基于瘀毒理論治療子宮腺肌病淺析?

程文秀，丁 楠，陳思儒，郁 悅，刁翰林，師 偉，徐 麗

1 山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2 山東中醫藥大學附屬醫院；3 山東大學附屬省立醫院

子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）是指子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層，形成彌漫或局限性的病變。主要表現為進行性加重的痛經、月經過多和不孕等，是婦科常見疑難病種。中醫藥辨證治療該病可以提高患者依從性，滿足育齡期患者的生育要求，但由于疾病特點，仍然存在病情反復、纏綿難愈情況。而“瘀毒理論”近年來作為中西醫領域研究的熱點，廣泛應用于內外婦兒各科疾病中，本文通過多方面分析“瘀毒理論”與AM 發生發展的聯系，提出應用化瘀解毒治則治療AM 的觀點，旨在為醫療工作者提供新的治療思路。

1 瘀毒理論的概念及源流

1.1 “瘀”“毒”的概念及致病特點“瘀”在《說文解字》中解釋道：“瘀，積血也。”“積血”即指“瘀血”，既是因血流滯緩而形成的一種病理產物，又可作為一種致病因素引起諸多疾病的發生［1］。瘀血的形成主要體現在兩個方面：一是脈絡受損導致出血而產生離經之血；二是氣滯、寒凝、熱灼、痰飲、體虛等因素影響血液正常流動而形成瘀血。瘀血漸成，阻滯氣機，則精氣血津液運行不暢，致使臟腑形體經絡功能失調，遂生諸病。其致病特點主要是阻滯氣機、影響血液運行、妨礙新血形成，致病廣泛［1］。

“毒”在傳統醫學中含義有三：一是指藥物本身，《素問·五常政大論篇》載：“大毒治病，十去其六……無毒治病，十去其九?！逼浯沃杆幬锲?，即毒副作用，明代張景岳《類經》云：“藥以治病，因毒為能……大凡可辟邪安正者，均可成為毒藥，故曰毒藥攻邪也?！痹僬咦鳛橹虏∫蛩鼗虿±懋a物，有內、外毒之分［2］，外毒多指如戾氣、雜氣、山嵐瘴氣等非時之氣［3］，內毒則是由人體代謝產物堆積日久而成。亦有陰、陽之分［2］，《金匱要略》曰：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋……陰毒之為病，面目青……”龐安時在《傷寒總病論》中說“體質”與“陰陽毒”密切相關，認為平素內有寒者多發為陰毒，體質偏陽者多轉變為陽毒，為后世毒之陰陽的辨證提供了參考?，F代醫家根據人類疾病譜的轉變，多倡導“內毒”致病說，總結出“內毒”的致病特點是潛伏期長但發病迅速且纏綿難愈［4］。

1.2 “瘀”與“毒”的關系“瘀”“毒”兩者互為因果。從“瘀”至“毒”是量變到質變的過程，《說文解字》曰：“毒，厚也?！薄昂瘛奔础岸逊e、積累”之意，瘀血作為人體內一種病理產物，蓄積體內，經久不去，可蘊生內毒。《圣濟總錄》中記載：“毒熱內壅，則變生為瘀血?！碧崾尽梆觥币嗫捎伞岸尽毖葑兌鴣恚诰龋?］認為因毒致瘀可以體現在以下幾個方面：毒煎津液，血黏致瘀；毒盛損絡，血溢成瘀；久毒傷陰，陰傷致瘀；毒礙氣機，血滯瘀成；毒傷臟腑，血行失司致瘀。因此，“瘀”“毒”兩者密切相關，“瘀毒互結”可作為病因影響各臟腑生理功能，使機體陰陽平衡失調而發病?！梆觥薄岸尽被橐蚬年P系為瘀毒理論的發生發展建立了理論基礎。

1.3 “瘀毒理論”的發展古代醫家對“瘀毒理論”的描述較少，大多將“瘀”“毒”單獨進行闡述。后世學者在整理文獻時發現“瘀毒”一詞最早出現在東晉·張湛的《養生要集》（原書已佚）中，提到“百病橫生……觸其禁忌成瘀毒，緩者積而成，急者交患暴至。”提示瘀毒是一種致病因素，具有緩積驟發特點［6］；明代陳實功《外科正宗》中提到：“放出內積瘀毒膿血不止碗許?！闭J識到瘀毒是一種有形的病理產物，對外科疾病的診治具有提示作用；清代吳謙認為“血瘀毒熾可發痘疹……治宜涼血解毒。”對瘀毒的病機認識有了新看法。

隨著人類疾病譜的改變，心腦血管疾病及惡性腫瘤已成為威脅現代人類生命健康的兩大主要疾病。為了攻克這兩大醫學領域難題，當代中醫藥研究人員通過基礎研究與臨床實踐，提出了“冠心病瘀毒理論”以及基于瘀毒致病理論辨證癌癥等觀點［7-8］。通過對“瘀毒理論”研究的不斷深入，可將該理論廣泛應用于內外婦兒等多個領域，為諸多疾病的診治擴寬思路。

2 “瘀毒理論”與子宮腺肌病

2.1 理論聯系AM 屬中醫學“經行腹痛”“月經過多”“癥瘕”“不孕癥”等范疇。瘀血內阻是其基本病機?！梆觥薄岸尽倍呋橐蚬Ｈ站每商N生內毒，毒邪內積亦可影響血液運行導致瘀血形成?！鹅`樞·水脹》篇中記載：“瘀而內著，惡氣乃起，息肉乃生?！薄掇o源》中亦提到“惡者為毒”，提示治療“息肉類”疾病——即增生亢進類疾病，可考慮瘀毒致病論，故治療AM 也可以嘗試從“瘀毒”論治。AM 的病機發展具有瘀血-瘀久化毒-瘀毒并存的變化特點，因此在化瘀消癥通脈的基礎上應加入解毒之法。筆者導師團隊研究發現，桂枝茯苓膠囊、散結鎮痛膠囊、宮血寧膠囊聯用治療AM，可改善臨床癥狀及理化指標，其中桂枝-三七-重樓為其核心藥對，共奏通脈化瘀解毒之功。

2.2 相關指標聯系中西醫結合研究將傳統醫學意義上的“瘀”與現代醫學中血流動力學、血栓形成、血小板的黏附聚集等理化指標相對應。其中血流動力學變化是AM 研究的方向之一，受雌、孕激素影響，血流阻力隨月經呈周期性變化。辛兆芹等［9］研究發現AM 患者子宮動脈血流S/D 值、血流搏動指數（pulsation index，PI）、阻力指數（resistance index，RI）在黃體萎縮期與同期正常婦女相比升高較顯著，其他時期略微升高。AM患者子宮動脈常成高阻力抗血流特點，且經活血化瘀法治療后臨床癥狀及子宮動脈血流動力學相關指標均得到改善［10］。

中醫學中“毒”這一致病因素與現代醫學中炎癥介質、組織損傷壞死等密切相關［11］。異位內膜與在位內膜均受卵巢甾體激素的刺激發生周期性出血，但血液未能及時排出，長期積聚體內可產生類炎性反應［12］。有證據顯示［13-14］腺肌病組織內浸潤著炎性免疫細胞和各種炎癥細胞因子，且Toll 樣受體（Toll-like receptors，TLRs）在異位內膜及在位內膜中的表達與白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素8（interleukin-8，IL-8）的表達呈正相關。子宮內膜損傷內陷學說認為有剖宮產、診斷性刮宮、放置宮內節育器等宮腔手術操作史的女性，AM的發病率更高［15］?？梢夾M是一種慢性炎癥性疾病，相關研究為該病的免疫炎性發病機制提供了理論基礎。

3 運用“瘀毒理論”治療子宮腺肌病

3.1 化瘀解毒治則的應用AM 的辨證分型復雜，臨床多見無證可辨的情況?！梆龆纠碚摗迸cAM發病的相關性為化瘀解毒法治療該病提供了理論基礎。但用藥時機及劑量還需仔細把握：毒未成者，以活血消癥為主，稍加解毒類藥物，以求未病先防，但不可過用苦寒之藥，以防寒傷中焦，陰寒內生，凝滯脈絡，瘀血更甚；若瘀久已化毒，以化瘀解毒為主，兼顧培補正氣，正氣充足有助機體祛邪。此外，毒邪有陰陽之分，病因亦有瘀陰毒、瘀陽毒之別：瘀陰毒致病者平素畏寒肢冷，經行腹痛劇烈，得溫痛減，多見紫黯血塊，治療宜溫陽解毒化癥，可用肉蓯蓉、巴戟天等溫陽之品改善偏寒體質，伍以解毒活血類藥物專治“瘀毒”；瘀陽毒致病者平素喜涼惡熱，急躁易怒，經行腹痛喜涼，經血色鮮紅有塊，經量較多或淋漓不斷，治療宜清熱化瘀解毒，但苦寒敗胃藥物不可妄用，要時刻顧護脾胃。

3.2 抗腫瘤藥物的應用葉敦敏教授［16］根據AM增生、浸潤、易復發以及纏綿難愈等特點，提出該病具有“癌毒”的特性，并自擬解毒消癥止痛方（藥物有貓爪草、半枝蓮、莪術等），提示要重視抗腫瘤類藥物對AM 的治療作用。王領弟等［17］研究發現白花蛇舌草、山慈菇等清熱解毒類中藥為治療AM的新方組合，并提出根據AM“良性疾病惡性侵襲”的特點，在活血化瘀底方上酌加清熱解毒藥或抗腫瘤藥物可增強臨床療效。半枝蓮-白花蛇舌草藥對具有抗腫瘤、抗感染作用，其中白花蛇舌草可通過抑制TNF-α、IL-6 等炎癥因子的表達以及K基因結合核因子（nuclear factor-κB，NF-κB）和MAPK 信號通路產生抗炎活性，其中NF-κB 可介導血管新生，是子宮內膜侵襲肌層并生長的必要條件之一［18-21］。AM 常用中成藥宮血寧膠囊、桂枝茯苓膠囊中君藥重樓、桂枝具有抗腫瘤抗感染作用［22-23］?？梢姡谠\療AM 時適當加入相關的抗腫瘤藥物如半枝蓮、白花蛇舌草、貓爪草、重樓等可提高臨床有效率。

3.3 重視疏肝養肝AM 好發于育齡期婦女，由于經帶胎產的生理特點以及生活工作的壓力，常出現肝郁氣滯，肝喜條達而惡抑郁，一旦怫郁，氣機不暢，則血液運行受阻而成瘀，瘀久可蘊生內毒，瘀毒內積阻滯氣機，進一步影響肝主疏泄、主藏血的功能，形成癥瘕積塊，月經紊亂失調等。吳少玲［24］收集近二十年相關文獻，總結出治療AM 的高頻藥物以肝經居多，說明AM 與肝關系密切。肝主疏泄、主藏血的生理功能決定了“肝體陰而用陽”的特性，臨證用藥時疏肝不忘養血，應在辨證基礎上酌情加入疏肝養肝之品如白芍，香附等。

3.4 祛邪不忘扶正AM 具有病程日久，纏綿難愈的特點，且瘀毒長積體內亦會耗傷精氣血津液，易致脾腎不足，運化無力，精血不充，血流滯緩而瘀毒更重，從而加重AM 發展。《景岳全書·積聚》提到：“凡脾腎不足，乃虛弱失調之人，多有積聚之病。”可見，瘀毒積聚日久可損傷正氣，而正氣虧虛亦是瘀毒發生發展的重要基礎，瘀毒內盛與正氣虧虛兩者互為因果。因此臨證時需祛邪與扶正兼顧，并根據邪偏盛、正偏衰與否有所側重，勿犯虛虛實實之戒。

4 總結

AM 是一種婦科常見疑難病種，具有纏綿難愈、易復發等特點?！梆龆纠碚摗笔墙鼛啄曛形麽t研究的熱點之一，而“瘀毒理論”的運用可為AM 提供新的治療思路，治療AM 應以化瘀解毒為基本治則，靈活使用抗腫瘤類藥物，并且重視疏肝養肝，在祛邪的同時扶助正氣。