PDCA循環在降低直腸癌調強放療擺位誤差中的應用研究進展*

林 鋒 綜述，曾自力 審校

(柳州市柳鐵中心醫院腫瘤科，廣西 柳州 545007)

直腸癌嚴重危害著人類的健康和生命，2015年，我國直腸癌發病率及病死率在全部惡性腫瘤中均排在第5位[1]。調強放療不僅可最大限度地將照射劑量集中在腫瘤靶區內，降低直腸癌局部復發風險，同時，還可讓腫瘤周圍的危及器官、正常組織少受照射，減少放射性損傷，使直腸癌患者得到較好的治療，提高腫瘤治療的增益比[2-4]。但患者調強放療擺位誤差存在不確定性并不可避免，靶區劑量不能完全得到保證，正常組織受照射劑量也可能增加，而越是精確的治療對照射體位和照射野的準確性要求越高，對患者擺位的準確性和重復性要求更嚴[5]。因此，如何降低調強放療時的擺位誤差，確保既不遺漏腫瘤靶區，又不過多地照射危及器官、正常組織是調強放療研究的熱點。由美國質量管理專家戴明采納、宣傳、獲得普及，沃特·阿曼德·休哈特首先提出的PDCA[plan(計劃)、do(實施)、check(檢查)、action(處理)]循環[6]通過層次多樣的管理、嚴謹的運轉程序在質量管理方面得到了快速推廣及廣泛應用，普遍適用于各類質量管理[7]。同樣其也適用于降低直腸癌調強放療擺位誤差的管理中。現將PDCA循環在降低直腸癌調強放射腫瘤擺位誤差管理中的應用研究進展綜述如下。

1 PDCA循環概述

PDCA 循環又稱為戴明環，在各類質量管理方面得到了較好的推廣及廣泛應用，是享譽國際的“先進管理之道”[8]。 PDCA循環得到國外很多圖書館的廣泛應用，被稱為一種科學的程序，其嚴謹且全面地約束著質量管理的活動，根據制定的質量計劃、通過組織相應的活動實現質量計劃的目標，讓質量管理效果得以提升[9]。

PDCA 循環過程是無限的循環，當完成一個循環后立即又進入到下一個循環中，使質量管理效果得以不斷提升。PDCA循環包括1個過程(全過程管理)、4個階段。(1)計劃(plan)階段，將顧客的要求作為基礎，確定組織質量管理計劃的原則，然后通過質量計劃的目標、過程的建立促進結果的實現；(2)實施(do)階段，依據制定的質量管理計劃有步驟、有計劃地實施；(3)檢查(check)階段，將方針、目標、產品的要求作為依據監督、測量、實施過程及產品，同時，將實施結果上報；(4)處理(action)階段，根據實施結果采取相應的措施，持續改進，使管理質量得以不斷地提升[10]。該循環包括8個步驟：(1)識別出需要改進的區域；(2)確定需要進行改進的質量計劃的目標；(3)通過多種途徑尋找出可能解決的辦法以促進、改進質量計劃目標的實現；(4)通過評價提出解決的辦法，進行最優化選擇；(5)選定最優的辦法后即開始實施；(6)對實施結果進行測量、分析、研究、驗證、評價，同時，觀察改進的目標實現的程度；(7)正式采納、更改；(8)若有必要需對結果進行評審，同時，確定進一步改進的機會[11]。

PDCA循環可應用到任何一個管理領域中，如在工程施工領域應用 PDCA 循環后不僅可有效規避工程施工中存在的風險，還可讓施工管理效果得以提升，同時，使工程企業的施工效益得以增加。另外，PDCA循環也會使工作人員處理危機的相應能力得以顯著提升。近年來，隨著 PDCA 循環的發展，以及在各個應用領域的拓寬應用提示將PDCA 循環用于直腸癌調強放療擺位誤差的管理中以降低擺位誤差。

2 PDCA循環在降低直腸癌調強放療擺位誤差管理中的應用研究

目前，腫瘤治療的主要手段是手術合并放療或化療[12]。國內外多項研究結果顯示了在腫瘤治療方面調強放療技術的優勢，現如今，已作為常規放療技術在臨床治療中廣泛應用[13-14]。直腸癌是嚴重威脅人類健康、嚴重危害著人類生命的惡性腫瘤，調強放療技術不僅可讓患者得到較好的治療、使腫瘤治療增益比得以極大地提高，同時，還可讓腫瘤周圍的正常組織減少照射、減少放射性損傷。然而，放療技術越精準對患者擺位的要求越高、越嚴格，放療專家通過各種技術、方法降低放療擺位誤差，但擺位誤差存在著不確定性，甚至還有可能存在擺位錯誤，因而腫瘤周圍的危及器官、正常組織受照射劑量也可能增加，腫瘤靶區受照射的劑量不能完全得到保證。中國醫學科學院腫瘤醫院放療教授劉躍平等[15]針對行三維適形放療的直腸癌患者分析、研究了其擺位誤差，結果顯示，腹背方向的擺位誤差最大[(0.98±0.68)cm]，有9次擺位誤差為1 cm，占測算次數的45%，其中有2次擺位誤差為2 cm；擺位誤差在頭腳方向為(0.50±0.45)～(0.70±0.45)cm；擺位誤差在左右方向最小[(0.37±0.28)cm]，僅有一次擺位誤差為1 cm。

PLOQUIN等[16]研究表明，行調強放療患者腹背方向、頭腳方向、左右方向的擺位誤差分別為2、4、6 mm時腫瘤靶區的受照射劑量分別減少4%、7.5%、10%，而且不論是腫瘤靶區，還是危及器官、正常組織，患者擺位誤差對調強放療的影響比三維適形放療、常規放療更大。與傳統放療技術比較，擺位誤差對調強放療等精準放療的影響相對更大[17]。調強放療對患者體位、膀胱充盈、照射野精準性要求更嚴、更高。所以，放療時應嚴控擺位的精度，對危及器官、正常組織的保護，對腫瘤放療的質量控制、質量保證均具有非常重要意義[18]。

直腸癌調強放療過程包括5個主要方面：(1)患者體位的固定；(2)CT模擬的定位；(3)治療計劃的設計；(4)質量保證和控制；(5)放療的實施。在放療過程中許多因素形成了隨機誤差、系統誤差等，造成腫瘤靶區受照射劑量的不確定性，使腫瘤治療劑量可能不足，腫瘤周圍危及器官、正常組織受照射劑量也可能過高，進而影響腫瘤治療的增益比，影響療效。系統誤差產生的因素主要包括患者治療的體位和CT模擬定位時體位之間的偏差、計劃設計和靶區勾畫之間的偏差、影像學信息、治療設備因素(如加速器輸出劑量波動等)。隨機誤差產生的因素主要包括患者的體位移動、腫瘤的運動、器官的移動、機器因素等。放療過程中質量管理和質量控制特別重要，其目的是為預期質量管理目標的達到，從而使治療能夠安全地實施[19]。放療過程中使用規范的、科學的質量控制、質量保證方案可確保放療計劃的設計及治療方案實施的安全性和可靠性[20]。

2.1計劃階段 包括現狀調查、分析、確定要因、制定計劃等。針對直腸癌調強放療擺位誤差不可避免的特性經研究決定成立直腸癌調強放療擺位持續改進小組，放療科室主任任組長，組員8名，腫瘤資深物理師、放療技師、放療醫師、護士各2名。采用魚骨圖(魚骨圖為日本管理大師石川馨發明的，又稱為石川圖，是一種發現問題“根本原因”的方法，也稱為因果圖)法[21]。該法從人、機、料、法、環、測等方面進行分析、研究，發現并找出直腸癌調強放療產生擺位誤差的主要原因和環節。人，包括醫師的資質能力、靶區勾畫準確與否、對患者病情及病情進展了解是否到位、對患者心理及身體了解夠不夠等，護士的資質能力、心理輔導護理是否到位等，技師的資質能力、心理輔導護理是否到位、擺位測量是否仔細等，物理師的資質能力、治療計劃設計與質量控制是否到位、臨床靶區外擴是否實測、劑量是否驗證等，護工、患者的家屬的關心陪護是否到位等，患者自己的情況等。機，包括醫用電子直線加速器、電子射野影像系統、治療計劃系統、CT模擬定位機、劑量儀、三維水箱等，以及質控設備的異常情況處理、質量控制是否到位等。料，包括患者體位固定器是否正常合理使用、是否在有效期內、是否有漏氣現象、終末是否處理等；患者體表標記與患者肥胖、皮膚松弛有關，與患者呼吸運動、體重下降有關，與患者體表標記模糊有關。法，包括各種規章制度是否具有科學性、先進性，完善與否，監管力度是否達到等；規范是否具有操作性、完善與否，監管力度是否達到，是否忽視了設備的規范檢查等；流程是否具有科學性、先進性、可操作性，是否忽視了設備的規范檢查等；醫師、護士、技師、物理師培訓時間是否足夠，是否流于形式、有無考核等；醫師、護士、技師、物理師宣教時間、次數是否足夠，內容是否太專業難懂。還包括患者就醫的各個相應的環境是否安全、可保護隱私、是否布局優美、整潔讓人舒心等，醫護與患者的各個環節、技師、物理師與患者的環節、定位與治療的各個環節是否暢通，是否忽視了環節之間的關系等。測，包括各種測量的制度是否健全、有無監督、考核與記錄，流程是否合理、是否忽視了設備相應流程的檢查等；設備操作是否規范、是否忽視了設備相應規范的檢查等。

持續改進小組成員針對調強放療流程進行梳理，經協商、討論，完善并制定《直腸癌調強放療擺位誤差持續改進小組》《直腸癌調強放療管理制度》《直腸癌調強放療工作流程》《直腸癌患者調強放療前心理輔導步驟》《直腸癌患者調強放療體位固定的注意事項》《直腸癌患者調強放療的定位流程》《直腸癌調強放療患者療程中的心理輔導》《直腸癌患者調強放療時的一些注意事項》《直腸癌調強放療的操作步驟和規范》《直腸癌調強放療擺位誤差的測量和記錄規范》《直腸癌患者每次調強放療后的心理輔導規范及流程》等相關制度、規范、流程及注意事項。持續改進小組顯著降低直腸癌調強放療擺位誤差的改進目標要明確，同時，根據直腸癌調強放療患者的病情、心理、年齡、性別、胖瘦、高矮、文化、社會需求、家屬陪伴、個體差異等持續改進小組擬定個體化放療工作程序，形成個性化調強放療方案。

2.2執行階段 實施上一階段所規定的內容。按預定的計劃、標準根據已知的內外部信息，設計具體行動方法、方案，進行布局。再根據設計方案和布局進行具體操作，努力實現預期目標。持續改進小組編印上述《直腸癌調強放療擺位誤差持續改進小組》《直腸癌調強放療管理制度》《直腸癌調強放療工作流程》《直腸癌患者調強放療前心理輔導步驟》《直腸癌患者調強放療體位固定的注意事項》等相關制度、規范、步驟及注意事項。持續改進小組組長組織小組成員學習；同時，培訓所有參與治療的人員，讓其熟悉調強放療前、中、后期患者的心理輔導及注意事項，患者的體位固定、CT模擬的定位、擺位治療等工作流程、操作步驟與規范。放療醫師、護士、技師在調強放療前向直腸癌患者介紹調強放療工作流程及注意事項，同時，對患者進行宣教及心理輔導。根據直腸癌患者的個性化差異由放療技師、物理師、醫師進行個體化體位固定、CT模擬定位等。根據直腸癌調強放療操作步驟、規范及注意事項物理師、技師對患者進行擺位、治療，并按步驟及規范測量，同時，如實記錄擺位誤差。

2.3檢查階段 在計劃執行過程中或執行后檢查執行情況，看是否符合計劃的預期結果效果。將采取的對策進行確認后對采集到的證據進行總結分析，將完成情況同目標值進行比較，看是否達到了預定的目標。如沒有出現預期的結果時應確認是否嚴格按計劃實施對策，如果是，就意味著對策失敗，就需重新進行最佳方案的確定。直腸癌患者每周放療結束，持續改進小組組長組織1名物理師、1名技師、1名醫師、1名護士組成臨時檢查組與物理師、技師聯系，共同了解、檢查直腸癌患者體位固定情況、CT模擬定位信息、治療計劃設計方案、擺位、治療、擺位誤差測量的步驟及規范、原始記錄等執行情況和各種記錄、檢查表等。與直腸癌患者溝通，及時了解其精神、身體、心理狀況，以及對調強放療的看法、放療次數、有無要求等。與放療醫師、護士溝通，及時了解調強放療患者病情及進展、對患者的心理輔導等情況。同時，持續改進小組組長組成臨時檢查組及時將檢查情況記錄填寫到《直腸癌調強放療全程登記表》中。方案是否有效、目標是否完成需要進行效果檢查后才能得出結論。

2.4改進階段 根據檢查結果采取相應的措施鞏固成績，將成功的經驗盡可能納入標準，進行標準化，遺留問題則轉入下一個PDCA循環去解決。直腸癌患者調強放療的療程結束時持續改進小組組長組織小組成員及時召開持續改進小組會議，對檢查情況進行統計、分析、研究，發現、找出存在的問題，與成員溝通、分析、研究、討論、總結歸納出問題存在的根本原因；同時，形成整改意見，并提出整改措施，完善并優化直腸癌患者調強放療體位的固定、CT模擬的定位、治療計劃的設計、患者的擺位、治療、擺位誤差的測量及記錄、患者心理輔導等方案。將持續改進措施運用到下一批直腸癌患者的調強放療中，把遺留的、疑難的、未解決的及新發現的問題轉入到下一個PDCA循環來解決。如此大環套小環、小環保大環、推動大循環，不斷前進、不斷提高，周而復始，螺旋上升。本階段是解決存在問題、總結經驗和吸取教訓的階段。其重點在于修訂標準(技術標準和管理制度)，沒有標準化和制度化就不可能使PDCA循環轉動向前。

3 PDCA循環在降低直腸癌調強放療擺位誤差管理中的成效

放療雖然能有效殺滅癌細胞，但也會對接受放療患者的危及器官、正常組織細胞造成放射性損傷，同時，也會增加患者全身乏力、惡心、嘔吐、放療照射區域皮膚損傷等并發癥發生率，由于不良反應較大，部分患者忍耐性較差，導致中途放棄治療，嚴重影響了放療的療效[22]。放療引起患者身體不適會導致其出現焦慮、抑郁、緊張，甚至憤怒等負面情緒，極大地影響其治療的信心與療效[23]。放療主要包括患者體位的固定、CT模擬的定位、影像的采集、腫瘤靶區的勾畫、治療計劃的設計、患者體位的復位驗證及治療的執行等諸多環節，在實施過程中需放療醫師、護士、物理師、技術員的參與；另外，放療還需諸多不同的輔助治療設備、不同的治療方法、不同的治療技術供配合及參與，其特點是參與的工作人員眾多、過程繁瑣、復雜等[24]。

患者的擺位誤差指的是在整個放療過程中相對于治療的照射束而言，患者計劃的受照射部位與實際照射中的位置所存在的差異[25]。電子射野影像系統在臨床放療中是放療獲取圖像的最常用的有效方法，其優點是操作快速、簡便、經濟等，電子射野影像系統能實時測量、糾正擺位錯誤與擺位誤差，可有效降低隨機誤差、系統誤差等，進而提高放療擺位的精度[26]。在臨床放療中只要校正方法合理，就能有效降低擺位誤差，運用自動匹配的方法，電子射野影像系統能有效將擺位誤差降低約2 mm[27-28]。有研究表明，通過在線校正后參與研究患者的擺位誤差的情況得到了改善[29]。放療專家利用各種設備、采用不同方法、技術降低放療擺位誤差，但擺位誤差存在著不確定性且不可避免，因而，可采用PDCA循環。PDCA循環在直腸癌調強放療擺位誤差管理中在放療期間醫務人員給予患者全面的、科學的護理，將有助于改善患者焦慮、抑郁、緊張等不良情緒，降低擺位誤差，提高腫瘤治療的增益比，進而提高直腸癌患者生活質量，降低患者病死率[30-31]。每次PDCA循環解決一個新問題，與時俱新，與時俱進，促進持續改進。

4 PDCA循環在降低直腸癌調強放療擺位誤差管理中應用的思考與展望

在直腸癌調強放療擺位誤差管理中PDCA循環提高了管理的科學性和有效性[32-33]。有效規避了直腸癌調強放療中存在的風險，同時，還有效降低了直腸癌調強放療的擺位誤差，射線的照射劑量被最大限度地集中在腫瘤靶區內，使腫瘤周圍的危及器官、正常組織少受照射，減少了正常組織放射性損傷，降低了直腸癌局部復發的風險，有效提高了腫瘤的局控率，直腸癌患者得到了較好的治療，從而降低了直腸癌患者病亡率，具有非常深遠的意義。同時，在直腸癌調強放療擺位誤差管理中PDCA循環還激發了技師、物理師學習的積極性與主動性，提高了醫師、護士的專業知識水平及自身的職業素質修養，進而規范了放療的管理，提高了放療質量。但PDCA循環在直腸癌調強放療擺位誤差的管理應用中由于PDCA循環強調的只是標準化，其并未含有人類創造性的內容，僅僅只是如何完善現有的工作，如此就會導致產生慣性思維。習慣了運用PDCA循環管理者較容易步入按部就班、按流程工作的程序中，因為沒有什么壓力、動力讓其實現創造性。在運用PDCA循環管理的過程中還容易陷入固定模式，在總結執行計劃的結果、分清哪些對了、哪些錯了、明確效果、找出問題時的檢查階段大多數為自上而下進行作業，很容易更重視檢查的結果，進而忽略了在過程中的學習。所以，如何提高應用PDCA循環在直腸癌調強放療擺位誤差管理中的創新性、創造性，充分調動、發揮全體醫務人員的積極性及主動性仍需更進一步深入研究。