出院計劃在早產兒延續性護理中的研究現狀*

茍 芬 綜述，黃俊松，楊淑娟，鄭玉婷，張筱嵐△ 審校

(1.大理大學護理學院，云南 大理 671000；2.大理大學第一附屬醫院新生兒科， 云南 大理 671000；3.昆明市兒童醫院護理部，云南 昆明 650000)

早產兒是指出生胎齡小于37周的新生兒[1]。全球每年大約有1 500多萬名嬰兒早產，早產發生率超過10%。由于早產兒各系統、器官發育均不成熟，免疫力低下，出生后易發生呼吸暫停、感染、喂養不耐受等多種并發癥，所以，目前早產仍是導致5歲以下兒童死亡的主要原因之一[2-4]。有研究表明，為早產兒提供延續性護理服務可有效降低出院早產兒患病率及再入院率，提高早產兒的家長的育兒能力，改善早產兒神經發育行為，促進其生長、發育[5-6]。出院計劃是延續性護理服務的基礎保障，也是促使患者從醫院順利過渡至家庭或社區的重要途徑[7]。現將出院計劃在早產兒延續性護理中的應用現狀及存在問題綜述如下，以期促進出院計劃在我國早產兒延續性護理服務中的應用與研究。

1 概 述

1.1定義 延續性護理的理念起源于1947年的美國，國外最早將其用于早產兒出院后的連續性照護，國內首先在糖尿病和冠心病患者中開展研究[8]。延續性護理通過將醫院內外護理干預相連續，保證了患者醫療照護的不間斷，使得其近幾十年來在國內外得到了廣泛發展。出院計劃又稱為出院準備服務、出院規劃等，是延續性護理服務中一種具有集中性、協調性和多專業整合性過程[9]。主要通過醫院和社區護理專業人員、患者及照顧者的共同合作，將醫院的醫療護理服務延伸至患者家中，確保患者在出院后也能接受到連續性醫療健康照護[10]。出院計劃本質是將住院護理服務向社區和家庭延伸，幫助住院患者解決出院后的健康照護問題。所以，出院計劃不同于常規的出院指導，需醫護人員在患者入院就開始為患者及家屬持續提供疾病相關的健康照護知識及出院后可利用的社區醫療服務資源，幫助患者安全、順利地從醫院照護環境過渡至家庭照護環境。

1.2實施流程 出院計劃是一種跨學科連續性護理方法，具有系統、完整的實施流程。目前，國內外關于出院計劃的實施流程沒有統一的標準，但基本均包含了識別評估、制定計劃、實施計劃、效果評價4個階段[11-12]。

1.2.1識別評估 患者入院后通過運用延續性護理需求調查表、出院準備度量表等相關篩查工具對患者及照顧者及時進行早期需求識別與評估，包括住院期間及出院后的護理照顧需求，為其制定行之有效的出院計劃實施方案奠定基礎。

1.2.2制定計劃 成立由主管醫師、護士長、責任護士、藥劑師、營養師、心理咨詢師等組成的出院計劃多學科專業團隊，根據患者及照顧者健康需求評估結果制定個體化出院計劃實施方案。

1.2.3實施計劃 通過動機性訪談、思維導圖式的健康教育、床旁教學、微信在線指導等多元化的健康教育手段對患者及照顧者進行疾病相關護理知識、技能的指導與培訓，幫助患者及照顧者提高自我管理水平和照護能力。同時，針對患者出院后可利用的社區醫療資源評估情況，開展后續健康照護計劃的醫療機構轉介與指導服務。

1.2.4效果評價 患者住院期間及出院后隨訪過程中采用住院時間、住院費用、再入院率、生命質量、自我效能感、護理滿意度等相關的客觀和主觀指標對其制定的出院計劃實施方案進行效果評價，以促進延續性護理服務的不斷發展與完善。

2 早產兒出院計劃的應用現狀及存在問題

2.1應用現狀 由于早產兒提前脫離了母體，存在各系統、器官發育不成熟及免疫力低下等問題，出生后大多數需要住進新生兒重癥監護室(NICU)進行持續治療與監護。國內NICU采取封閉式管理，早產兒住院期間其父母很難直接接觸到患兒，缺乏患兒疾病的發展、治療、護理、預后等相關信息，導致早產兒的父母極易產生疾病不確定感[13-14]。有研究表明，早產兒的父母的疾病不確定感與延續性護理需求呈正相關，與積極感受及育兒自我效能呈負相關，提示為早產兒提供延續性護理可降低早產兒的父母的疾病不確定感、提高其積極感受和育兒效能，從而促進早產兒及父母的身心健康[13，15-16]。有學者發現，早產兒的父母對延續性護理服務的需求較高且需求方式多樣化、內容涉及范圍廣[17]。因此，醫療機構有必要針對早產兒的父母的不同需求提供個體化、多樣化的延續性護理服務，幫助早產兒的父母提高照顧能力，促進早產兒的生長、發育。

出院計劃作為一種既能有效控制醫療費用支出又能保證醫療護理服務質量的延續性護理照護模式，在國外已得到了廣泛應用與發展[18-19]。國內關于出院計劃的研究起步較晚且多參照美國模式進行，最早由臺灣地區于20世紀90年代開始進行試點推行，內地則是在學者趙岳[20]于2007年將出院計劃的概念引入后，相關的研究才開始逐漸增多。近年來，國內學者也開始逐漸將出院計劃模式用于早產兒延續性護理服務中并取得了一定的成果。有學者通過成立出院計劃指導小組對研究組早產兒實施出院計劃，有效改善了早產兒的父母抑郁、焦慮癥狀，并促進了早產兒出院后的體格發育[21-22]。黃美霞等[23]通過對NICU極低出生體重早產兒實施以家庭為中心的出院計劃，早產兒的家長的家庭照護能力得到提升，早產兒出院后1個月內再入院率降低；同時，提高了其家屬對護理工作的滿意度。根據相關研究文獻總結得出，出院計劃有利于早產兒獲得持續性醫療護理，滿足早產兒出院后潛在的健康照護需求，值得在臨床護理工作中進一步的推廣與應用。但王冰花等[24]通過湖北省19所三級醫院出院計劃開展現況調查發現，出院計劃病房開展率僅為24.22%，且張笑倩等[25]發現，目前，出院計劃研究熱點主要集中于老年、腦卒中患者的研究方面，其他方向的出院計劃研究尚有待于深入探討。因此，國內早產兒出院計劃研究尚有待于進一步深入。

2.2存在問題

2.2.1缺乏全面、有效的評估工具 國外和我國臺灣地區的出院計劃開展較為成熟，在準備、應用和評價階段開發出了一系列科學、實用的評估工具[26]，使出院計劃的實施更加科學、有效。但目前國內學者大多數采用的是自行研制的早產兒出院計劃評估工具，未能對患兒及照顧者進行全面的需求評估和效果評價，并且評價指標不統一，導致出院計劃研究結果存在一定差異性。因此，我國內地醫療機構應借鑒出院計劃開展較為成熟的國家和地區，針對特定人群、特定疾病開發本土化、個體化早產兒出院計劃評估工具，以推動出院計劃的有效實施。

2.2.2未形成明確統一的實施方案 國外早產兒出院計劃的實施具有明確的實施內容和統一規范的實施流程，包括在醫院內外為患兒的家長提供情感支持、個體化健康教育、出院準備的支持性照護及家庭訪視[27]。而國內出院計劃的實施大多數基于醫院工作實際和臨床護理經驗進行，未能形成統一、具體的實施方案。為促進國內早產兒出院計劃模式的廣泛開展應基于循證護理的理念制定早產兒出院計劃實踐指南，并將出院計劃作為醫院護理常規項目，從而確保各級醫療機構能有效開展高質量的早產兒延續性護理服務。

2.2.3護士對出院計劃認知不足 目前，國內外出院計劃的實施主要通過以護士為主導的多學科團隊進行，護士在出院計劃的實施過程中充當著關鍵決策者的角色。有學者發現，臨床護士對出院計劃護理模式的概念與內容、實施流程、自身職責等存在相應的認知不足，一定程度上阻礙了出院計劃的廣泛開展[28-29]。各級醫療機構有必要通過繼續教育、培訓、會議交流等途徑對新生兒科護士進行出院計劃相關知識教育，使其明確自身在開展出院計劃時的工作職責，認真組織和協調好出院計劃的多學科團隊成員，使出院計劃得以有效實施。

2.2.4醫院與社區服務溝通不暢 國外學者發現，醫院和社區護理提供者之間的溝通中斷是導致出院計劃無效實施的主要原因之一[30]。我國臺灣地區通過建立無縫接軌出院準備服務跨團隊信息整合系統將患者醫療信息鏈接至長期照護系統或居家醫療資源中[31]，使各級醫療機構專業團隊得到有效溝通，促進了患者健康照護的連續性。我國內地的出院計劃多在三級醫院開展，但目前三級醫院與社區衛生服務機構的信息聯動較差，導致患者的出院計劃多集中于住院期間，以致于其出院后的醫療照護中斷。因此，結合我國實際應認真落實分級診療和雙向轉診制度，并盡快建立一套聯結醫院和社區的患者信息轉介服務系統，使患者在出院后能及時獲得社區醫療資源服務，從而保證患者醫院內外醫療資源的無縫銜接。

3 啟示與展望

國內出院計劃在早產兒延續性護理中的開展應多借鑒國外經驗；同時，結合國內實際醫療環境逐步將早產兒醫院內的出院計劃與社區延續性護理服務相結合，促進醫院與社區醫療機構的有效銜接。醫院應為住院早產兒制定清晰、準確的出院總結并及時轉介給患兒所在社區醫療衛生服務機構，利用社區護士開展新生兒家庭訪視的時機對出院早產兒進行后續的健康照護；也可由醫院護士聯合社區護士共同對早產兒進行上門家庭護理服務，加強醫院新生兒科護士與社區護士的合作交流，更好地滿足出院早產兒潛在的健康照護需求。

早產兒照顧者一旦掌握了在家安全照顧嬰兒的知識和技能，就可將早產兒出院后的風險和并發癥降到最低[32]。針對早產兒出院計劃的研究應以早產兒照顧者的延續性護理需求為導向，結合相關的健康教育理論，充分利用社區醫療資源制定個體化、標準化的出院計劃實施方案，幫助早產兒照顧者熟練掌握早產兒護理相關知識和技能，不斷提高護理早產兒的能力與信心，從而促進早產兒及照顧者的身心健康。

總之，出院計劃作為一種能有效聯結醫院和社區衛生服務的延續性護理模式必將在臨床護理和社區衛生服務中不斷得到重視與發展。