對臨床醫學生開展醫保政策教育的思考

王博雅，程現昆

（大連醫科大學，遼寧 大連 116044）

隨著社會醫療保險制度改革的不斷深化，我國已經建立了世界上規模最大的基本醫療保障網，進入了覆蓋職工、城鄉居民的社會基本醫療保險制度（以下簡稱全民醫保）時代。全民醫保作為社會保險制度的重要組成部分，在助推健康中國建設方面發揮了重要作用。臨床醫學生作為我國醫療衛生事業發展的后備軍和中堅力量[1]，在健康中國建設中肩負著重要使命，對其進行醫保政策教育具有極其重要的理論與現實意義。

1 全民醫保制度對臨床醫學生和臨床醫師的影響

1.1 臨床醫學生既是全民醫保制度改革紅利的受益者，又是未來醫保政策的執行者

隨著我國全民醫保制度的不斷完善，大學生已經納入城鄉居民基本醫療保險的參保范圍，享有基本的醫療保障待遇，享受著醫保改革帶來的紅利。同時作為未來的臨床醫師，他們又是未來全民醫保政策的執行者和宣傳者，其將來的醫療服務行為既要在醫保制度的政策框架內實施，又要受到醫保管理部門的監管。醫保基金是人民群眾的“救命錢”，關乎人民群眾的切身利益。因此，維護醫保基金安全，守護好老百姓的“救命錢”，不僅是醫保管理部門的職責，也應是作為準醫生的臨床醫學生的必修課。

1.2 臨床醫師成為醫保基金的“第一守門人”

全民醫保制度改革的目標最終要通過臨床醫師的醫療服務行為來實現。臨床醫師直接為參保人提供診療服務，掌握著患者的診療權利，是醫保基金最直接最前端的“支配人”，只有“有效控制其手中的那支‘筆’，才能杜絕騙保、醫保基金浪費等行為”[2]。在全民醫保制度下，臨床醫師成為醫保管理部門、醫療機構、患者之間的紐帶，醫保政策的執行貫穿于臨床診療工作的各個環節。作為醫療服務的提供者，臨床醫師基于專業知識和技能，主導著臨床診療工作，其診療服務行為決定了醫保基金能否合理支出，真正成為醫保基金安全的“第一守門人”。毫無疑問，作為未來的臨床醫師，臨床醫學生不但是未來人民健康的守護者，也必將成為未來醫保基金的“第一守門人”。

1.3 向臨床醫師和醫保服務醫師雙重身份的轉變

全民醫保制度下，為管好用好醫保基金，充分發揮醫保基金的使用效能，有效規范定點醫療機構醫師的醫療服務行為，醫保行政管理部門通常將醫保監管從定點醫療機構延伸到醫師個人，也相繼出臺了醫保服務醫師管理制度，建立了一系列醫保服務醫師的培訓、準入、退出以及誠信評價機制。醫保服務醫師資格與醫保基金的使用資格直接掛鉤，非醫保服務醫師或被取消醫保服務醫師資格的醫師，沒有資格為參保人提供使用醫保基金的醫療服務。醫保服務醫師資格是臨床醫師獲得醫保處方權力的前提，執行醫保政策是醫保服務醫師的義務。隨著醫保服務醫師誠信評價系統的不斷完善，醫保服務醫師的不良醫保服務將被記錄在誠信系統中，伴隨著整個職業生涯。因此，“臨床醫師實現了從單純的臨床醫師向醫保服務醫師、臨床醫師雙重身份的轉變”[3]，其醫療服務行為受到全民醫保制度的約束和激勵。

1.4 臨床醫師的醫療服務行為得到規范和自我管理

1.4.1 引導臨床醫師主動遵循醫保政策的各項規范，提供優質、安全、高效、適宜的診療服務 全民醫保制度下，作為醫保服務醫師，臨床醫師同時受到衛生主管部門和醫保管理部門的雙重管理[3]。要在醫療服務中認真執行醫保政策，按照基本醫療保險3個目錄（藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄），遵循因病施治原則，依據疾病診療規范、用藥指南及臨床路徑，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，保證醫保基金的合理使用。2021年5月1日，我國醫療保障領域第一部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》頒布實施[4]，為促進醫保基金安全有效使用提供了堅實的法制基礎，對定點醫療機構及醫師的醫保服務行為進行了明確而有力的約束，臨床醫師用好醫保基金、守護好百姓“救命錢”的責任重大。

1.4.2 診療方案的確定由臨床醫師為主導轉變為醫患雙方共同參與 全民醫保制度下，起付線、分擔比例、封頂線是醫療費用分擔制約機制的3種基本方式，醫保制度通過這3種方式來對醫療保險需方進行控費[5]。參保人的費用控制意識、診療知情權意識明顯增強，希望用合理的費用取得最佳治療效果。臨床醫師要充分尊重參保患者的知情權、同意權、選擇權，改變既往以醫師（或醫師團隊）為主導確定診療方案的情況，不僅需要在診療技術、治療方案、治療效果等方面與參保患者進行有效溝通，而且還需要明確告知醫保相關待遇、個人醫療費用負擔情況等。診療方案的最終確定由醫患雙方共同協商，必要時醫院的醫保管理人員參與其中，切實保證參保患者的醫療保障權益，確保診療方案的最優化。

1.5 臨床醫師在醫院醫保服務中的核心地位越發突出

隨著全民醫保制度的不斷完善，醫療保障待遇不斷提高，藥品、耗材集中帶量采購工作持續推進，人民群眾享受著醫保改革帶來的紅利。同時，隨著醫保支付方式改革的深入，《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》[6]加快推進了DRG/DIP支付方式改革全覆蓋，其中DRG為按疾病診斷相關分組付費，DIP為按病種分值付費。醫保支付方式的改革，倒逼醫院主動順應醫保制度改革，強化臨床醫師在醫院醫保管理中的作用和地位，不斷完善醫院內部醫保管理制度和信息化建設。醫保服務管理智能化手段越來越多，對臨床醫師在醫保政策執行過程中的質量和效率提出了更高要求，醫院對臨床醫師醫保管理由粗放型管理進入精細化管理時代。

1.6 臨床醫師憑借專業知識為全民醫保改革建言獻策，提供決策咨詢和專業支撐

當今世界，醫學科學技術突飛猛進、日新月異，新技術、新藥品層出不窮，醫保政策也需要隨著醫學科學技術的進步不斷調整，以滿足人民群眾的醫療需求，讓療效確切、適宜的新技術以及真正救命救急的新藥品納入基本醫療保險報銷范圍，惠及參保群眾，提高參保群眾的獲得感。各級醫保行政管理部門在醫保政策的制定、調整和管理方面都相繼建立了醫療保障專家庫，廣泛聽取臨床醫療專家的意見和建議。聘請臨床醫療專家等參與醫保政策制定、調整以及醫保管理，就是因為他們掌握著醫學科學發展最前沿的知識和技術，能為參保群眾提供最直接的醫療服務，最了解參保群眾的醫療需求和關切，熟知新技術、新藥品的診療效果，可以為醫保改革提供決策咨詢和專業支撐。

2 對臨床醫學生進行醫保政策教育的必要性

2.1 服務健康中國戰略、適應全民醫保制度改革的需要

健康中國戰略已經成為新時代黨中央的戰略部署。根據國家醫療保障局發布的《2020年全國醫療保障事業發展統計公報》，2020年參加全國基本醫療保險136 131萬人，參保率穩定在95%以上。全民醫保已成為我國籌資來源穩定、保障能力不斷增強、經辦管理效率不斷提高的一項基本社會保障制度，事實上構成了健康中國建設最為重要的一項重大制度安排[7]。臨床醫學生作為我國未來醫療衛生事業的強大后備軍和中堅力量，在健康中國建設與發展中擔負著極其重要的職責與使命[1]。對臨床醫學生進行醫保政策教育，能使其為將來在臨床工作中更好地適應醫保制度改革、服務健康中國戰略做好知識儲備，增強投身醫保制度改革、增進人民福祉的使命感。

2.2 實現從臨床醫學生到臨床醫師、醫保服務醫師角色順利轉變的需要

全民醫保制度下，臨床醫師不但是為患者進行疾病診治的醫療服務提供者，也是醫保管理部門與患者之間的紐帶和橋梁。2020年12月，中國醫師協會醫保知識醫師定期考核委員會宣布成立，從國家層面確定了對醫師的考核，除了既往的業務水平、工作成績、職業道德考核外，還新增醫保知識考核[8]。由此可見，對臨床醫師醫保知識教育培訓已經上升到國家層面，醫保知識在臨床醫學生的知識結構中應占有一席之地，對其進行醫保政策教育勢在必行。全民醫保制度下，臨床醫師僅僅掌握醫學專業知識已經不能滿足臨床診療工作的需要，熟知醫保政策已經成為順利開展診療工作的重要保障。為了實現從臨床醫學生到臨床醫師、醫保服務醫師角色的順利轉變，對臨床醫學生進行醫保政策教育顯得尤為必要。

2.3 主動適應醫保監管制度改革、減少醫患矛盾、構建和諧醫保患關系的需要

2.3.1 主動適應醫保監管制度改革的需要 隨著國家全民醫保制度改革的不斷深化，醫保監管制度越來越完善，特別是《醫療保障基金使用監督管理條例》的頒布與實施，對臨床醫師的醫療服務行為合理性審查越來越精細化、科學化、制度化、法制化。極少數臨床醫師因為忽視了醫保政策的學習，法制觀念淡漠，不能嚴守醫保規則，參與欺詐騙保，受到了行政處罰甚至被追究刑事責任，對此，臨床醫師和臨床醫學生一定要引以為戒。臨床醫學生只有積極主動適應醫保監管制度改革，深入學習醫保政策，強化責任意識，樹立法制觀念，才能在以后的臨床實踐中更好地順應醫保監管，維護醫保基金安全，做好醫療服務工作。

2.3.2 減少醫患矛盾、構建和諧醫保患關系的需要 醫保制度改革后，醫療保險機構作為第三方介入，單純的醫患關系形成了醫、保、患三方關系，受各自利益驅動，相互影響，相互制約[9]。全民醫保制度下，臨床醫師不但要規范醫療保險相關診療行為，當好一名醫保政策的執行者，而且要主動成為一名醫保政策的宣傳者，保證醫患之間溝通的渠道順暢。嚴格履行醫療保險各項告知義務，如主動向參保患者告知各項檢查治療和用藥是否符合醫保報銷規定、個人承擔的費用以及預后評估的情況，按照“知情同意”原則與參保患者及其家屬共同商討診療方案，為參保患者提供最優化的診療服務。臨床醫學生只有充分掌握了醫保政策，才能在今后的臨床工作中規范執行醫保政策，保證參保患者充分享受醫保的各項惠民政策，減少因醫保政策執行錯誤或宣傳不到位而導致的醫患矛盾；激勵自己為醫保基金安全與效率考量，為醫保患者身心健康著想，以最適宜的醫療成本滿足患者實際需求，獲得最大的醫療價值[10]，構建和諧醫保患關系，從而推進全民醫保制度健康可持續發展。

2.4 保證臨床醫學生充分享受醫保待遇的需要

在全民醫保背景下，為保障大學生群體的醫療待遇，國家將其納入城鄉居民基本醫療保險的參保范圍。大學生享有參加基本醫療保險的權利，個人繳納一部分費用，國家補貼一部分費用。作為城鄉居民醫保的參保者，從保證個人切身利益的角度來講，臨床醫學生有必要了解醫保相關政策。只有對醫保的報銷流程、住院醫療待遇、普通門診醫療待遇、門診慢特病待遇等有基本的了解，才能更好地滿足個人的醫療需求，保證充分享受醫保待遇。少數大學生對基本醫療保險相關政策不了解，將基本醫療保險與商業醫療保險混淆，沒有認識到商業醫療保險是基本醫療保險的補充，因而參加基本醫療保險的積極性不高，等到真正有就醫需求時發現沒有及時參加基本醫療保險，導致不能正常享受醫保待遇。臨床醫學生既是醫保的參保者和醫保改革的受益者，又是未來醫保政策的執行者和宣傳者，在大學學習階段對其開展醫保政策教育的必要性不言而喻。

3 臨床醫學生醫保政策教育的建議

3.1 多層次、多渠道、多形式開展臨床醫學生醫保政策教育

3.1.1 充分利用思想政治理論課的優勢 醫學教育要服務于國家醫療保障制度改革，各級高等教育主管部門、醫學院校要提高對臨床醫學生進行全民醫保政策形勢教育的重要性的認識，主動適應國家醫保制度改革，將全民醫保政策教育納入臨床醫學生形勢與政策教育內容體系，以提高臨床醫學生在以后的臨床實踐中順應醫保改革、為參保患者提供滿意的醫療服務的能力。

3.1.2 開展與醫療保障主管部門的密切合作 各地的醫療保障主管部門集中了一批醫療保障理論扎實、實踐經驗豐富的專業人才，醫學院校可以與醫療保障主管部門合作，采取“請進來”的方式，聘請醫療保障專家開講座、授課。通過理論培訓、聚焦醫保改革熱點話題、案例分析等，強化醫保政策教育效果，增強醫學生的知法守法意識，提高醫學生參與醫保制度改革的主動性。

3.1.3 充分利用各種媒體宣傳醫保政策 充分利用各種媒體如校報、網站、微信公眾號對醫保政策進行宣傳，對醫保改革的熱點問題進行解答，通過設計醫保政策小欄目、醫保政策有獎知識問答活動等形式讓醫學生了解醫保政策。一方面可以保證學生自身享受醫保待遇，另一方面可以增強醫學生參與醫保制度改革的意識，為將來走上工作崗位打下堅實的基礎。

3.1.4 進行醫保政策培訓 在進入臨床見習、實習時，醫院醫保管理部門應當組織醫學生進行醫保政策培訓，學習醫保管理規章制度，保證臨床見習、實習順利進行。同時，通過臨床實踐加深醫學生對醫保政策的理解，認識到掌握醫保政策對于今后順利開展臨床工作的重要性。建議安排學生在醫院醫保管理部門進行短期實習（3天左右時間），通過跟隨醫保部門教師直接參與醫院的醫保管理工作，熟悉醫院的醫保管理流程，掌握醫保基本政策。

3.2 編寫面向臨床醫學生的醫保政策與形勢教育教材

當前，各高等醫學院校面向公共衛生事業管理、醫療保險專業本科生和教師使用的醫療保險相關教材，內容過于專業化和理論化，不適合臨床醫學生使用。高等教育管理部門、高等醫學院校、醫療保障管理部門、衛生行政管理部門應充分認識到醫保政策與形勢教育的重要性，密切配合，規劃編寫面向臨床醫學生和臨床醫師的醫保政策與形勢教育教材。教材的編寫要聚焦我國醫保制度改革，吸納臨床一線醫保管理者參與，真正緊密聯系臨床工作中的醫保管理和實踐經驗，力爭內容簡明、通俗易懂，為臨床醫學生和臨床醫師提供適用的學習讀本。同時，建議高等醫學院校將醫保政策教育作為一門必修課程納入臨床醫學生課程體系，選用合適的醫保政策教育教材，合理設置課程。課程可以安排在臨床見習至臨床實習階段，授課教師以臨床學院的醫保部（醫保辦公室）教師為主，將醫保政策教育融入臨床實踐，在臨床實踐中加深學生對醫保政策的理解。

3.3 培育臨床醫學生在全民醫保制度改革中擔當重任的使命感和責任感

“政治堅定、技術優良，無私奉獻、救死扶傷，艱苦奮斗、勇于開創”是紅醫精神的基本內涵[11]。要在醫學生中大力弘揚紅醫精神，將紅醫精神的基本內涵融入醫學生醫保政策教育之中，加強醫德醫風和醫學人文素養教育，培育醫學生在醫療保障制度改革中擔當重任的使命感和責任感。讓醫學生勇敢肩負起時代賦予的重任，在未來帶著溫情去工作，主動為醫保改革建言獻策，自覺抵制趨利性醫療行為，將全民醫保的惠民政策落實到臨床診療工作中，讓醫保基金發揮更大的作用，更好地適應全民醫保制度改革，為助推健康中國建設做出應有的貢獻。