健康素養促進型組織的概念內涵、測量工具及其影響因素*

呂 鳴 王秀波 張士靖 鄒立君 侯勝超

隨著健康素養研究的不斷深入，越來越多的學者意識到健康素養不僅是個體層面的能力表現，還受到組織、社會文化和情境需求等多方面的綜合影響。個人健康素養水平高低與其周圍的組織環境有著密切的關系，擁有高健康素養特征的組織可以使人們能夠更輕松地瀏覽、理解和使用健康信息和健康服務[1]。提升健康素養不僅僅要解決個人的認知和能力問題，還應該解決個人能力與醫療衛生系統對個體的要求之間的平衡問題。于是健康素養被賦予了新的內涵，即組織健康素養(organizational health literacy，OHL)的概念，考慮到中國語境問題，本文將其譯為“健康素養促進型組織”。2020年美國衛生與公眾服務部發布了“健康人2030”國家健康素養戰略規劃，其對健康素養提出了同時涉及個人和組織兩個層面的全新定義，其中組織層面是指組織使個人能夠公平地發現、理解、使用健康信息和服務，從而為自己和他人提高健康決策和行動的程度[2]。這表明讓組織具備促進群眾健康水平的能力正成為健康素養領域新的研究方向。然而，查閱文獻發現，國內關于OHL的研究較為匱乏，我國相關研究尚未起步。為此，本文擬從OHL的概念產生背景、測量工具以及影響因素三個方面系統梳理相關研究，并對其未來發展進行展望，以期引起國內學者和實踐者的關注，為我國OHL研究提供借鑒。

1 OHL的概念及其產生背景

1.1 個人健康素養到OHL的演變

健康素養于1974年首次提出[3]，美國國家醫學圖書館對其定義為個體獲得、理解和處理健康信息和健康服務，并做出正確的健康相關的決策能力[4]。健康素養的概念主要涉及臨床和公共衛生兩個視角。前者主要指患者在醫療環境下完成基本的閱讀和計算任務的能力[5]。后者則被認為是一種個人資產，強調的是環境和社會因素與個體健康素養的聯系，著眼于提高社會健康水平。雖然定義視角不同，但都聚焦于個體本身。2004年美國醫學研究所發布的《健康素養：終結混亂的處方》指出，健康素養不僅僅是個體有關健康的綜合能力，還涉及教育、衛生服務以及社會影響等系統因素[6]。在此背景下，2006年Rudd[7]提出了“醫療機構健康素養環境”的概念，意味著健康素養的研究開始由需求側向供給側拓展。組織和環境對公眾個體健康素養具有重要的賦能作用。因此，如何讓個人健康素養水平與組織對個體的要求之間相適應成為一個重要的研究問題。因為醫療機構通過優化組織環境，如提供簡化的醫療系統界面、易于理解的專業醫療信息等，可以彌補患者有限的健康素養[8]，也有利于提高醫療質量。《健康中國行動(2020年～2030年)》將提升健康素養水平作為首要目標，也指出醫療衛生服務機構要提供優質高效的醫療服務，但遺憾的是未對OHL的價值和意義予以應有的重視。

1.2 OHL概念的提出

提升健康素養對以患者為中心的醫療服務具有重要意義，個體有限的健康水平使得醫療機構逐漸認識到需要通過調整醫療機構內部的因素以保證患者參與，2012年Brach等[9]隨即提出了“健康素養型醫療組織”的概念，解釋為“讓公眾更加容易搜索、理解和利用健醫療衛生服務來照顧自身健康的醫療機構”。后續逐漸發展形成了OHL這一術語，指一個組織使人們能夠方便地獲取他們所需的信息，有效地為其就醫提供引導，并做出符合其特定健康需求的適當和及時的健康相關決策的能力和意愿[10]，這與健康素養型醫療組織所具備的特征基本一致。因此，可以認為健康素養型醫療組織的出現代表了OHL概念的首次提出。隨著相關研究的深入，OHL發展出了多達19種術語，在含義理解和用法上也不完全一致。雖然這些術語側重點不同，但大多數在內涵上與Brach觀點基本相同，本質都是為了使個體能力與醫療機構的服務兩者間達到平衡，其中也有部分術語突破了醫療機構的邊界，延伸至青年工作中心等非醫療環境下組織[11]。OHL術語的演變具體可劃分為三階段，由早期的健康素養型醫療衛生組織演變為健康素養型組織[2]，再逐漸發展成OHL。目前OHL的定義尚未達成共識，綜合上述分析，筆者將OHL定義為，提供醫療健康服務時，擁有不同健康素養水平的個人都能更加容易地搜尋、理解并且獲取相關醫療服務及健康信息的意愿和能力的組織。

2 OHL測評工具

最早的OHL測評研究開展于2006年，Rudd[7]開發了一個健康素養環境(health literacy environment，HLE)測評工具，包括導醫、書面交流、口頭交流、技術、政策5個方面，管理人員和醫務人員等可通過此工具識別、分析及降低醫療環境和醫療信息的復雜性[12]。2007年Jacobson等[13]針對醫院的門診藥房開發了藥房健康素養測評工具(pharmacy health literacy assessment tool，PHLAT)，主要從審核員、藥房員工以及患者三個不同視角出發，分別評估藥房環境、員工與患者互動狀況、藥房文字材料的可及性和易理解性、患者體驗等，以判斷藥房是否具備為低健康素養患者提供服務的能力。2010年美國醫學協會研制了溝通環境評估工具包(communication climate assessment toolkits，C-CAT)[14]，從專業醫療人員和患者的角度出發對領導承諾、信息收集、員工發展、社區參與、服務對象參與、健康素養、語言服務、跨文化服務和效果評估9個維度進行測評，側重于醫療組織與患者的溝通交流環節。隨后，Schillenger等[15]提出了健康素養型醫療衛生組織應具備的18項特征。但這些特征在當時過于超前，絕大多數醫院都不具備。于是2012年Brach等[9]將其整合修訂為10項特征：(1)具有將健康素養整合至其使命、組織結構和業務運行中的領導力；(2)將健康素養整合至規劃、評價指標、患者安全和質量改進中；(3)使工作人員具備健康素養并監督其進步；(4)有專業人員進行健康信息和服務的設計、實施和評價；(5)滿足人群對于一系列健康素養技能的需求；(6)將健康素養策略應用于人際交流中并確保所有節點的交流準確無誤；(7)為患者提供容易獲得的健康信息和服務，以及指引輔助幫助患者更好地適應醫療環境；(8)設計并在機構內投放易于理解且易于使用的醫療健康視聽材料和社交媒體內容；(9)能夠處理高風險情況下的健康素養問題，包括轉診和有關用藥的交流；(10)能夠清楚地表達醫療保險的涵蓋范圍以及患者需自付的醫療服務。其中評估重點集中在組織提供的健康信息、醫患溝通培訓以及為解決患者健康素養不足而采取的領導活動三個方面?；谏鲜龅?0項特征，Kowalski等[16]開發了健康素養醫療機構10題問卷(health literate health care organization 10 item questionnaire，HLHO-10)，可評價組織是否符合健康素養型醫療機構的要求，從而確定需要改進的領域；Ernstmann等[17]開發了健康素養敏感型溝通(health literacy-sensitive communication，HL-COM)問卷，強調從患者視角出發，將書面信息和口語信息作為測度的核心要素。Trezona等[18]開發了組織健康素養響應力測評工具(organizational health literacy responsiveness，Org-HLR)，從外部政策和資助環境，領導力和組織文化，系統、程序與內部政策，服務和項目的可及性，社區參與，交流實踐和標準，組織人力資源7個維度進行測評。Org-HLR包含反思、自我評級和優先事項設定活動三項評估流程，評估會更加全面。上述測評工具中，HLE測評工具、PHLAT等未經過信效度檢驗，而C-CAT、HLHO-10測評工具等均得到了信效度的檢驗。綜合而言，其中多數工具的開發和設計是基于健康素養促進型組織相關的10項特征框架進行的，且導醫、渠道、書面口頭交流三方面屬性框架包含在了所有的評估工具中。

3 OHL的影響因素

面向OHL改變是一個復雜的過程，促進和阻礙醫療機構向OHL過渡的影響因素對醫療機構服務質量改進工作至關重要[19]。

3.1 組織文化因素

Brach等[9]認為在醫療衛生服務組織中，健康素養應成為一種組織文化，由領導樹立榜樣，并且把這種文化整合到組織未來規劃和行動的各個方面。研究表明將健康素養視為文化的組織會更加重視患者在就醫過程中的反饋，通過患者調查等方式了解諸如醫療環境中的導醫指示、書面材料、醫療術語等方面是否容易理解，同時組織會明確把解決自身機構健康素養問題以滿足低健康素養能力的患者需求作為持續改進其醫療服務質量的重要部分[8]。

3.2 人力資源因素

醫療機構人員健康素養意識薄弱、缺乏健康素養培訓等也是影響OHL的重要因素。健康素養對醫療結果以及醫療系統持續性發展都有重要影響，但醫療機構往往缺乏這種認識，因此健康素養通常沒有被整合到組織的使命、愿景和戰略規劃中[20]。對醫療機構人員進行健康素養培訓能顯著提高其健康素養認知，強化與患者進行有效溝通的認識，提升對不同患者的健康素養需求的識別和響應能力[21]。

3.3 組織支持因素

組織支持是組織實施健康素養變革的必要條件[22]。積極的組織氛圍以及強有力的領導支持有利于實現OHL的構建。將健康素養活動納入到組織計劃、政策等重要文件中，組織內人員嚴格遵守這些文件中有關健康素養部分的規定，積極開展相關實踐工作，同時對OHL相關能力提升活動保持充分的熱情，均有利于提升組織健康素養。

3.4 患者參與因素

醫患溝通應以患者為中心對患者的個人需求、偏好等作出及時反應，溝通的效果會更好[23]。重視患者參與的醫療機構會重視患者指引、患者溝通等，例如：在臨床信息系統上采取用戶友好型界面方便其進行交互；在患者決策上使用圖片或其他視覺輔助工具等鼓勵患者參與共享決策；在護理服務上提前安排翻譯服務以及進行訪談以確保患者對治療方案的理解等[8]。鼓勵患者參與到醫療服務的設計和評估中，可以使這些專業的醫療服務信息更易于閱讀和理解，從而提高服務質量。

4 總結與建議

OHL是一個較新的研究領域，其概念、測評工具和影響因素等研究正在多個國家快速發展。OHL從概念不一、發展到逐漸趨同，且均以Brach的定義為軸心，強調改變醫療機構的組織結構或醫療服務方式以滿足患者、服務患者。在測評方面，多數研究立足于OHL的10項特征框架，結合各機構特征及實際狀況對維度進行調整構建專門的測評工具，從醫療機構視角、服務人群視角以及綜合視角豐富了測評工具的數量。在影響因素方面，主要涉及組織文化、人力資源、患者參與和組織支持等。明確OHL的影響因素有利于制定相關的干預策略，但當前研究尚不充分。

我國的基本國情與歐美發達國家不同，提升全民健康素養面臨著巨大的人口和投入壓力，筆者認為在強調提升個體健康素養水平的同時，還應從供給側發力，通過構建OHL，以適配普遍較低的個人健康素養，可能是低成本且高效率促進社會健康水平的有效途徑和策略。因此我國應借鑒國際經驗，積極探索適應我國醫療衛生情境的OHL理論以及實施路徑，鼓勵醫療組織、患者等利益相關人員的參與，推動醫療機構向OHL的變革。

4.1 構建OHL落實健康中國戰略

提升全民健康素養水平是《“健康中國2030”規劃綱要》的重要戰略目標，而構建OHL是實現這一目標的新思路。我國健康素養干預措施一直把重點放在提高公民的個人能力上。國外相關研究指出，高水平的OHL有利于提高患者就醫體驗，減少患者醫療支出，改善醫患關系。在促進社會健康水平方面，以高水平的組織健康素養適配普遍偏低的個人健康素養可能是一個低成本且高效率的有效策略。因此，推進建設OHL成為落實健康中國戰略的一項重要工作。建議轉變工作思路，由單獨的公眾個體需求側干預，轉向需求側和醫療機構供給側聯合干預，共同發力。堅持深化醫療供給側結構性改革，以高質量供給服務不同健康素養水平的國民需求，提升醫療服務供給體系的韌性和對國內健康需求的適配性，同時將成為OHL作為高質量醫院建設的重要理念，把打造健康素養促進型醫院作為醫院高質量發展的重要評價指標之一。

4.2 開展適應我國情境的OHL研究

當前國外OHL研究多集中于西方發達國家，發展中國家的研究較少，我國OHL研究也處于尚未起步的階段，契合我國背景的OHL理論亟待探索。首先必須以臨床醫學和公共衛生視角兼具的方向對我國OHL內涵以及結構進行本土化探索。其次，在測評工具方面我國學者可漢化國外成熟的OHL測評工具或者進行跨文化的調試。由于受到經濟、民族、語言等眾多因素的影響，還需研制適用于我國醫療衛生體系背景以健康中國行動思想為指導的實體醫院以及互聯網醫院機構OHL快速測評工具。最后在上述基礎上積極探索構建OHL的有效策略。

4.3 推進我國醫療機構的OHL建設

OHL應成為醫院高質量發展的重要標識。醫療機構應轉變為OHL，在醫療活動中降低對患者具備健康素養水平的要求，患者的需求可能會得到更好的滿足，醫療質量也會有所提高。因此，我國醫療機構應以戰略高度將構建OHL落實到自身的發展規劃之中，建議：(1)加強管理層到一線醫務人員對健康中國行動等政策文件的學習，增強醫務人員的使命認識，以形成醫院內部的組織文化；(2)以提升醫療機構促進群眾健康素養的能力為指導，加大對醫務人員尤其是門診人員的健康素養培訓，進一步加深其對OHL概念的了解和價值認知，培養員工有效溝通能力，以提升醫療機構對低健康素養患者的響應力；(3)醫院通過對推進構建OHL為目標的活動進行宣傳以形成院內積極的組織氛圍，建立激勵機制，動員全體員工參與OHL建設；(4)鼓勵患者參與到OHL建設活動中，例如，在改進導醫指示、口頭交流等環節時，邀請不同健康素水平的患者參與改進活動的討論、設計和效果評估，充分重視其真實需求和就醫體驗。