從“絡”論治糖尿病周圍神經病變研究進展

楊麗綜述 高懷林審校

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN)是由糖尿病進一步發展引起周圍神經出現病變，臨床以肢體遠端出現不同程度的麻木、疼痛或感覺異常等為主要表現的疾病[1]。研究表明[2]，DPN的發生發展與糖尿病程長短、血糖控制情況等因素密切相關，多數病程達10年及以上患者易發生周圍神經病變。

糖尿病周圍神經病變屬于中醫“痹癥”“痿證”等范疇。《類證治裁》云：“諸氣血凝滯，久而成痹”，指出“消渴痹證”是消渴病遷延不愈，久病入絡所致。《證治匯補》：“麻木因榮衛之行澀，經絡凝滯所致，其癥多見于手足者。”表明糖尿病日久絡脈不通，肢體失養故有手足麻痛等癥。《外臺秘要》：“風濕毒氣與血氣相搏……故疼痛”，病邪入于血絡，影響氣的正常運行，表現為氣血瘀滯后的麻木、疼痛等癥狀。在治療方面，《內經》最早提出通暢血絡、祛瘀除惡的思路；《醫門法律絡脈論》提出“不加引經透絡，功效羈遲”，強調通絡法的重要性；葉天士認為對于“久病入絡”成痹者，治療宜活血化瘀。

目前西醫采取常規對因對癥治療，但長期口服藥物多數有不良反應，中醫從整體出發，協調陰陽，治病求本，病證結合，療效突出，安全便捷，中醫醫家積極投入更深層次的研究領域，現將中醫從“絡”論治DPN進展綜述如下。

1 從絡病理論探討糖尿病周圍神經病變的發病機制

消渴病后期無論是臟腑氣、血、陰、陽虛損之正虛無力推動，還是其化生的痰濁等病理產物，均能導致瘀血留滯脈絡，血行不暢，不榮不通則痛。高懷林從絡病理論出發，認為糖尿病周圍神經病變的病機為正氣虛損致絡脈失榮，瘀血痹阻致絡脈通行不暢[3]。張芳等[4]認為“血瘀脈絡貫穿病程始終”。仝小林認為消渴痹病屬于“虛、損”階段絡病范疇，以氣虛不能鼓動，脈絡留瘀為基本病機[5-6]。王旭認為DPN的基本病機是瘀熱阻滯脈絡，治療以活血通絡為主，兼顧去邪[7]。此外，DPN癥狀復雜多樣、纏綿難愈的特征與絡阻特點相吻合，因此瘀血阻絡是本病發生發展的要點和關鍵所在，貫穿于本病始末。

吳以嶺等[8]基于絡病理論認為絡脈是從經脈主干支斜縱橫別出、逐層旁開細分成網狀而遍布全身的整體系統，中醫之脈絡與西醫之血管在解剖形態學方面密切相關，且脈絡與血管、微血管特別是微循環概念相吻合，創新性提出“脈絡—血管系統病”理論。糖尿病患者血管內血小板的黏附、聚集能力均異常增強，毛細血管內皮細胞增生，導致基底膜增厚，進而管腔較前狹窄，含氧量和血流量減少導致神經變性壞死，神經軸突變性、脫髓鞘改變、神經纖維缺失，加快了糖尿病患者周圍神經病變的進程[9]。血小板的聚集性顯著增強、血液黏度異常增高、血栓形成，導致微循環狹窄、閉塞、神經組織缺血缺氧，這與中醫瘀血阻絡理論相吻合，為“通絡”論治DPN提供了客觀依據。

2 從絡辨證糖尿病周圍神經病變的病證分型

以“絡脈痹阻”為基本病機，各醫家結合臨床經驗，將DPN分為不同證型。糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南將糖尿病周圍神經病變分為陰虛血瘀型、氣虛血瘀型、痰瘀阻絡型、濕熱阻絡型、肝腎虧虛型、陽虛寒凝型[10]；卜獻春將糖尿病周圍神經病變分為早、中、晚三期：早期氣陰兩虛，兼有血瘀證，中期證屬痰瘀互結證和晚期陽虛水停證[11]；張玉琴將DPN分為早期氣虛血瘀證、痹阻脈絡證和后期陽虛寒凝證、痰濕瘀痹阻絡脈證[12]。黃淑玲主張分期辨治，初期辨證為氣虛血瘀證，中期證屬脾虛痰阻證，晚期肝腎虧虛證[13]；馬運濤等[14]將其分型為早期血痹痰阻證，中期重在疼痛，辨證血瘀寒凝證，后期氣虛血瘀證和肝腎虧虛，督脈勞損證。

3 從絡論治糖尿病周圍神經病變的治療

3.1 治療藥物 研究表明[15]，活血通絡中藥中富含黃酮、甾體、萜類、糖類等活性成分，能夠有效抑制血小板聚集進而達到抑制缺血灌注損傷、防止血栓形成和延緩動脈粥樣硬化進程等作用。現代中藥藥理研究發現[16]，具有活血化瘀、通絡止痛功效的中藥能夠抗血小板聚集、抗血栓形成、促進血管再生，在改善血流動力學、促進微循環灌注等方面療效顯著。

3.1.1 藤類藥：近年來藤類藥、蟲類藥也是常用活血通絡藥。《本草便讀》曰：“凡藤類之屬皆可通經入絡”，醫家利用其走行通利特點，常用于治療肢體脈絡不通，涼麻疼痛之糖尿病周圍神經病變。劉翀羽[17]根據古籍記載藤類藥枝葉纏繞交錯如同人體絡脈，故取類比象用于通絡散結。晏和國等[18]重視藤類通絡作用，結合多年臨床經驗自創“七藤通絡飲”治療DPN療效可觀。

3.1.2 蟲類藥：若邪在氣分尚可以草木入藥，若病久則入于血絡，需以蟲類藥躍動攻沖之性，深入血絡深搜細剔。藥理學研究表明[19]，蟲類藥中多種有效成分可通過調節免疫、抗細胞氧化、調節細胞代謝狀態、抗血栓形成、降低血糖等途徑改善神經損傷狀態，與其他活血通絡類中藥合用療效最佳。湯宗明活用當歸四逆湯加全蝎、蜈蚣、烏鞘蛇等蟲類藥增強活血通絡之功，血活而脈暢，絡通而痛止[20]。

3.1.3 中成藥：左進紅等[21]比較糖脈康顆粒、血塞通軟膠囊、銀杏葉片、復方丹參滴丸、血府逐瘀膠囊、復方血栓通膠囊等6種活血化瘀類中成藥口服治療DPN的療效，結果證實，這6種中成藥聯合甲鈷胺能有效提高神經傳導速度，且療效優于甲鈷胺組。劉寧等[22]觀察通心絡膠囊聯合西藥治療DPN患者效果，諸藥合用共奏補益氣血，通行脈絡之效，有效減輕受損神經組織缺血和缺氧程度，修復受損神經，緩解痙攣疼痛，明顯提高DPN患者的臨床總有效率。劉愛霞等[23]在對照組常規降糖加甲鈷胺基礎上給予觀察組患者聯合桂龍通絡膠囊，不僅能有效穩定血糖，還能減輕炎性因子對神經阻滯的損傷從而緩解癥狀，與單純甲鈷胺治療相比療效更佳。

3.2 中醫內治法

3.2.1 益氣通絡法：仝小林從“絡病”角度論治消渴病痹癥，法宗經方黃芪桂枝五物湯加減用藥，以益氣活血、通絡止痛為治則，臨床療效確切[24]。林逸軒等[25]應用院內制劑“益氣活血通絡方”治療DPN，其可發揮益氣活血，通絡止痛的功效，患者肢體痛麻癥狀緩解，中醫證候積分降低，神經傳導速度較治療前明顯升高。張美珍等[26]納入23篇相關文獻(包括1 608例患者)進行Meta分析，對比觀察益氣活血通絡方的臨床療效，證實其可顯著降低多倫多評分，減輕DPN癥狀、改善血液流變學。

3.2.2 化痰祛瘀通絡法：劉麗芬等[27]在西醫常規治療基礎上加用升降散合桃紅飲，觀察DPN痰瘀互結證患者臨床療效，患者肢體癥狀明顯減輕，神經傳導速度較治療前提高，而且臨床無不良反應。盧慶忠等[28]給予DPN患者院內制劑自擬痰瘀湯觀察治療組各項指標，證明自擬痰瘀湯聯合西藥甲鈷胺口服治療可減輕患者臨床痛、麻、涼等癥狀，提高臨床療效，降低血糖、血脂，提高神經傳導速度。權海俠等[29]以α-硫辛酸注射液為基礎聯合給予雙合湯治療DPN，結果證實雙合湯聯合α-硫辛酸能夠下調Cys-c、Hcy水平，改善氧化應激反應，緩解中醫癥候和修復受損神經，提高臨床療效。

3.2.3 滋陰通絡法：譚振等[30]在對照組基礎上加用芎膝通絡逐瘀湯，治療后2組各指標水平均下降，但觀察組更優，因此芎膝通絡逐瘀湯通過滋陰活血通絡能明顯減輕臨床癥狀、提高神經傳導速度。錢寶珊等[31]觀察甲鈷胺組和中藥滋陰消痹方組治療前后指標變化，發現滋陰消痹方組可有效改善DPN患者疼痛癥狀、降低血漿Hcy水平，較甲鈷胺組效果更優，且無明顯不良反應。

3.2.4 溫陽通絡法：周琪[32]觀察溫陽益氣、活血通絡類中藥聯合針灸治療DPN，從肌電圖結果來看較治療前均有明顯改善，且觀察組神經傳導速度改善情況優于對照組，治療期間無不良反應。呂樹泉等[33]以加巴噴丁為基礎加用溫陽通絡方設置為聯合治療組對痛性DPN患者進行治療，觀察其蛋白激酶C活性、高敏C反應蛋白水平，對比治療前后結果，證實加巴噴丁加用溫陽通絡方組更能顯著改善患者各指標水平，減緩疼痛癥狀。

3.3 中醫外治法

3.3.1 中藥外洗：梁妮等[34]在對照組護理基礎上取用黃芪30 g，艾葉30 g，細辛10 g，雞血藤30 g，當歸30 g，紅花30 g，蘇木10 g，透骨草30 g等進行中藥熏洗，榮養筋脈，活血通絡以達到治療DPN目的。馬茂芝等[35]自創足浴方活血通絡兼顧益氣，治療后神經傳導速度均有提高，觀察組優于對照組，即可證明足浴方外洗可減輕DPN患者神經疼痛癥狀、體征，提高神經傳導速度。

3.3.2 針灸推拿：鐘禎等[36]通過Meta分析對比證實，在提高尺神經傳導速度方面，針灸治療有效率優于西藥對照組，對治療DPN具有良好的效果。袁曉玲[37]在對照組基礎上增加經絡拍打法治療，辨證選擇經絡，拍打經絡順序以順為補，以逆為瀉，部位以肘膝關節下及腰背部為主，治療后可有效改善下肢神經癥狀。

3.3.3 穴位注射：劉柳等[38]觀察甲鈷胺聯合特定穴位注射丹參川芎嗪注射液，對比治療前后的血清相關指標和肌電圖結果可知，丹參川芎嗪注射液可明顯改善DPN的氧化應激狀態，促進神經傳導功能恢復，且與甲鈷胺合并療效更好。姚祈[39]以子午流注納子法于雙側豐隆、足三里、陽陵泉、曲池等穴位注射燈盞細辛，其能降低相關炎性指標水平從而改善神經電生理功能。

4 小結與展望

糖尿病周圍神經病變患者神經受損程度進行性加重，需反復住院治療，嚴重者致死致殘。在歷來中醫理論體系中，“瘀血阻絡”既是消渴病的必然結果，也是導致變證發生的關鍵環節。無論從臨床表現還是病理特點來說，從“絡”論治糖尿病周圍神經病變都是有客觀依據的。治療上既要注重活血通絡，也要針對絡阻的具體病因，靈活辨別本虛、邪實。相對于西醫而言，中醫把整體觀念和辨證論治貫穿全程，充分發揮主觀能動性、特異性，提高臨床療效，延緩DPN發展進程。但是目前多見單味中藥療效的臨床研究，對于切實有效的復方制劑，亟待進一步大規模的臨床觀察數據支持證實通絡法治療DPN的有效性；中醫診療和中藥材市場缺乏規范性，需進一步加強整頓和監督以減小臨床數據誤差。