上腹痛綜合征中醫(yī)診治研究進(jìn)展

楊 蘭 何 玲

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川省成都市 610075

功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD)是常見的功能性胃十二指腸疾病，常呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響日常生活。以餐后飽脹、早飽、上腹痛和上腹燒灼等為主要癥狀，分為餐后不適綜合征(Postprandial distress syndrome,PDS)和上腹痛綜合征(Epigastric pain syndrome,EPS)兩種亞型。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為FD與胃腸動(dòng)力障礙、內(nèi)臟高敏感性、幽門螺桿菌感染、腦—腸軸紊亂等密切相關(guān)；以抑酸劑、促胃腸動(dòng)力藥、根除Hp藥、抗焦慮抑郁藥等治療為主。多為對(duì)癥治療，短期療效尚可，但難以解決FD長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的問題[1]。FD是中醫(yī)診治的優(yōu)勢(shì)病種之一，從整體出發(fā)，以辨病與辨證相結(jié)合，具有同時(shí)針對(duì)多靶點(diǎn)治療的作用，能夠有效地改善癥狀、縮短療程、降低復(fù)發(fā)率。現(xiàn)就近年來中醫(yī)診治EPS的研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 病名追溯 《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》(2017)[1]根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將EPS定義為中醫(yī)“胃痛”的范疇。中醫(yī)古籍中記載的“胃脘痛”與FD-EPS“上腹痛”等癥狀相似。“胃脘痛”最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“胃脘當(dāng)心而痛”；金元時(shí)期李東垣在《蘭室秘藏》中將“胃痛”作為一獨(dú)立病證來論述，并指出病位在脾胃；明清時(shí)期對(duì)胃痛的病因病機(jī)及辨證治療做了全面深入的論述。

1.2 病因病機(jī) 古代醫(yī)家認(rèn)為胃痛的病因病機(jī)如下：(1)感受寒邪：寒主收引凝滯，寒邪客胃，胃氣郁滯則痛。《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，……血不得散，小絡(luò)急引，故痛。”(2)情志不暢：情志不暢，肝失疏泄，肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃失和降則痛。《友漁齋醫(yī)話》曰：“胃痛……，因其治亦專者于肝，……若人含怒不發(fā)，……侮其所勝，則胃痛見矣。”(3)飲食不調(diào)：飲食不節(jié)(潔)傷及脾胃，納運(yùn)、升降失常則痛。《素問·痹痛論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”(4)脾胃虛寒：素體虛弱，不耐邪氣所傷，脾胃納運(yùn)受損，氣機(jī)失調(diào)則痛。《丹溪心法》曰：“脾胃受損，……納化皆難，……百邪易侵，而飽悶、痞積……等癥作矣。”

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)胃痛的病因病機(jī)又有各自的看法。朱瑩教授[2]認(rèn)為胃痛與肝關(guān)系尤為密切，情志不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃致肝胃不和。董湘玉教授[3]認(rèn)為胃痛病機(jī)關(guān)鍵在于氣機(jī)阻滯與胃陰虛，“不通則痛”與“不榮則痛”。趙文霞教授[4]認(rèn)為胃痛多由外邪、飲食、情志及素體脾胃虛所致，強(qiáng)調(diào)胃以降為順，主張病機(jī)關(guān)鍵為胃氣郁滯，胃失和降，氣不降則逆、滯，“不通則痛”。張超教授[5]認(rèn)為胃痛病機(jī)主要為“虛實(shí)相兼、寒熱錯(cuò)雜”，虛實(shí)、寒熱夾雜致氣機(jī)不暢，“不通則痛”。

綜上可知，F(xiàn)D-EPS作為一種功能性疾病，其病因可歸納為三方面，即外因如：外感寒邪等六淫之邪；內(nèi)因如：飲食不調(diào)、情志不暢等；以及素體脾胃虛弱或久病素虛等；本病的基本病機(jī)可概括為“不通則痛”“不榮則痛”兩方面，胃主降、脾主升，脾胃兩臟作為樞紐，相輔相成共同調(diào)節(jié)機(jī)體氣機(jī)的升降。若病邪犯胃致胃失和降，則氣機(jī)失暢，不通而痛；若素體虛弱，脾胃失養(yǎng)，不榮而痛。可見FD-EPS的病位在胃，與肝、脾兩臟關(guān)系密切，病性為虛實(shí)相兼、寒熱相兼。

1.3 辨證分型 中醫(yī)關(guān)于EPS的辨證無絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》(2017)[1]將FD總辨證分型為脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒(弱)證及寒熱錯(cuò)雜證，并指出臨床上常出現(xiàn)兩種或以上證型相兼夾的情況，或夾雜食積、痰濕及瘀血等病理產(chǎn)物。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于FD-EPS的辨證各有不同的臨證經(jīng)驗(yàn)：章浩軍[6]認(rèn)為EPS可按中醫(yī)“胃痛”從“虛實(shí)”論治，分為虛證、實(shí)證、虛實(shí)夾雜證3個(gè)證型。劉晶等[7]檢索中國(guó)知網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)共納入46篇FD相關(guān)文獻(xiàn)，共涉及37個(gè)中醫(yī)證型，其中出現(xiàn)頻次最高的8個(gè)證型是肝胃不和、脾胃虛弱、寒熱錯(cuò)雜、飲食積滯、肝郁脾虛、肝郁氣滯、脾胃虛及脾胃濕熱證，且肝胃不和證頻率最高為22次。李鮮教授[8]主要從寒邪客胃、肝胃不和、肝胃郁熱、寒熱錯(cuò)雜、食滯胃腸證5個(gè)證型論治胃脘痛。

從近幾年相關(guān)文獻(xiàn)記載可知，EPS中醫(yī)分型可從以下幾個(gè)證型進(jìn)行探討：肝胃不和證、脾胃虛寒(弱)證、寒熱錯(cuò)雜證、食滯胃腸證，其中尤以肝胃不和證型頻率最高。

2 中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法 近年來，現(xiàn)代醫(yī)家多用經(jīng)方加減或自擬方治療EPS。(1)肝胃不和證：金燕芳等[9]用柔肝和胃消痞湯治療肝胃不和型EPS，治療組予中藥，總有效率為88.14%，對(duì)照組予西藥(奧美拉唑腸溶膠囊)，總有效率為71.93%；且復(fù)發(fā)率為13.33%，明顯低于對(duì)照組的41.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)脾虛氣滯證：周文博等[10]用加味香砂六君子湯治療脾虛氣滯型EPS，治療組予中藥，總有效率為90.00%，對(duì)照組予西藥(雷貝拉唑+莫沙比利)，總有效率為76.67%，認(rèn)為其可能與升高胃黏膜MTL水平和降低血漿CCK水平相關(guān)，肯定了加味香砂六君子湯治療脾虛氣滯型EPS的療效。(3)脾胃虛寒證：李晟等[11]用參芪建中湯治療脾胃虛寒型EPS，通過溫中健脾調(diào)節(jié)胃電節(jié)律和功率、增加胃動(dòng)力，在改善中醫(yī)癥狀方面明顯優(yōu)于對(duì)照組西藥(馬來酸曲美布汀)治療。(4)肝郁脾虛證：楊軍[12]認(rèn)為功能性消化不良基本病機(jī)是肝氣郁滯、脾胃虛弱、胃失和降，選用四逆散加味疏肝理脾、宣通氣血、透邪解郁。與對(duì)照組口服多潘立酮片相比，臨床療效顯著。

現(xiàn)代醫(yī)家在治療EPS方面，通過辨證論治，活用經(jīng)方，善用驗(yàn)方，臨床療效確切，有效地改善了西醫(yī)治療本病復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)多的不足之處，值得臨床推廣。

2.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)治療EPS除口服藥物外，還包括一些外治法，常見的如：針刺、灸法、穴位貼敷、耳穴貼壓、拔罐等，在臨床上也取得了一定的療效。穆恒等[13]用中頻治療儀刺激腹部神經(jīng)以調(diào)節(jié)腸—腦軸的電活動(dòng)，很好地發(fā)揮了鎮(zhèn)痛、緩解肌肉痙攣等作用，從而控制了EPS患者上腹痛等不適，其療效顯著，總有效率為95.00%。中頻電脈沖療法通過電刺激作用于腹部深層組織，興奮胃腸道神經(jīng)肌肉組織來糾正FD-EPS的腦—腸活動(dòng)異常而引起的胃痛等不適，同時(shí)通過電療可以在一定程度上安撫患者的心情。其作用原理可認(rèn)為是疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢情志，使得氣機(jī)升降有序，通而不痛。文謙等[14]用電針治療EPS，常選用上脘、中脘、雙側(cè)梁門、雙側(cè)承滿 、雙側(cè)足三里等穴位進(jìn)行治療，與對(duì)照組使用抗酸藥、促胃動(dòng)力藥、消化酶藥物治療相比，治療組具有快速緩解上腹痛癥狀的作用，且療效持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，療效明顯。通過針刺治療以調(diào)暢氣血，通利經(jīng)脈，通而不痛。原寧等[15]用溫和灸治療肝郁脾虛型FD-EPS，選用中脘、足三里穴位借助灸法的溫經(jīng)散寒、行氣止痛等作用，在緩解上腹痛等癥狀上其療效較為顯著，明顯優(yōu)于對(duì)照組西沙比利藥物治療的效果。溫和灸使用簡(jiǎn)便，為患者所接受。不僅可取其熱輻射的作用發(fā)揮溫經(jīng)散寒、溫陽(yáng)化濕、行氣止痛等作用，也可取其芳香開竅通絡(luò)、行氣活血、調(diào)暢情緒等作用，可以充分緩解患者上腹痛等不適癥狀。

EPS基本病機(jī)為胃氣郁滯、胃失和降、不通而痛，針刺、灸法等外治法具有疏通經(jīng)絡(luò)、通利經(jīng)脈、行氣止痛等功效，臨床療效顯著。又因外治法運(yùn)用簡(jiǎn)便，廣為患者所接受，值得臨床不斷推廣。

2.3 中醫(yī)內(nèi)外合治法 關(guān)于EPS的治療，有些學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)藥內(nèi)服合外治法療效更佳，在臨床上也取得了一定的療效。張楊帆[16]用柴枳湯聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療EPS(少陽(yáng)證)，隨機(jī)將70例患者分為觀察組(柴枳湯+期門穴刺絡(luò)拔罐)和對(duì)照組(艾司奧美拉唑鎂腸溶片)，觀察組總有效率為87.88%，明顯高于對(duì)照組的69.70%，其療效具有顯著差異(P<0.01)。柴枳湯由柴胡、黃芩、炒枳實(shí)、生白術(shù)、生姜、姜半夏、黨參、大棗、蜜甘草組成，由小柴胡湯和枳術(shù)丸化裁而來，全方可共同發(fā)揮和解少陽(yáng)、通絡(luò)止痛之功效。林保福[17]用健脾疏肝湯聯(lián)合耳穴貼壓治療肝郁脾虛型EPS，隨機(jī)分135例患者為對(duì)照組(雷貝拉唑鈉腸溶膠囊)、試驗(yàn)組A(健脾疏肝湯)和試驗(yàn)組B(健脾疏肝湯+耳穴貼壓)，各組的總有效率分別為75.56%、95.56%、97.78%，肯定了健脾疏肝湯聯(lián)合耳穴貼壓治療肝郁脾虛型EPS的療效。耳穴常選用肝、脾、胃、神門、內(nèi)分泌等，其作用原理即通過按壓耳部相應(yīng)反應(yīng)區(qū)，以達(dá)到刺激相關(guān)聯(lián)的植物神經(jīng)，從而調(diào)整臟腑功能、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，在防治慢性消化系統(tǒng)疾病方面具有良好的優(yōu)勢(shì)。陳勇等[18]運(yùn)用健脾和胃、疏肝理氣之法，采用健脾舒胃散+穴位敷貼治療EPS，隨機(jī)分120例患者為治療組(健脾舒胃散+中藥穴位敷貼)、中藥對(duì)照組(健脾舒胃散)和西藥對(duì)照組(莫沙比利片+奧美拉唑腸溶膠囊)，總有效率分別為90.0%、72.5%、65.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。穴位敷貼療法即將檀香、莪術(shù)、川芎、蜂蜜制丸貼在脾俞、胃俞、肝俞、三焦俞、上脘、中脘、建里、承滿等穴位上，將藥物直接作用于穴位，以此刺激穴位處皮膚吸收代謝，改善機(jī)體的反應(yīng)性，從而達(dá)到調(diào)整臟腑功能的作用。

現(xiàn)代各醫(yī)家在治療本病上，常運(yùn)用疏肝、健脾、和胃等治法，通過恢復(fù)機(jī)體正常氣機(jī)以調(diào)整臟腑功能，從而達(dá)到預(yù)防和治療本病的目的。中藥內(nèi)服從機(jī)體全身上調(diào)整，輔以簡(jiǎn)便易行的外治法作用于機(jī)體局部，內(nèi)外同治，共同調(diào)整機(jī)體臟腑功能，并且能很好地緩解患者的情緒，療效確切，值得臨床推廣。

綜上所述，EPS屬中醫(yī)“胃痛”范疇，病位在胃，與肝、脾兩臟密切相關(guān)。隨著人們生活節(jié)奏的加快，本病的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率呈逐漸上升的趨勢(shì)，目前西醫(yī)治療本病存在短期療效尚可，但復(fù)發(fā)率較高、不良反應(yīng)較多等不足。中醫(yī)從整體出發(fā)，辨病與辨證結(jié)合，內(nèi)、外治法相結(jié)合，療效確切，能很好地改善患者的生活質(zhì)量，降低本病的復(fù)發(fā)率，值得今后臨床繼續(xù)深入研究。