基于“分消走泄”法探究溫膽湯治療兒童肥胖型哮喘的思路剖析*

黃程程，潘光霞，王佳，王有鵬

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院兒科，哈爾濱 150001）

肥胖型哮喘可理解為肥胖癥與支氣管哮喘（簡稱哮喘，下同）共患病，全球范圍內哮喘發病率及肥胖常出現同步增長態勢[1]。且現代研究發現，肥胖可加重哮喘的癥狀，并降低哮喘防治用藥的療效，增加防控難度，成為影響哮喘發生和發展的重要危險因素[2-4]，兩者的關系亦似乎是雙向影響的[5]。然肥胖引起哮喘的具體發病機制尚未完全闡明，可能與肥胖影響激素及代謝紊亂，進而增加氣道炎癥及氣道高反應，或通過影響哮喘的免疫機制，進而引起或加重哮喘[2，5-6]。西醫研究治療本病可從干預機體免疫反應及炎癥介質作為切入點，進而控制肥胖型哮喘病情[7]。然隨著中醫研究的不斷探索，其在本病的防控中展現出一定的優勢。王有鵬教授將中醫經典理論進行傳承和發展，發現兩者的共同媒介以“痰”貫穿其中，通過三辨思想引入“分消走泄”法，并運用其代表性方劑溫膽湯治療本病，為豐富肥胖型哮喘的防治方案拓寬了思路。

1 分辨個病的病因病機，明析痰為合病的媒介

支氣管哮喘是兒童最常見的呼吸系統疾病之一，臨床以反復發作的咳嗽、胸悶、喘息、氣急等為主要癥狀，可伴有可逆性呼吸氣流受限，尤以清晨和（或）夜間發作或加重。本病具有發病率高、病程長、易反復等特點，增加其患成年哮喘的幾率，嚴重影響患兒的生理及心理健康，被醫學界及患兒家長廣泛關注[8]。近年研究發現，本病的全球患病率呈逐年增長的趨勢，成為當今醫學研究的熱點及難點性疾病。哮喘在中醫學中屬“哮病”“喘證”等范疇，其病因外受六淫邪氣飲食、情志等引動內伏之痰，加之先天稟賦之肺脾腎三臟不足，使肺氣上逆，引動伏痰，痰氣搏結，壅塞氣道，內外合而致病，正如《證治匯補·哮病》曰：“哮即痰喘之久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病”。其治療除注重肺脾腎三臟功能的恢復，更應注重消除其伏痰宿根，正如《丹溪心法·喘論》所載：“哮喘專主于痰”，由上可見“伏痰”乃本病的關鍵的致病因素之一，可視其為防治哮喘的重要切入點。

兒童肥胖是由于攝入長期超過人體消耗，使體內脂肪過度積聚、體質量超過一定范圍的一種營養障礙性疾病，與呼吸系統疾病如運動呼吸困難、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）和肥胖低通氣綜合征等密切相關，嚴重影響患兒的身心發育[9]。中醫學中《黃帝內經·素問》提出：“肝虛、腎虛、脾虛，皆令人體重煩冤”“有病口甘者……此人必數食甘美而多肥也”，即本病的發生與脾（胃）、腎、肝等臟腑功能的異常密切相關，其臟腑功能的異常可影響水液代謝的異常[10]，而“痰”乃水液代謝異常的重要病理產物之一。宋朝楊仁齋在《仁齋直指方》曾指出“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕”；而后，元朝朱丹溪亦在《丹溪心法》提及“肥人多痰濕”之觀點，由此可見肥胖者多有痰濕多聚之象，而痰濕又為肥胖形成的重要病機關鍵，兩者可相互影響[11]。論古今治法，查找文獻發現，多以痰濕論治，其效甚著[12-13]。

綜上，剖析哮喘與肥胖的發病機制及兩者的關系后，發現“痰”是肥胖病之因，又為肥胖癥的病理產物，且與現代醫學研究中哮喘氣道黏液高分泌狀態相似[14]，是誘發哮喘發生并致其遷延不愈的宿根，故王教授認為肥胖是哮喘發生、發展的重要危險因素，并認為“痰”似乎成為兩者相關性的重要橋梁。

2 剖釋合病生痰的機制，芻議從痰論治的思路

綜前所述，王有鵬教授以為肥胖型哮喘的共同機制即為內有痰濕壅盛，外感邪氣而誘發。關于其痰濕內盛之因，王教授分析有二：其一，與小兒的病理生理特點密切相關，小兒稟賦之肺常不足、脾常不足、腎常不足，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本”，當肺脾腎三臟功能失常，運化津液功能失司，三焦水道通調不利，以致痰飲內盛；其二，與小兒飲食及生活習慣有關，小兒常不知饑飽，飲食不知節制，加之家長溺愛，喜嗜肥甘，以致脾胃虛弱，升降運化失常，痰濕更勝。關于外感誘發之因，王教授認為與寒相關的因素占比較大，如肺常不足，衛表不固，易外感寒邪，觸發伏痰，痰隨氣升而誘發；或因寒冷所致的飲食偏嗜、運動量減少，而呈痰濕之質等，導致患兒體肥痰盛，增加了哮喘的發病率。

王教授言“痰”既是病理產物，亦是致病因素，與飲、水、濕四者同源異流，可相互轉化，與肺脾腎等臟腑功能失常關系最為密切，乃肥胖型哮喘的致病關鍵。當痰伏于肺，遇外感、或食入咸甜等誘發，以致肺失宣降，氣道不利，則成哮喘；痰壅滯毛竅肌腠則發為肥胖，當內外之因相合，則發為肥胖型哮喘，肥者痰愈盛，痰盛者哮病愈著，終致肥胖-痰-哮喘相互作用，循環往復，遷延難愈。

關于本病治療思路，西醫多試圖通過改善氣道黏液的理化狀態，以祛痰為突破口，進而改善哮喘的癥狀，短期療效較為顯著。鑒于此，王有鵬教授根據肥胖型哮喘乃痰濕之邪與肺脾腎三臟雙向作用，合而致之的思路，另辟蹊徑，從臟腑不足方面考慮，根據中醫學上中下三焦部位的劃分原則，即肺居上焦，主通調水道；脾居中焦，主運化水谷精微；腎居下焦，主司和調節全身水液的代謝，而三焦乃上中下焦的合稱，功擅通行諸氣，運行水液，正如《黃帝內經·素問》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”因此可認為本病的發生實乃痰濕之邪充斥三焦而致。基于此，王教授提出“標本同治”的治療原則，標者痰濕也，本者臟虛也，故主張“三焦并調，化痰祛濕，合而治之”，終達肺脾腎三臟趨健，使痰無所生，濕無所聚，治“痰”以治哮，防肥以防哮的目的。

3 述以“痰”論治之法，施以“痰”論治之方

3.1 “分消走泄”法為綱 “分消走泄”法是三焦并調的經典治法之一，本法可溯源于《黃帝內經》，屬中醫學治療八法中的和法，后于清朝葉天士《溫熱論》所詳，主祛濕行氣。王有鵬教授首倡將“分消走泄”法運用于兒科雜病中，其中在哮喘的防治中效果尤為突出。

“分消走泄”法主要包括“分消”與“走泄”。王教授認為所謂分，即葉天士《臨證指南醫案》云：“此分字，明明謂分解之義”，消乃消失之意。綜合而言，分消是從施治方法而言，即分而消之，分消上下之勢，因勢利導，從上、中、下三焦將濕熱之邪去除，使病邪分部消解。所謂走，根據《臨證指南醫案》可理解為濕走氣自和、走濕清熱、速走氣分；泄即開溝渠以泄之，均乃動詞。合而解走泄之意，是從選藥思路、用藥特點而論，即走而泄邪，運用走而不守的藥物使病邪失于依附，排出體外。兩者相輔相成，通過調節氣機，泄化濕熱，開郁行滯，疏通三焦，驅邪外出[15]。

關于三焦施治用藥時，正如《溫病條辨》中指出：“治上焦如羽（非輕不舉）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如權（非重不沉）”，因此王教授提出在分利三焦時，應選輕清宣透之品以宣發治上焦；中焦先以平定邪勢濕熱之盛，平衡陰陽，以清熱化濕宜健運；選用重鎮滋填厚味之品宜疏泄治下焦。王教授認為通過運用“分消走泄”法，使上焦得宣，中焦得健，下焦得利，與《臨證指南醫案》言：“開上郁，佐中運，利腸間，亦是宣通三焦也”不謀而合，三路齊施，既可給痰濕之邪以出路，又可使痰濕之邪無所生。辨證施治，隨證變之，標本同治，陰陽得和，臟腑功能趨健，則其病得安。

3.2 “溫膽湯”化裁為基 溫膽湯方乃“分消走泄”法代表性方劑，葉天士在《溫熱論》中有載：“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏仁、厚樸、茯苓等，或如溫膽湯之走泄”，進一步闡明了“分消走泄”法“分消上下之勢，隨證變法”的施治內涵[16]。現代教材中所述溫膽湯出自《三因極一病證方論》，經查閱文獻考證，本方最早見于南北朝時期姚僧垣的《集驗方》，后被轉載并記錄于《千金要方》等[17]。《三因極一病證方論》記載本方由半夏、竹茹、枳實、陳皮、炙甘草、茯苓、生姜、大棗組成，具有理氣化痰之功。

王教授認為其組方可從三焦分述并分析，陳皮可歸屬于上、中焦，歸肺脾經，主理氣健脾，燥濕化痰。《本草綱目》所載其可治百病，總取其理氣燥濕之力，其效與同補、瀉、升、降之藥而詭變；半夏、竹茹、枳實可歸屬于上、中焦，其中半夏、竹茹總屬歸化痰止咳平喘藥，歸脾胃肺經，《主治秘要》載半夏：“燥胃濕，化痰，益脾胃氣……除胸中痰涎”；而《本草匯言》曰：“竹茹，清熱化痰……治咳逆上氣……善除陽明一切火熱痰氣為疾”；《本草綱目》言：“枳實……能利氣，氣下則痰喘止”，三藥合之，主燥濕清熱、利氣化痰；茯苓可歸屬于中、下焦，其總屬利水滲濕藥，歸心脾腎經，《世補齋醫書》：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕”、《神農本草經》載其可“利小便”，因此本藥既可主淡滲以通利腎與膀胱，又可健脾以助濕無所聚，痰無所生；生姜、大棗調和脾胃的同時，生姜又可兼制半夏之毒；炙甘草補中益氣，調和諸藥。總言之，全方用藥溫涼兼進以三焦并治，升降并施以因勢利導，綜以分消走泄使宿痰得除，削其再生之機。

王有鵬教授臨證時推崇“三辨思想”，因此關于本病的治療時應充分考慮小兒臟腑嬌嫩、形氣未充的生理特點，遵循清熱而不過于苦寒，祛痰而不過用苦燥的治療原則，而“分消走泄”法代表方劑溫膽湯正乃祛邪且不傷正，補益不留邪之方，故王教授認為其可作為以標本兼治的基礎方劑防治肥胖型哮喘患兒。臨床施治時，王教授亦崇尚“合方治大病”思想，故在三期分治的基礎上，根據“三辨思想”，明確肥胖型哮喘寒熱屬性、痰喘盛衰及兼病并證，自擬瀉白溫膽湯、玄貝甘桔湯合溫膽湯、從龍溫膽湯、三子養親湯合溫膽湯及白果溫膽湯等臨床效方，隨證變之，使寒祛熱清，陰平陽秘，痰消喘平，收效甚著。

4 小結

肥胖型哮喘屬于肥胖癥與支氣管哮喘病共患病，兩者具有一定的相關性，且可雙向影響，然具體作用機制有待進一步闡明。而王有鵬教授受中醫異病同治思想啟發，學驗俱豐，發現肥胖癥與哮喘病的病變臟腑均與肺脾腎三臟不足有關，且水液代謝的異常貫穿始終，總病機為內外因相合，內因責于肺脾腎三臟不足、痰濕內盛，外因責于外邪既可加重痰濕又可引觸伏痰。基于此，王教授根據“肥人多痰濕”與“伏痰乃哮喘宿根”理論，將“痰”作為突破點，倡導肺脾腎三臟并調，引入“分消走泄”法代表性方劑溫膽湯為基礎方治療本病，隨證變之，以期肺氣得宣，脾氣得運，腎氣得固，進而使濕無所聚，痰無所生，咳喘自平。另外，王教授倡言飲食及生活習慣對本病的發生有重要作用，故病兒應注意飲食與調護，如飲食有節且均衡，避受外邪防引觸，加強鍛煉增體健、降體脂等。綜上，王教授的防治思想在傳統“標本兼治”“異病同治”的中醫理論基礎上加以繼承和創新，為中醫藥防治肥胖型哮喘提供了新方向。