腰椎間盤突出癥急性發(fā)作的中藥治療現(xiàn)狀＊

吳紫燁 趙明宇 張向東 寇趙淅

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）急性發(fā)作是指突然間出現(xiàn)神經(jīng)明顯的摩擦和受壓，引起神經(jīng)突然間的水腫，患者出現(xiàn)明顯的腰部疼痛和臀部、腿部持續(xù)性的放射性疼痛。其發(fā)病機(jī)理是在腰椎間盤本身發(fā)生退行性變的基礎(chǔ)上，因急性或慢性損傷，造成腰椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核從破裂口突出，刺激或壓迫神經(jīng)根，而出現(xiàn)以腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛為特征的神經(jīng)根受壓迫癥狀。人體下腰部負(fù)重及活動(dòng)度大，是本病好發(fā)部位，其中以L4～5發(fā)病率最高，L5～S1次之，二者占 90% 以上[1]。隨著社會(huì)生活方式的變遷及我國人口進(jìn)入老齡化的速度加快，LDH的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，且有趨于年輕化的現(xiàn)象，給患者的生產(chǎn)、生活帶來諸多不便。在臨床實(shí)際中，患者往往更傾向于優(yōu)先選擇保守治療的方式，與此同時(shí)，只有10%～15%的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，而80%～85%的患者可通過保守治療緩解癥狀[2]。LDH急性發(fā)作時(shí)，患者應(yīng)避免腰部劇烈活動(dòng)以避免病情加重，亦不宜盲目地進(jìn)行推拿按摩等治療，而應(yīng)臥床休息及采用口服藥物等保守治療手段來先進(jìn)行癥狀的緩解，后續(xù)再配合其他治療。

在祖國醫(yī)學(xué)中無“椎間盤突出癥”這一病名，根據(jù)本病的臨床癥狀特點(diǎn)可將其歸于“腰痛”“腰腿痛”“骨痹”“痹癥”等范疇。《素問·宣明五氣篇》提出了五臟各隨其不同功能而各有所主。“肝在體合筋，宗筋為肝所主”說明筋病的治療可從治肝入手，“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，認(rèn)為腰痛的病位在腎。總之，“肝主筋”“腎主骨”的理論廣泛地運(yùn)用于骨傷科的辨證治療，而辨證論治正是中醫(yī)的特色優(yōu)勢和精髓之所在。根據(jù)本病的臨床癥狀特點(diǎn)，其急性發(fā)作時(shí)的疾病特征表現(xiàn)在中醫(yī)辨證里可歸納為氣滯血瘀型，治宜行氣活血，利水消腫止痛[3-4]。臨床上的治療思路應(yīng)以“瀉”為主線，根據(jù)具體情況運(yùn)用祛瘀、降濁、祛痰濕等方法。依據(jù)中藥的用法，中藥運(yùn)用于LDH急性發(fā)作的治療主要可分為外用、內(nèi)服、注射三種形式。

1 中藥外用治療

目前外用中藥以其避免肝臟首關(guān)效應(yīng)、無胃腸道刺激、提高藥物生物利用度、簡便易行、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[5]。中藥外用治療根據(jù)用法和形式大致可分為熱熨法、敷貼法、熏蒸法等。

1.1 中藥熱熨治療

熱熨法是一種熱療方法。熱療法可通過改善機(jī)體局部血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣來改善腰痛的癥狀。French等[6]于2006年發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，熱敷療法可在短期內(nèi)減少急性和亞急性腰痛混合人群的疼痛，但這種獲益較小且不持續(xù)（1a級(jí)證據(jù)）。既往研究顯示，中藥熱敷可幫助消除炎癥、減輕患者疼痛[7-9]。而錢博等[10]使用結(jié)合拔罐和中藥的雙重優(yōu)勢的藥罐療法，治療LDH氣滯血瘀證患者102例，發(fā)現(xiàn)藥罐療法能有效緩解患者的神經(jīng)壓迫，從而減輕患者疼痛。劉鵬群[11]對(duì)16例氣滯血瘀型的LDH患者進(jìn)行正骨手法復(fù)位治療后配合中藥熱熨，對(duì)比另外16例手法復(fù)位后沒有后續(xù)配合中藥熱熨的對(duì)照組，研究發(fā)現(xiàn)中藥熱熨在緩解疼痛、恢復(fù)脊柱的內(nèi)外平衡及改善腰椎功能等方面有積極的治療作用。

1.2 中藥敷貼治療

中藥敷貼是將藥物制劑直接敷貼在損傷局部，使藥力發(fā)揮作用的一種療法。作為經(jīng)皮給藥制劑其具有許多優(yōu)點(diǎn)，藥物不經(jīng)口服而通過透皮吸收進(jìn)入微循環(huán)，可以避免肝臟的“首過效應(yīng)”，減少給藥次數(shù)，降低藥物毒性和副作用，提高用藥的安全性[12]。同時(shí)，中藥外貼時(shí)藥力作用持久，可以彌補(bǔ)內(nèi)服藥力不足的缺點(diǎn)。中藥敷貼是患者接受程度較大的一種常用療法，很大一部分患者日常會(huì)自行購買各類膏藥貼自行使用，但市場上的各類膏藥貼品質(zhì)參差不齊，筆者建議患者進(jìn)行正規(guī)專業(yè)的醫(yī)療咨詢以免耽誤病情。李鞠等[13]采用自擬舒筋活血方熬制黑膏藥貼敷治療LDH氣滯血瘀型100例，發(fā)現(xiàn)其臨床療效顯著優(yōu)于采用奇正消痛貼治療的對(duì)照組。鄭兆儉等[14]采用中藥穴位貼敷治療LDH患者45例，其療效、疼痛積分與JOA評(píng)分改善情況均優(yōu)于采用推拿配合西藥治療的對(duì)照組。

1.3 中藥熏蒸治療

中藥熏蒸是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，配伍中藥制成熏蒸方劑，通過藥物和熱力的雙重作用，使藥物中有效成分經(jīng)皮膚滲入而直接作用于病變組織，起到改善血管通透性，促進(jìn)局部血液循環(huán)、加速新陳代謝的作用，從而發(fā)揮開通腠理、舒筋活絡(luò)、消腫止痛、活血通痹之效[15]。楊威等[16]通過數(shù)據(jù)挖掘分析收集了45張治療LDH的中藥熏洗方，將其中涉及的116味中藥按照功效分為18類，發(fā)現(xiàn)其中使用最多的是祛風(fēng)濕藥，其次為活血化瘀類。吳光輝等[17]發(fā)現(xiàn)加用外用熏洗方比起對(duì)照組采用常規(guī)的臥床休息、腰椎制動(dòng)合用甘露醇注射液，氯諾昔康片等，有更顯著的療效。同時(shí)，隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，除了使用中藥熏蒸外還可以聯(lián)合其他新的治療手段，以取得更好的療效。趙玉石[18]用射頻臭氧重疊療法配合中藥熏蒸治療LDH的研究中發(fā)現(xiàn)，兩種治療手段聯(lián)合的觀察組療效明顯優(yōu)于比單獨(dú)用一種的另兩組對(duì)照組。張?jiān)绿m等[19]中藥熏蒸聯(lián)合超短波治療，亦發(fā)現(xiàn)療效均優(yōu)于分別單用一種的對(duì)照組。

2 中藥內(nèi)服治療

氣滯血瘀型LDH治宜行氣活血，利水消腫止痛。中醫(yī)中藥的辨證論治個(gè)體化差異大、混雜因素多，但是疾病的治療往往有共性，一些常用的藥物和組方具有普適性。

2.1 治療LDH常用藥物

陳忻等[20]將臨床上治療LDH的中藥歸納為6類：（1）活血類藥物，川芎、延胡索、當(dāng)歸、三七、雞血藤、桃仁、紅花等；（2）通絡(luò)類藥物，地龍、雷公藤等；（3）祛風(fēng)濕類藥物，獨(dú)活、桑寄生、狗脊等；（4）滋補(bǔ)肝腎類藥物，牛膝、杜仲、續(xù)斷等；（5）利水滲濕類藥物，茯苓、薏苡仁、防己等；（6）補(bǔ)氣利水類藥物，白術(shù)、黃芪等。和化學(xué)合成品不同的是，很多中藥并不局限于某一種功效，如桑寄生既可以祛風(fēng)濕，又可以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，此外還有安胎元的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)證明，中藥成分復(fù)雜，一味中藥本身就是一個(gè)小復(fù)方，同時(shí)存在多個(gè)有效成分部位，含有復(fù)雜的多種有效成分，從而形成中藥作用的多效性[21]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，當(dāng)歸、川芎等活血、補(bǔ)血類中藥可有效擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，緩解神經(jīng)根水腫，并減輕炎癥反應(yīng)；防風(fēng)、獨(dú)活等祛風(fēng)濕類藥物可發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛的積極作用，并具有抗組胺效果，有助于抑制炎癥滲出；桑寄生、杜仲等補(bǔ)益肝腎類中藥可雙向調(diào)節(jié)人體免疫功能，緩解過度興奮的免疫性炎癥反應(yīng)[22-24]。這和LDH急性發(fā)作的機(jī)制吻合，可謂是對(duì)癥治療。

2.2 治療LDH常用組方

目前，臨床治療LDH急性發(fā)作常用的組方可以大致分為古方及自擬方兩類。臨床常用的古方主要有《醫(yī)林改錯(cuò)》中的血府逐瘀湯和身痛逐瘀湯、《醫(yī)宗金鑒》中的桃紅四物湯等。自擬方多由古方化裁而來，或是依據(jù)醫(yī)者個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)及用藥習(xí)慣配伍而成。

西樂葆和甲鈷胺是國際公認(rèn)的治療坐骨神經(jīng)痛、脊神經(jīng)根壓迫癥、腰椎頸椎根性痛的一線用藥，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)與美國疼痛學(xué)會(huì)已將其列入治療下腰疼臨床指南用藥[25]。許金海等[26]以該藥作為陽性對(duì)照，采用實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示運(yùn)用“益氣化瘀補(bǔ)腎法”中藥治療的臨床療效與西樂葆合甲鈷胺相當(dāng)，能有效減輕LDH患者的疼痛程度，短期隨訪療效確定。沈琪幸等[27]運(yùn)用施杞教授“益氣化瘀補(bǔ)腎法”系列方藥（圣愈湯聯(lián)合中醫(yī)經(jīng)典方加減）辨證治療的研究表明，結(jié)合中藥口服治療LDH具有早期療效優(yōu)勢。孫凱等[28]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)身痛逐瘀湯加減對(duì)于LDH具有明顯的臨床療效，且不良事件發(fā)生較少，有更高的安全性。

3 中藥注射治療

LDH通過硬膜外腔注射藥物的治療方法已有較多的報(bào)道，但給藥方式、藥物種類及輔助治療則各有特點(diǎn)。鄭亞利等[29]應(yīng)用丹參注射液鎮(zhèn)痛泵，采用連續(xù)硬膜外腔高點(diǎn)注射連續(xù)給藥治療67例，經(jīng)過3～6個(gè)月的隨訪觀察，優(yōu)良58例，可4例，差5例，總有效率92.5%，結(jié)果顯示硬膜外腔注藥可使髓核縮小從而解除神經(jīng)根壓迫，對(duì)解除神經(jīng)根水腫療效明顯。柳霞等[30]為觀察脈絡(luò)寧復(fù)合液治療LDH急性發(fā)作的臨床療效，將460例患者隨機(jī)分為觀察組（骶管注射脈絡(luò)寧復(fù)合液）230例和對(duì)照組（常規(guī)治療，包括臥硬板床、腰部肌肉按摩、腰椎牽引、腰部超短波及中頻電療、靜脈滴注甘露醇）230例，結(jié)果表明脈絡(luò)寧復(fù)合液骶管注射能明顯地改善患者的癥狀，且療效優(yōu)于對(duì)照組。

中醫(yī)中藥的運(yùn)用在急癥治療領(lǐng)域有不俗的療效及獨(dú)特的優(yōu)勢，如本研究探討的腰椎間盤突出癥，大多數(shù)患者傾向于優(yōu)先選擇保守治療，而LDH的治療正是中醫(yī)治療的優(yōu)勢領(lǐng)域之一。目前國內(nèi)同行在LDH急性期治療研究上積極探索，LDH急性期經(jīng)過中醫(yī)中藥治療，絕大多數(shù)患者癥狀可得到很大的改善。骨關(guān)節(jié)病的中藥治療需要適當(dāng)配合運(yùn)用補(bǔ)益的方法，但LDH急性發(fā)作的中藥治療則不同，而應(yīng)遵照“急則治其標(biāo)”的治則，運(yùn)用祛瘀、降濁、祛痰濕等方法，快速緩解患者的病痛。中藥治療方面在臨床根據(jù)需要，可以選用外用、內(nèi)服、注射等不同的治療方式，本研究通過探討LDH急性期的中醫(yī)中藥治療的研究與臨床運(yùn)用的現(xiàn)狀，雖目前還存在一定的不足之處，如長期療效評(píng)價(jià)較少，現(xiàn)有的療效評(píng)價(jià)偏向短中期、多數(shù)研究局限于觀察臨床病例，在建議科學(xué)、權(quán)威的定向定量指標(biāo)方面稍顯不足等。今后，建議在上述方面加強(qiáng)研究。