林謙教授治療急性心肌梗死圍手術期患者的經驗

李宇軒 燕榮錕 李 鵬 李 冬 崔曉云 逯金金 劉佳霖 林 謙 李 巖

1.北京中醫藥大學東方醫院心內科，北京 100078；2.北京中醫藥大學東方醫院腦病科，北京 100078；3.北京中醫藥大學東直門醫院心內科，北京 100070

心血管病死亡率高居我國居民疾病死亡首位，其 中以急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）最為危急。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是指南推薦的治療AMI 的首選治療方法[2-3]，可有效減輕心肌缺血造成的損傷，但PCI 術后易出現支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR）[4-6]，也有研究發現近一半的AMI 患者恢復血液灌注后會導致心肌缺血再灌注損傷（ischemia reperfusion injury，IR）而出現心肌頓抑、無復流、冠狀動脈微循環障礙等[7-9]，影響術后患者恢復效果及生活質量。因此提高PCI 治療效果，降低ISR、IR，減少主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發生，同時改善患者術后生活質量是當前臨床上亟待解決的問題。中醫藥治療AMI 圍手術期患者具有一定優勢，與PCI 治療配合可提高治療效果。林謙教授為北京中醫藥大學東直門醫院副院長、博士生導師、國家中醫藥管理局心血管重點?？迫珖鴧f作組組長、國家中醫藥管理局中西醫結合臨床重點學科帶頭人、首都名中醫，享受國務院政府特殊津貼，從事中西醫結合心血管臨床、科研、教學工作30 余年，擅長應用中醫氣血理論治療冠心病、高血壓、慢性心力衰竭、心律失常等心血管疾病，主張運用整體辨證與局部論治結合的“益氣活血、涼血生肌”之法治療AMI 圍手術期患者以提高治療效果，筆者有幸跟師學習，現將林謙教授臨證經驗淺析如下。

1 AMI 的病因病機

1.1 古代醫家對AMI 病因病機的認識

AMI 屬于祖國醫學“真心痛”的范疇，《靈樞·厥病》曰：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死，”所描述“真心痛”的發病癥狀與AMI 高度吻合。《金匱要略》記載其病機：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，提出其病機為“陽微陰弦”?！吨T病源候論》提出真心痛的發生與六淫邪氣相關，“寒氣客于五臟，因虛而發，傷之而痛為真心痛”。陳無擇在《三因極一病證方論》中提出“皆臟氣不平，喜怒憂郁所致”，認為情志因素也是導致真心痛發生的重要因素。

1.2 現代醫家對AMI 圍手術期病因病機的認識

伴隨現代醫學的進展及現代技術的應用使中醫四診信息進一步延伸，對疾病的認識進一步深入，現代科學的發展拓展了中醫的治療領域[10-11]，在傳統辨證論治的基礎上，局部辨證、微觀辨證的思想在疾病治療中越來越多的得到應用[12-13]。AMI 首選PCI 治療，AMI 圍手術期是中醫藥治療的新領域，中醫學者們對此也提出了新的認識，PCI 圍手術期患者易出現術后胸痛、PCI 手術前后抑郁和/或焦慮狀態均會降低PCI治療效果，影響患者生活質量。因此，更多的醫家重視對PCI 圍手術期患者進行辨證論治，希冀提高PCI 治療效果，提高PCI 圍手術期患者生活質量[14]。鄧鐵濤教授認為PCI 可以歸納于中醫“祛邪”之法，起活血破瘀之效，能快速開通犯罪血管，但會損傷脈絡，傷及正氣[15]，此時AMI 患者以本虛為主，精氣奪則虛，邪氣盛則實，正氣不足，邪氣所湊，因此部分AMI 患者術后會出現胸悶、胸痛等不適，為本虛標實之證，強調應調和陰陽氣血，以扶正補虛為主。史載祥教授[16]從中醫理論出發，認為PCI 術后的改變與手術損傷和機體原有的病變均有關系，進而提出對PCI 術中操作損傷導致的血瘀、瘀熱互結和冠心病原有的病機都應重視。張敏州教授則提出對冠心病PCI 治療的術前、術中及術后進行辨證論治，提出了益氣養陰、理氣活血、溫陽化痰等治療方法[17]。

2 林謙教授對AMI 圍手術期病因病機的認識

林謙教授傳承首都國醫名師廖家楨教授學術思想，將氣血理論結合中醫外科創傷修復理論及對于AMI 患者PCI 圍手術期的理解，強調AMI 患者應重視其基本病機，以益氣活血為主，加以理氣活血化瘀、清熱化痰等治法以治其本，并且對于AMI 圍手術期患者應兼顧其局部損傷之標，以清熱涼血、化瘀生肌等方法標本兼治，最終整體局部辨證治療。

2.1 整體以氣虛血瘀為本

《乾鑿度》云，“氣形質具，而疴瘵由是萌生”，《素問·六微旨大論》云，“無形無患”，人生有形，不離氣血，疾病難免，強調了氣血貫穿疾病治療的始終。氣血理論源于《內經》，是中醫理論極為重要的組成部分。林謙教授在臨床中強調氣血理論對于AMI 的重要性，提出AMI 的基本病機與氣虛所致血瘀密切相關，認為氣在氣血關系中處于主導地位，氣為血液運行的動力，強調氣對于血的推動作用，認為心氣不足則鼓動無力，將致血脈瘀滯，不通則痛，若心氣鼓動不力，血行不暢，則嗜食肥甘厚味或外感寒邪等痰濕血瘀等有形之邪更易壅滯導致血脈不通。林謙教授解讀《金匱要略》所載“陽微陰弦”，認為這是對AMI 的高度概括，上焦代指心肺二臟，心主血脈，肺主一身之氣，二者結合才能鼓動血行，若二臟虛衰則血行不暢，導致陰盛，陰盛之象多見于痰濕血瘀等，所以臨床中在氣虛血瘀的基礎上常夾雜寒凝、痰濕等因素，但林謙教授仍強調氣虛血瘀為AMI 的基本病機，中醫證候規律研究也表明氣虛血瘀證是AMI 發病過程的主要證候[18]，在臨床治療中應當重視氣血在其中的作用。林謙教授認為PCI 治療注重局部干預，但對患者整體關注不足，應重視對AMI 患者病機根本，若患者氣虛血瘀的基礎病機仍在，則氣虛血行不暢，而嗜食肥甘厚味或熬夜過勞等所產生的有形之邪更易壅于血中，加重血液黏稠，在局部更容易壅滯痰濁、血瘀等有形之邪加重局部損傷，可能會導致支架內狹窄等可能，最終再發MACE，因此治療中應根據患者癥狀整體辨證，以氣虛血瘀為本。

2.2 局部以瘀熱互結為標

明代外科大家陳實功于《外科正宗》記載：“蓋托里則氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進，瘡口自斂，”指出病灶的啟發、成膿、潰出皆賴于氣血盛壯，其中醫外科治療思想之一即是扶助正氣、托毒外出，以使病灶啟發，避免毒邪擴散和內陷，補助正氣同時也可助養新生，使創傷部位早日愈合。強調了氣血與創傷修復之間的密切關聯。中醫外科創傷修復理論認為機體遭受外來創傷打擊后會使氣血凝滯，營氣不從，進而經絡阻塞，損及臟腑，經絡阻塞亦可使瘀而化熱，使圍手術期患者表現為熱證與血瘀證并存，并且機體遭受重大打擊后正氣不足，氣血虛衰而表現為虛證。

林謙教授傳承廖家楨教授學術思想，將氣血理論結合中醫外科創傷修復理論及對AMI 和PCI 的認識，提出了“創傷修復理論”以整體局部辨證治療AMI圍手術期患者，認為在針對AMI 患者原有的中醫病機同時，應當重視患者的局部論治。所謂“諸病于內，必形于外”，痰濁、瘀血等不同性質的病理產物壅滯于局部，可造成氣血運行不暢，脈道不通，經絡阻塞，郁而化熱，造成局部損傷，進而引起全身氣血津液的變化。這也結合了對于PCI 的理解和認識，林謙教授認為PCI 操作時球囊擴張會對血管內膜造成撕裂和損傷，這其中涉及復雜的細胞生物學反應過程，若修復不良或失控將導致嚴重的管腔狹窄[19]與血管慢性重構，中醫角度講AMI 患者的基本病機是氣虛血瘀，血行不暢，并且PCI 術中操作損傷脈道，造成局部損傷，脈絡受損，易造成血瘀。脈絡受損難以抵御外邪侵襲，血中有形之邪與局部損傷共同致病，加重了脈絡中瘀血、痰濁等有形之邪的停聚，且有形之邪凝滯會導致局部郁而化熱，局部創傷難以生肌愈合，這也可能與活躍的炎癥反應相關，最終瘀熱互結，表現出不同程度的瘀熱實證，并且后續創傷修復會不斷損傷正氣，導致正氣更虛[20]，且由于氣虛不固，時時汗出，動則益甚，氣虛不能濡養四肢肌肉、清陽不升，則頭暈乏力，精神不振，也嚴重影響AMI 圍手術期患者的生活質量[21]。“正氣存內，邪不可干”，當正氣不足時有形之邪更易侵襲脈絡，則脈絡不通，不通則痛，導致日后發生支架內再狹窄等，發為胸痛，進而發生心血管不良事件。局部創傷由于氣虛血瘀、瘀熱互結而難以修復，導致正氣不斷損耗，如此進入惡性循環，氣虛血瘀貫穿疾病始終，而局部損傷成為AMI 圍手術期患者恢復緩慢、生活質量差的關鍵，故而為改善患者生活治療同時強調重視局部論治，以瘀熱互結為標。

3 林謙教授治療AMI 圍手術期的論治經驗

3.1 整體辨證以益氣活血治本

氣虛血瘀是冠心病的基本病機，氣虛為本，血瘀為標。AMI 的發生也與氣虛所致血瘀密切相關，心氣不足則鼓動無力，血中痰濁、瘀血等外邪易壅滯，血液黏稠，更易于壅滯，并且由于正氣不足難以抵御外邪侵襲，侵襲脈絡，壅滯于局部，造成血脈瘀滯，由于郁而化熱，瘀熱互結，不通則痛，因此氣虛血瘀為AMI患者PCI 術后的基本病機，故而林謙教授在治療AMI圍手術期患者時主張以補氣為根本之法，意在補氣以行血，正如《血證論》中所提“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐”，臨床中患者由于氣虛出現神疲、乏力、心悸、憋悶等嚴重影響生活質量，只有在心氣充盛得以推動血的運行才能改善患者生活質量，這也與王清任于《醫林改錯》中提出的“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，血液在血管中運行勢必遲緩乃至瘀阻”理論相符。同時林謙教授認為血瘀是AMI 圍手術期患者最為常見的病理因素，因此林謙教授在補氣的同時配合活血，常用益氣活血方以治其本，方劑組成：黨參、黃芪、當歸、川芎、赤芍、郁金、丹參、磁石、遠志。方中以黨參、黃芪為君藥，補氣以行血，氣行則血行，補氣的同時兼以活血；以當歸、赤芍、丹參益氣活血，行血化瘀、郁金、川芎以行氣解郁；磁石、遠志以鎮靜安神定志。乏力明顯者黃芪可加至40～90 g，氣滯血瘀者應理氣活血化瘀，常加用柴胡、枳殼，痰瘀互結者應寬胸化痰、活血化瘀，常用瓜蔞薤白半夏湯加味，若胸痛感寒加重者加用姜黃、薤白等。因此在治療AMI 圍手術期患者時首先以整體辨以明確其基本病機，以益氣活血治本。

3.2 局部辨證以涼血生肌治標

《醫宗金鑒》云：“癰疽皆因榮衛不足，氣血凝結，經絡阻隔而生。”中醫外科創傷修復理論認為氣血虧虛于局部易造成氣血凝滯，經絡阻塞，局部毒邪擴散內陷，難以生肌愈合，故癰疽治療大法當以“清熱解毒活氣血”，借鑒此治療思路，廖家楨教授與林謙教授提出了“創傷修復理論”，認為PCI 操作時由于球囊在冠狀動脈血管中擴張造成內膜撕裂和損傷，從而損傷脈道，脈絡受損。林謙教授綜合了中醫外科創傷修復理論“蓋托里則氣血壯而脾胃盛，……新肉自生”“宜大補氣血，調和榮衛為君，祛毒為佐……行其郁滯”，認為AMI 圍手術期患者在支架置入后，局部創傷，患者本因氣虛血瘀，正不勝邪，局部氣血易凝滯，營衛不和，經絡阻塞，郁而化熱，熱毒凝滯不散，瘀熱互結，創面愈合不良，難以生肌愈合。因此治療上除考慮患者本氣血虧虛外，也應考慮局部的創傷與經絡阻隔毒邪易于擴散、內陷密切相關。故而治療方面在整體辨證同時配合局部以清熱解毒涼血，以使邪熱不能鴟張，并和營化瘀、扶正內托，可使氣血通暢，托毒外出，以免毒邪擴散、內陷，從而養新生肌以促進創傷愈合。因此局部以“清熱涼血，化瘀生肌”之法，“生肌”取促進局部創傷愈合，助養生新之意，據此創制了益氣涼血生肌方，方劑組成：黃芪30 g、丹參15 g、牡丹皮15 g、金銀花15 g；治法：益氣活血、涼血生肌。黃芪能夠益氣升陽，托毒生肌，丹參、牡丹皮兩者合用能夠涼血活血，清解內蘊之毒，金銀花清熱解毒，和營涼血，四藥合用能夠補氣不留瘀，祛瘀而不傷正，在血管局部清解壅滯熱毒，將瘀熱蘊結之毒托透，促進創傷愈合，祛瘀生新，共奏涼血生肌之功。乏力明顯者生黃芪可酌情加至40～90 g 或加用黨參、人參等；若血瘀較重可加川芎、當歸、赤芍以養血活血，疼痛甚者可加雞血藤、姜黃活血止痛，若血瘀更甚，冠狀動脈病變較重的患者可加地龍、全蟲、水蛭等以加強活血之功；陰虛明顯者，加生地、麥冬、五味子以清熱養陰。治療過程中應注意標本兼顧、通補兼施，切忌過于活血太過，耗氣傷正。在治療AMI 圍手術期患者時注重局部辨證，以清熱化瘀治標。

臨床中本方應用于AMI 圍手術期患者以術后第一天開始應用最佳，應用時間點也與本方治法相關，只有盡早地使瘀熱蘊結之毒托透才可盡快改變AMI圍手術期患者疾病進展過程，以促進患者正氣恢復，并保護血管內皮以降低支架內再狹窄率。林謙教授團隊的臨床研究也證實，冠心病PCI 術后服用涼血生肌方藥能降低聯合心血管事件發生的概率和累積風險[22]，能夠改善患者氣虛血瘀癥狀，提高生活質量[23]。最新的一項隨機對照試驗結果顯示：益氣涼血生肌方能夠減少冠心病PCI 術后氣虛血瘀、痰熱互結證患者MACE 發生[24]。既往的一項臨床課題在平均隨訪十年后證實：益氣涼血生肌方能夠較西藥顯著降低PCI 術后復發心絞痛、支架內再狹窄，使患者生存獲益[25]。

4 驗案舉隅

患者，男，66 歲，因“間斷胸痛2 年，加重10 h”就診，患者訴2014 年起活動時出現心前區壓榨樣疼痛，向肩背部放射，伴胸悶、汗出，無心慌及頭暈頭痛，每次發作持續約10 min，服用硝酸甘油片后可緩解。此后2 年來患者胸痛不斷發作，未予重視及診療。2016 年8 月清晨患者散步時出現心前區壓榨性疼痛，向肩背部放射，伴胸悶、出大汗，持續發作30 min，自行服用硝酸甘油后癥狀未見明顯緩解，上述癥狀間斷持續10 h，遂就診于北京中醫藥大學東方醫院急診科。既往高血壓病史10 余年，規律服用纈沙坦80 mg，1 次/d，自訴血壓控制尚可；2 型糖尿病病史10 余年，皮下注射“優泌林胰島素”，自訴血糖控制不佳。入院后患者急查心電圖示：急性前壁心肌梗死，TNI：2.13 ng/ml，迅速送至導管室行急診PCI，造影示：冠心病三支病變，前降支近段100%完全閉塞，回旋支中段50%局限性狹窄，鈍緣支開口處80%局限性狹窄，右冠中段50%～55%局限性狹窄，罪犯血管為前降支，開通后見前降支中遠段70%～80%彌漫性病變，于前降支近段植入藥物涂層支架1 枚，術后于CCU 觀察?；颊咝g后仍間斷發生胸痛、胸悶，伴心慌、心煩，神疲乏力，偶有口干、口苦，納可，眠差，二便調，舌暗，苔微黃，脈弦細。

中醫診斷：真心痛、氣虛血瘀證；西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死PCI 術后，高血壓2 級，2 型糖尿病；中醫治療以益氣活血，涼血生肌為法。方以益氣涼血生肌方，處方：黃芪30 g、丹參15 g、牡丹皮15 g、金銀花15 g。西醫治療以抗凝、抗血小板、調脂穩定斑塊、控制血壓、血糖等對癥治療為主。

入院第3 天查房，患者已服益氣涼血生肌方3 劑，神清，精神可，未訴明顯不適，無心慌胸悶，無胸痛及肩背放射痛，納眠可，二便調。

入院第7 天，復查冠脈造影，評估患者非心梗急癥狀態下冠脈血管情況，見前降支中遠段彌漫性病變，鈍緣支血管細小，考慮進一步PCI 治療效果不佳，患者當前無明顯缺血癥狀，建議繼續冠心病二級預防治療，并持續服用益氣涼血生肌方，囑患者1 年后復查冠狀動脈造影。

患者出院后持續服用益氣涼血生肌方2 月余，出院后1 年不間斷隨訪，患者偶有胸悶，無胸痛，無心慌心煩，無氣短乏力，納眠可，二便調。出院1 年后患者于北京中醫藥大學東方醫院復查冠狀動脈造影結果示：支架內未見再狹窄，其余病變基本同前。出院5 年后隨訪患者未再發心絞痛，未發生MACE。

按：廖家楨教授最早提出“辨病與辨證”相結合。該患者既往活動時出現心前區壓榨樣疼痛，向肩背部放射，每次發作持續約10 min，服用硝酸甘油片后可緩解，為穩定型心絞痛，屬中醫“胸痹”范疇，辨證為氣虛血瘀證，若未發生本次急性心肌梗死，此時病情相對穩定，以本虛為主，邪實不盛，可予益氣活血之法，以補益心氣，促進氣血運行，改善患者基本病機為主，釜底抽薪，“正氣存內，邪不可干”，可改變患者發展與轉歸。本例患者未予重視及診療，本虛致病為本，邪實致痛為標，最終發生此次急性心肌梗死。入院前患者散步時出現心前區壓榨性疼痛，向肩背部放射，伴胸悶、出大汗，持續發作30 min，結合入院時輔助檢查與臨床表現可明確為AMI?；颊咝屑痹\PCI 術后轉至CCU。此時PCI 治療以局部干預為主，但患者術后仍間斷發生胸痛、胸悶，伴心慌、心煩，神疲乏力，上述癥狀整體辨證考慮患者氣虛為本，鼓動無力，將致血脈瘀滯，不通則通，且患者PCI 治療時球囊擴張損傷血管內皮，脈道受損。隨病情進展患者術后出現口干口苦，舌暗、苔微黃，脈弦細，考慮氣虛血瘀、瘀熱互結之象，若不加以干預，氣虛血瘀本就易壅滯痰濁、瘀血等有形之邪，且脈道受損，瘀血更易壅滯于局部，氣機不暢，郁而化熱，瘀熱互結，久而耗傷患者正氣，進一步加重氣虛血瘀，因此應及時予整體局部論治之法促進局部損傷愈合。原方藥簡力專，重用黃芪為君，補一身之氣，丹參活血養血，助君藥行氣活血以改善患者胸痛、胸悶、神疲乏力的癥狀，故為臣藥。牡丹皮配以丹參清熱涼血，活血散瘀，以清解托透內蘊之毒。金銀花久煮以清熱解毒、涼血和營祛瘀，配牡丹皮可入血分清熱涼血改善口干、口苦之癥狀，化瘀生肌以改善術中局部脈道受損，防治毒邪擴散、內陷，促進創傷愈合，養新生肌，共為佐藥，全方共奏益氣活血，涼血生肌之功?；颊呔植縿搨霞饶軌驕p輕患者癥狀，又可使患者正氣來復，改善患者預后，長時間隨訪可知對于支架內再狹窄等亦有預防效果。本例患者使用益氣涼血生肌基礎方的考慮出于部分PCI 術后患者需接受擴管、抗凝、升壓等靜脈用藥，此時可有惡心嘔吐、食欲不振等不良反應，對中藥接受力度差，故而使用基礎方，原方藥簡力專，中藥劑量相對較少，患者易于接受，且本例患者癥狀較為典型，使用后癥狀較前明顯緩解，無明顯不適主訴，此時可根據“以有測無，以多測少”之原則，無癥狀者遵從已有癥狀者辨證，同類疾病行同類治療，因而此時以辨病為主，故后續兩個月治療仍沿用基礎方，若仍有癥狀未明顯緩解者，可隨證加減。林謙教授團隊既往臨床試驗行十年隨訪時發現術后長期應用益氣涼血生肌基礎方較僅應用冠心病二級預防用藥患者可明顯提供生活質量、改善患者預后[25]。本案例分享也希望能為臨床治療中便捷應用提供思路。

5 總結

林謙教授傳承廖家楨教授學術思想，運用整體局部辨證治療AMI 圍手術期患者，以氣血理論為指導整體辨證，在整體益氣活血使心氣充足，帥血運行有力，主明下安，以創傷修復理論為指導局部論治，在局部將瘀熱蘊結之毒托透，促進創傷愈合，祛瘀養新生??；以益氣活血、涼血生肌為基本治法，AMI 圍手術期患者應用益氣涼血生肌方能夠緩解胸悶、胸痛、神疲乏力等癥狀；既往的隨機對照研究多年隨訪患者可發現，益氣涼血生肌方能夠有效改善患者癥狀，防止發生支架內再狹窄，或MACE 事件，使患者生存獲益?；A研究表明益氣涼血生肌方可改善冠狀動脈內皮功能，推測其改善AMI，還可能與減少IR 損傷、促進血管新生等因素有關[26]，益氣涼血生肌方為治療AMI圍手術期患者具有一定臨床價值。