周圍血管血栓性疾病置管溶栓護理專家共識

國際血管聯盟中國分部護理專業委員會

置管溶栓是指在數字減影血管造影術（digital substraction angiography，DSA）或超聲引導下，經皮穿刺將溶栓導管引入目標血管，通過溶栓導管將溶栓藥物直接輸注于血栓部位，溶解已形成的血栓，恢復血管的通暢，溶栓藥物輸注時間通常大于12 h［1-5］。相比經外周靜脈途徑的全身性系統溶栓，置管溶栓可增加血栓內的局部給藥濃度，減少溶栓藥物使用，提升血栓溶解率，減少出血并發癥的發生［6-8］，已成為周圍血管血栓性疾病的重要治療方式。置管溶栓可促進深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的管腔再通，降低血栓后綜合征的發生率，改善患者生活質量［2，9］；也可改善患肢缺血狀態，溶解血栓或為進一步手術做好管腔準備［10-13］。與此同時，置管溶栓治療過程中存在諸多安全風險［14-16］，而規范、專業的護理對于確保良好的溶栓效果和患者安全至關重要。為此，國際血管聯盟中國分部護理專業委員會組織相關委員共同編寫了《周圍血管血栓性疾病置管溶栓護理專家共識》（簡稱共識），以期為臨床護理人員提供參考依據。

1 共識形成

1.1 成立專家組及撰寫組

專家組成員納入標準：①從事血管外科或介入放射科護理工作；②工作經驗大于10年；③具有本科及以上學歷；④中級及以上職稱；⑤自愿參與。最終遴選49位來自全國23個省（自治區/直轄市）的專家。為便于交流和討論共識，建立專家組微信群。

撰寫組由5名成員組成：主任護師1名（碩士，碩士生導師），主管護師2名（碩士），在讀碩士研究生2名。撰寫組負責查閱、分析、總結國內外文獻，確定主題框架，形成初稿并組織專家審閱，整理、匯總專家組意見等。

1.2 文獻檢索策略

①以“置管溶栓、導管接觸溶栓、導管接觸性溶栓”為主題詞檢索中國知網、萬方、維普中文數據庫；以“catheter directed thrombolysis，catheter directed therapies，CDT”為主題詞檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Elsevier等外文數據庫；②國內外與深靜脈血栓相關指南或專家共識；③國內外動脈缺血性疾病相關指南；④共識涉及護理問題的相關主題詞檢索文獻；⑤追溯法查閱文獻。檢索時間為2012年1月至2022年4月。

1.3 共識的制訂

撰寫組在回顧總結置管溶栓診療及護理相關文獻的基礎上，結合臨床護理工作實踐，將主題框架聚焦于置管溶栓的適應證和禁忌證、溶栓途徑和導管類別、給藥方案、并發癥觀察與護理、不良事件觀察與護理、溶栓效果觀察、舒適護理等方面。經撰寫組5輪反復修改完善形成初稿，再邀請全國49位專家審閱（微信或郵件發送），累計收到專家提出的168條反饋意見。撰寫組對每條意見逐一對照原稿進行核實，在反復核查和補充文獻的基礎上，對共識進行再次整理完善，形成終稿。

2 適應證和禁忌證

2.1 適應證

2.1.1 靜脈血栓性疾病［2，4，15，17-18］①中央型或混合型急性期、亞急性期DVT，或慢性期DVT伴急性發作；②肺血栓栓塞；③腸系膜靜脈血栓形成。患者全身狀況好，預期生命＞1年，低出血風險。

2.1.2 動脈血栓性疾病［11，13，19-21］①急性動脈缺 血不能采用取栓、機械吸栓等血栓清除術，或取栓、吸栓術后還有殘余血栓；②下肢動脈慢性缺血性疾病近期加重，考慮合并血栓形成；③內臟動脈缺血性疾病。

2.1.3 動靜脈內瘺閉塞［22］通常為血液透析患者的動靜脈內瘺血栓形成引起的閉塞。

2.2 禁忌證

2.2.1 絕對禁忌證［2，11，15，17，23］①溶栓藥物過敏；②嚴重凝血功能障礙；③近期（2～4周內）有活動性出血，包括嚴重的顱內、胃腸、泌尿道出血；④急性期中央型或混合型DVT，伴有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入；⑤近3個月有顱內創傷或神經外科手術史（顱內、脊柱）、1個月內消化道及其他臟器手術史；⑥近3個月有腦血管事件病史（含短暫腦缺血發作）。

2.2.2 相對禁忌證［2，11，15］①難以控制的高血壓，收縮壓＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓＞110 mmHg；②75歲以上或妊娠伴發DVT者；③嚴重的肝腎功能不全；④細菌性心內膜炎；⑤動脈瘤、顱內腫瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形；⑥10 d內有心肺復蘇史；⑦10 d內有非血管的大手術或創傷史；⑧不能實施壓迫的穿刺。

3 置管溶栓途徑和導管類別

3.1 溶栓途徑

3.1.1 按溶栓導管的走向分為順行和逆行溶栓［2］。順行溶栓，即溶栓導管順血流的方向放置（圖1、圖2），如：經腘靜脈穿刺行同側髂股靜脈溶栓，或經股動脈穿刺行同側腘動脈溶栓；逆行溶栓，即溶栓導管的走向與血流的方向相反，如：經健側股靜脈穿刺行對側股靜脈溶栓，或經健側股動脈穿刺行對側股動脈溶栓。

圖1 經左腘靜脈穿刺行左髂股靜脈置管溶栓

圖2 經左脛前靜脈穿刺行左腘靜脈置管溶栓

3.1.2 按溶栓導管與穿刺點的位置分為同側、翻山、間接溶栓。同側溶栓，即溶栓導管與穿刺點位于患肢同側肢體；翻山溶栓［24］，即溶栓導管放置于穿刺點的對側肢體（圖3）；間接溶栓，是指通過動脈置管進行靜脈溶栓，如腸系膜上動脈置管行腸系膜上靜脈溶栓［18］。

圖3 經左股動脈穿刺行右股動脈置管溶栓

3.2 溶栓導管類別

目前常用的溶栓導管包括：多側孔溶栓導管、中心靜脈導管、血管鞘、造影導管，以及超聲波輔助溶栓導管等［25-26］。

4 置管溶栓給藥方案

4.1 溶栓藥物

常用溶栓藥物有尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑，如阿替普酶、瑞替普酶等［2，4，27］。鏈激酶副作用較多，臨床已很少使用。尿激酶與重組組織型纖溶酶原激活劑具有溶栓療效可靠、出血發生率較低等優點，成為溶栓藥物首選［1，2］。

尿激酶常用劑量為（60～120）萬U/d［2，28］，同時需結合患者具體情況（全身狀況、年齡、血栓負荷、凝血功能等）調整劑量，療程一般3～7 d。重組組織型纖溶酶原激活劑推薦劑量為0.01 mg/（kg·h）［29］，國內專家共識對阿替普酶在下肢深靜脈血栓形成中的推薦劑量為20 mg/24～36 h，療程2～3 d［17］。溶栓藥物均應現配現用。

4.2 聯合用藥

溶栓藥物常與肝素等抗凝藥物聯用，以防止血栓的形成與蔓延［4］。為預防導管相關血栓形成，可經血管鞘持續泵入肝素稀釋液，推薦劑量為10～20 U/（kg·h）［2］。外周動脈血栓的患者，可在溶栓治療基礎上聯合抗血小板治療［11-12，30］，如阿司匹林、氯吡格雷等；靜脈血栓患者，在溶栓治療基礎上聯合抗凝治療［2，4］，如低分子肝素、口服新型抗凝藥物等。

4.3 置管溶栓給藥方式

置管溶栓給藥方式主要包括：持續性輸注、脈沖式注射，以及兩者相結合的混合式［31-32］。國外指南建議溶栓藥物充分稀釋后，以25～100 mL/h持續灌注、脈沖注射或者兩者結合使用［15］。

5 并發癥的觀察與護理

5.1 出血

5.1.1 護理評估 出血是置管溶栓最常見的并發癥［2，6，16］，臨床表現多樣。推薦使用出血風險評估表［33-34］，對出血高風險的患者應謹慎溶栓治療。出血的評估應考慮患者的整體狀況，①穿刺點局部出血：可見傷口滲血、局部瘀斑或血腫；②皮膚黏膜出血：全身皮膚、黏膜出現淤點、瘀斑，以及鼻出血、牙齦出血、球結膜充血等；③消化系統出血：可出現嘔血、黑便，伴或不伴腹痛等；④泌尿系統出血：可見肉眼血尿；⑤呼吸系統出血：表現為痰中帶血或咯血；⑥腹腔內出血：可出現腹痛、腹脹、心率增快、血壓下降等臨床表現；⑦顱內出血：表現為頭痛、惡心、嘔吐，言語不清、意識障礙、肢體感覺和運動功能障礙等神經系統相關癥狀和體征。

5.1.2 監測與處理 根據醫囑監測凝血功能，建議至少每12 h一次［15］，包括血常規、活化部分凝血酶原時間（APTT）、D-二聚體、纖維蛋白原等，根據相關指標的變化進行相應處理：①當血小板計數＜80×109/L或較基礎值降低＞20%時，應警惕出血風險；血小板計數＜50×109/L時，應及時匯報醫生，必要時遵醫囑停用溶栓及抗凝藥；②APTT維持于正常值的1.5～2.5倍，當APTT大于正常值3倍時，應警惕出血風險；③D-二聚體在溶栓過程中由高到低并趨于正常，或維持較低水平而不再升高，提示溶栓藥物不再對殘存血栓起效，應考慮停藥；④纖維蛋白原＜1.5 g/L，應減少溶栓藥物劑量；低于1.0 g/L，提示出血高風險，應及時通知醫生，遵醫囑停止溶栓治療；⑤一旦發生出血，立即通知醫生。處理：輕微滲血（如局部滲血、鼻出血）時，更換敷料、壓迫止血，監測凝血功能、觀察病情變化等；發生嚴重出血（如顱內出血或危及生命的大出血）時，應立即心電監護，建立靜脈通道，遵醫囑停用溶栓藥物，輸注止血藥物、新鮮血漿等搶救配合，并做好急診手術準備［35］。

5.2 導管相關感染

5.2.1 護理評估 血管導管相關感染是指留置血管導管期間及拔除血管導管后48 h內發生的、與其他部位感染無關的感染，包括局部感染和血流感染［36］。置管溶栓過程中，護士應密切觀察局部有無紅、腫、熱、痛、滲出表現，有無發熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等全身性感染征兆。

5.2.2 預防與處理［36-38］①置管過程嚴格無菌操作；②置管部位敷料發生滲液、滲血應及時更換，敷料發生松動、污染時應立即更換；③溶栓給藥的輸液器、注射器，以及三通接頭、延長管等輸液附加裝置應每24 h更換一次；④與溶栓導管連接的無針接頭等可拆卸裝置有血液殘留、完整性受損時應立即更換；⑤懷疑發生導管相關血流感染，應經導管取血培養及經對側靜脈取血培養，必要時拔除導管行尖端培養，并根據血培養結果合理使用抗菌素。

5.3 導管相關血栓

5.3.1 護理評估 由于溶栓導管占據血管的管腔，血流速度減慢，可能誘發導管相關血栓［39-40］。護理觀察要點：置管側肢體有無腫脹、疼痛，或原有肢體的腫脹和疼痛是否減輕，給藥速度有無異常等。

5.3.2 預防與處理 遵醫囑在置管溶栓治療同時予以肝素稀釋液經鞘管持續泵入，或皮下注射低分子肝素或口服抗凝藥［17］。可疑導管相關血栓發生時，指導患者行彩色多普勒超聲檢查，確診后遵醫囑給藥。

5.4 動脈栓塞

5.4.1 肺動脈栓塞 下肢DVT患者行置管溶栓治療，預先置入下腔靜脈濾器可有效預防和減少肺栓塞發生［2，41］，但隨著血栓的溶解、脫落，肺栓塞仍無法完全避免［42］。護理評估：觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難等不適、以及血氧飽和度變化等。處理：懷疑肺栓塞發生，應協助患者平臥，避免搬動，給予高流量吸氧，通知醫生并配合搶救。

5.4.2 遠端動脈栓塞［43］動脈置管溶栓過程中，隨著血栓的溶解脫落，可導致肢體遠端動脈栓塞。護理評估：患者有無突發患肢劇烈疼痛、皮膚蒼白或紫紺、皮溫降低、遠端動脈搏動減弱或消失等栓塞表現。處理：一旦發生上述情況，應立即通知醫生，配合緊急手術取栓等處理。

5.5 缺血再灌注損傷［13，44-46］

5.5.1 護理評估 動脈缺血患者行置管溶栓治療時，護士需評估患肢是否出現紅、腫、熱、痛、皮膚張力增高等缺血再灌注損傷表現。

5.5.2 處理 對于輕度腫脹、疼痛患者，予以硫酸鎂濕敷等對癥處理；若患肢腫脹持續加重，張力增加，疼痛加劇，動脈搏動減弱或消失，高度警惕發生骨筋膜室綜合征，應及時配合醫生切開減壓。

6 不良事件的觀察與護理

6.1 導管接口脫落或非計劃拔管

6.1.1 預防 ①妥善固定：穿刺處予無菌紗布覆蓋，透明敷貼固定，外露溶栓導管再使用導管敷貼二次固定，也可采用彈力繃帶“8”字固定法、專用股動脈置管保護帶等方法［46-48］；②接口選擇：應使用帶螺旋接口的輸液器、注射器、延長管，確保各個接口銜接緊密；③患者教育：告知患者及家屬管道脫落的危害，指導正確變換體位，避免過度牽拉延長管；④加強巡視：護理人員密切觀察管道的固定和連接情況。

6.1.2 處理 ①導管接口脫落：立即關閉三通閥或折疊連接管等方式阻斷置管端，防止出血，并快速更換導管連接裝置；②非計劃拔管：立即局部加壓止血，檢查導管完整性，通知醫生評估是否需要再次置管，做好護理配合。

6.2 導管斷裂

6.2.1 預防 導管斷裂在置管溶栓治療中雖然罕見，一旦發生卻極為危險。斷裂的導管可隨血流移動，引發遠端動脈栓塞、心肺功能衰竭等，甚至危及患者生命［49］。護士應告知患者和家屬溶栓導管在體內的放置路徑，指導和協助患者采取正確體位，避免置管處關節過度彎曲。

6.2.2 處理 一旦發生導管斷裂，立即通知醫生。若導管斷裂發生在體外，根據病情拔除或更換導管；若導管在體內斷裂，應立即監測生命體征，平車護送患者做X線檢查，確定導管斷端位置，配合醫生行開放或介入手術取出斷裂導管［50-51］。

6.3 導管阻塞

6.3.1 預防 導管阻塞常見于導管折疊、扭曲、移位、導管開口緊貼于血管壁或導管內血栓形成等情況。指導患者更換體位時動作輕柔，避免置管側肢體的關節過度彎曲；定期檢查導管是否通暢，暫停給藥時需用肝素稀釋液（10 U/mL）脈沖式正壓封管［37］。

6.3.2 處理 導管阻塞時，協助患者調整體位，重新整理和固定管道；使用20 mL注射器連接導管回抽，抽出回血，繼續溶栓治療；若無回血，通知醫生處理。

6.4 導管內回血

6.4.1 預防 ①告知患者避免置管側肢體用力；②在保持每天溶栓藥物總劑量不變時，主張降低給藥濃度、加快給藥速度，以維持溶栓導管內流體壓力［15］；③掌握輸液泵或微量泵更換藥物的技巧：先關閉溶栓導管前端的閥門，再調節給藥速度，待微量泵或輸液泵發出阻塞報警時，重新打開導管閥門。

6.4.2 處理 少量回血時，可使用0.9%NaCl溶液或肝素稀釋液沖管；若回血進入輸液器或注射器時，應重新更換輸液裝置。

6.5 導管相關皮膚損傷

由于溶栓導管質地較硬、體外留置部分較長，且使用正壓接頭、三通接頭等附加裝置，長時間膠布固定可能發生導管相關皮膚損傷。因此，護士應每班評估局部皮膚有無壓力性損傷情況。可用皮膚保護劑預防醫用粘膠導致的皮膚損傷，也可使用紗布或泡沫敷貼等減壓保護材料，一旦發生及時處理［52］。

6.6 溶栓藥物過敏

用藥前應詳細詢問患者過敏史，治療過程中觀察有無過敏征象，如皮疹、胃腸道反應、口腔黏膜水腫、生命體征變化等，及早發現和干預［53-54］。

6.7 給藥錯誤

置管溶栓通常需要多通路持續給藥，須警惕給藥錯誤，包括藥物名稱、劑量、濃度、給藥時間和通道錯誤等。預防措施：①嚴格執行查對制度，鼓勵患者和家屬參與查對［55］；②標識清晰，區別鞘管與溶栓管的給藥通路，注射器和延長管需同時張貼給藥標簽；③定期校正微量泵和輸液泵的性能，確保正常運行；④準確識別不同類型的閥門并知曉其特點（如輸液三通閥，箭頭指向為開；鞘管閥，箭頭指向為關）；⑤重點交班，加強巡視及觀察。

7 置管溶栓的效果觀察

7.1 靜脈置管溶栓效果觀察［17，47］

①每日動態觀察患肢的腫脹程度、皮膚張力，分別測量患肢與健肢腿圍，大腿周徑測量通常選擇髕骨上緣15 cm處，小腿周徑測量選擇髕骨下緣10 cm處；②評估患者患肢疼痛是否減輕；③DSA造影或血管彩超評估靜脈管腔的通暢程度。

7.2 動脈置管溶栓效果觀察［10，56］

①每日評估患肢皮膚顏色、溫度、遠端動脈搏動；②詢問患者患肢感覺和疼痛的變化情況；③DSA造影或血管彩超評估動脈管腔的通暢程度。

8 患者舒適護理

8.1 體位

置管溶栓患者長期臥床、活動受限，協助患者采取舒適體位，主要包括以下幾種方式：①溶栓導管跨越髖關節時，保持髖關節與床面呈鈍角，進食和飲水時可抬高床頭30°～45°；②溶栓導管跨越膝關節時，膝下可墊軟枕支撐；③協助患者軸線翻身，可使用翻身墊、枕頭等維持舒適體位，每班檢查皮膚受壓情況。

8.2 活動

溶栓期間可根據患者情況指導相應的床上活動或離床活動。①床上活動：指導患者做踝泵運動［57］，促進血液循環；協助翻身活動，避免壓力性損傷發生；②離床活動：使用中心靜脈導管溶栓時，評估患者的耐受情況，病情許可時可協助下床如廁等活動。

8.3 排便

置管溶栓患者因治療需要而長時間臥床，排泄不便，責任護士應密切關注和指導。①促進大便排出：指導患者進食高纖維素食物，協助床上使用便器，發生便秘時積極處理；②促進小便排出：評估患者情況，訓練床上小便，能夠順利使用便器的患者，按快速康復理念應盡量縮短留置尿管時間［58］。

9 護理分級與記錄

置管溶栓患者治療期間可能發生出血、非計劃拔管等并發癥和不良事件，且生活自理能力下降，根據分級護理標準宜采取一級護理［59］。護理記錄要點：導管固定、導管連接；藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥速度；出血征兆、凝血功能等，建議采用簡潔明了的表單記錄方式。

［參與共識討論專家（按姓氏漢語拼音排序）：保 燕（云南大學附屬醫院）、曹宏霞（河北省唐山市工人醫院）、陳秀梅（廣東省人民醫院廣東省醫學科學院）、成 詠（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院）、褚 婕（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、馮麗娟（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、郭淑蕓（河北醫科大學第二醫院）、胡春芳（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）、胡智飛（解放軍總醫院第一醫學中心）、黃梅蘭（福建醫科大學附屬第一醫院）、黃 瑩（重慶醫科大學附屬第二醫院）、李海燕（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、李 燕（南京醫科大學附屬南京醫院）、梁愛瓊（解放軍南部戰區總醫院）、梁陶媛（北京積水潭醫院）、林 環（深圳市第二人民醫院）、林 梅（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、劉麗萍（重慶醫科大學附屬第一醫院）、劉曉艷（四川大學華西醫院）、劉芯君（成都中醫藥大學附屬醫院）、羅海梅（海南省人民醫院）、羅家音（北京醫院）、莫 偉（湖南省人民醫院）、沈佩兒（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、沈謝冬（上海長征醫院）、施 敏（鄭州大學第五附屬醫院）、蘇連花（中山大學附屬第一醫院）、王 磊（北京協和醫院）、王 宇（北京清華長庚醫院）、吳 蕊（首都醫科大學宣武醫院）、吳志英（新疆醫科大學第一附屬醫院）、席桂華（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、肖麗艷（南華大學附屬第二醫院）、許慧平（內蒙古自治區人民醫院）、許秀芳（介入放射學雜志編輯部）、楊 曦（西南醫科大學附屬醫院）、楊 昱（中國醫科大學附屬第一醫院）、虞 奮（復旦大學附屬中山醫院）、喻 英（山西白求恩醫院）、袁又圓（山西白求恩醫院）、張 麗（山東第一醫科大學附屬省立醫院）、張蘇鈺（甘肅省人民醫院）、張 婷（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、張霞平（中南大學湘雅二醫院）、曾曉紅（四川省綿陽市中心醫院）、鄭春艷（南昌大學第二附屬醫院）、鄭 雯（徐州醫科大學附屬醫院）、鄭玉婷（哈爾濱醫科大學附屬第四醫院）、周 瑾（中日友好醫院）、周云英（江西省人民醫院）。執筆：劉麗萍、李凱平、鄧佳欣、朱 樺、李慧琳］

志謝重慶醫科大學附屬第一醫院趙渝教授、王學虎副教授、李鳳賀副教授對本共識的專業指導，曾秋主治醫師為本共識繪圖