CTA融合導航技術在腹主動脈瘤腔內修復及保留髂內動脈治療中的應用

安 濤， 阮 娜， 李文怡， 黃建文， 李紀華， 馬 瑛， 何 旭， 許衛國， 李 勇

腹主動脈瘤（abdominal artery aneurysm，AAA）病死率極高［1］。腹主動脈瘤腔內修復（endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVAR）術創傷小、患者恢復快，已成為AAA治療首選方法。腔內治療需要術前對病變部位進行精確的影像學評估，且隨著病例復雜性提高，術中對病變精準定位需求日漸迫切。常規手術中以二維圖像為參考，需要反復造影確認，曝光時間延長的同時增加了碘對比劑用量，增加患者腎代謝負擔，損傷腎功能。近年國外報道CTA融合導航下行EVAR術安全性和手術效率顯著提升，國內鮮有報道。另外，AAA常伴發髂動脈受累，至少保留一側髂內動脈已成為共識［2］，如何快速超選髂內動脈進行合理栓塞或髂內動脈重建是術中一大難點。本研究應用胸腹主動脈CTA融合導航技術導引EVAR術并行保留髂內動脈治療，效果顯著。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月至2021年6月在珠海市人民醫院接受CTA融合導航EVAR術治療的12例腎下型未破裂出血AAA患者。所有患者均為男性，年齡40～84歲，平均65.1歲。臨床表現：腰部不適1例，全身酸痛乏力2例，長期糞便性狀改變2例，腹部疼痛3例，體檢發現4例。所有患者術前1周內經胸腹主動脈CTA明確診斷，腹主動脈穿透性潰瘍4例，附壁血栓6例，髂動脈病變9例。患者均簽署手術知情同意書。

1.2 設備與影像采集

采用德國Siemens公司SOMATOM Definition雙源CT機，行雙能量增強掃描。獲取3套數據傳送至Siemens Syngo VB20雙源CT工作站進行后處理。Siemens醫療Artis Pheno DSA機，Syngo Workplace后處理工作站，Syngo 3D/3D Fusion后處理軟件包。

影像采集前行胸腹主動脈CTA顯示胸腹主動脈、雙側髂動脈血管，提取胸腹主動脈髂動脈血管像進行術中導航。CTA掃描：經肘正中靜脈快速注入對比劑，在主動脈對比劑濃度達到峰值時進行胸腹部髂動脈掃描，范圍自胸腔入口至盆底；CT對比劑碘克沙醇用量：測試15 mL，血管掃描65 mL，速率5 mL/s；CT技術參數：kV100，mas：CARE Dose 4D，準直器寬度0.6 mm，重建厚度5 mm，掃描野300 mm，螺距1.5，圖像重建函數核為B30f平滑算法。

1.3 導航準備

從影像存檔及通訊系統（PACS）搜索患者胸腹主動脈CTA薄層圖像并回傳至DSA工作站，在三維界面顯示，進入融合界面；同時患者取仰臥位，全身麻醉氣管插管完備后進行胸腹部4S DynaCT掃描；系統自動進入配準界面，選擇自動配準功能，兩組圖像參照骨性結構自動配準，如果匹配失敗，需手動匹配，以第11胸椎第1腰椎為中心，在矢狀位、冠狀位、軸位3個平面調整滿意后保存配準結果（如圖1）；返回3D界面，裁剪CTA血管圖像后開始自動導航。

圖1 配準界面

1.4 手術過程

患者股動脈區常規消毒鋪巾后，改良Seldinger法穿刺雙側股動脈，留置導管鞘，CTA融合圖像監控導引下插入導絲，引入豬尾導管，在雙側腎動脈近心端行腹主動脈造影；根據患者情況由股動脈至單側或雙側髂內動脈遠端，融合圖像導航下選擇性插入導絲、導管及微導管，根據導航圖像所示髂內動脈定位完成髂內動脈主干及分支栓塞；融合導航下由股動脈至雙側腎動脈水平導入支架，路徑圖下支架上行至雙腎動脈水平，小劑量造影精確定位后釋放覆膜支架；根據需要移動機架、手術床、C臂，融合圖像隨之自動適應，便于多角度觀察血管情況；髂內動脈重建在主體支架釋放完畢后，融合導航下經左肱動脈入路至髂內動脈選擇性插入導絲導管，與髂外動脈同時釋放平行支架，支架近端置于主體支架遠端單側支架腔內；所有支架釋放完，根據造影情況，合理使用順應性球囊擴張支架，使之與血管壁緊密貼合；造影顯示無明顯內漏，即可根據患者情況復蘇或送監護室。

1.5 圖像處理

所有圖像由1名主管技師制作完成。除圖像配準步驟，導航過程融合圖像跟隨由設備自動完成。

2 結果

12例患者術中應用CTA融合導航EVAR手術均獲得成功。其中5例單側髂內動脈栓塞并保留一側髂內動脈，1例雙側髂內動脈重建，6例支架遠端固定于髂總動脈遠端并保留雙側髂內動脈。術后均未發現嚴重并發癥。術中射線照射時間6.8～79.6 min，平均24.5 min；累積輻射劑量305.5～3 056.4 mGy，平均884.8 mGy；含碘對比劑70～280 mL，平均125.8 mL，患者均好轉出院。1例接受三明治重建技術行保留雙側髂內動脈治療患者平均射線照射時間、累積輻射劑量及對比劑用量增加。通過6個月內回訪，CTA、DSA復查顯示11例動脈瘤修復效果良好，血流通暢，未見明確復發；1例發現一側髂動脈支架內重度狹窄，治療后1個月復查同側髂動脈閉塞，動脈溶栓治療后好轉。判斷該例可能與髂動脈支架遠端錨定區血管迂曲，支架尺寸選擇偏大有關。典型病例CTA融合導航EVAR手術治療影像見圖2。

圖2 典型病例CTA融合導航EVAR手術治療影像

3 討論

EVAR手術已較成熟，大型醫院介入醫師掌握了手術技術，先進設備也使操作更加便捷。然而傳統方式僅依靠二維圖像處理復雜病變，手術時間長，操作風險高，碘對比劑用量大等問題一直存在，術中定位不準使支架釋放偏差造成術后內漏、支架移位等問題，在累及單/雙側髂動脈分叉的治療中更為突出［3-4］。臨床上迫切需要新技術指導手術，降低風險。近年隨著醫學影像技術飛速發展，三維立體影像在神經血管、腫瘤介入等領域的應用非常廣泛［5］。EVAR手術中提供可視化立體動態圖像，有助于精準治療、實時導航，應成為EVAR治療新標準。國外有部分研究證實CTA導航EVAR手術的安全性和可行性，而我國在這方面的報道甚少［6-7］。三維融合導航下保留髂內動脈治療的資料更少。本研究通過少量病例總結了應用此技術的特點及優勢。

CTA融合導航技術使用便捷。胸腹主動脈CTA是診斷AAA的必要檢查。重建后的圖像可以立體全方位展示動脈瘤形態大小及分支血管情況，方便進行手術規劃和測量。同時薄層軸位圖像經過PACS系統回傳至DSA機后處理工作站，就獲得了圖像配準的基本素材。通過術前麻醉、鋪單后DynaCT掃描，把術前CTA斷面圖像與術中掃描圖像配準，提取CTA血管樹，疊加至術中實時透視圖像，就實現了融合圖像在術中的實時顯示，即融合后的三維路圖導航。術者根據需要調節融合圖像閾值、挑選合適模板、調節背景比例等，在不同階段更好地顯示導管、導絲、支架等器械的位置方向、形態走行，更好地配合手術操作。

導航和定位是該技術兩大重要功能。融合圖像提供了導絲、器械在血管中上行的路徑，術中實時顯示器械在模擬血管腔的位置，準確指導手術操作。通過實時反饋計算機自動做好圖像適應處理，實現多角度觀察［8］，方便選擇最佳工作位。有研究報道將術前CTA疊加至透視圖像實時導航用于復雜動脈瘤修復，通過術前標記真假腔可減少術中造影、準確定位、輔助血管開通和血管開窗移植［9］。也有研究顯示，結合術前CTA與術中錐形束CT三維融合及應用CO2造影，足以用作腹部EVAR導航［10］。這些報道均證實CTA融合導航的有效性。

AAA保留髂內動脈策略即AAA治療中至少保留一側髂內動脈，避免同時栓塞雙側髂內動脈，以減少臀肌萎縮、跛行、性功能障礙等并發癥。對于髂動脈受累患者，常予以栓塞一側髂內動脈，但患者血管迂曲變形情況下，超選髂內動脈往往比較困難。CTA融合導航可在實時三維動態監視下超選髂內動脈，轉動C臂選擇最佳工作位，在不使用對比劑造影前提下超選髂內動脈，釋放彈簧圈并完成栓塞且準確（如圖2④）；術中加硬導絲、覆膜支架等剛性材料置入會導致扭曲的血管拉伸變直，腎動脈開口向上移位，因此支架釋放前在腎動脈水平小劑量造影定位可導引支架釋放；對于血管本身未出現彎曲變形成角病例，剛性材料置入對血管形態、位置影響不大。

髂內動脈栓塞前無硬性材料置入，患者血管不會移位；即使置入硬性材料，髂血管可能拉直，但髂總動脈通常不會顯著移位。CTA融合導航技術能夠幫助術者采用三明治技術對髂內動脈重建進行準確導引［11］（如圖2⑧⑨）。本組12例患者接受CTA融合導航手術全部成功。術者經驗認為，該技術能夠幫助髂內動脈超選及支架釋放，縮短手術耗時。

有研究報道醫師長時間工作導致軀體疲勞，并面臨巨大心理壓力，醫師慢性疲勞狀態導致患者不能得到高質量的醫療服務［12］。傳統EVAR手術療效與醫師經驗水平、軀體疲勞、心理狀態有直接關系。CTA融合導航實現了手術全程可視，術者在直觀的立體圖像導引下實施手術，增強了對手術過程的整體把控，緩解了術中心理壓力，使手術順暢安全，保證了治療質量。

綜上，CTA融合導航EVAR手術彌補了二維DSA不足，術中病變血管位置、形態、結構清晰直觀，能實時導引進行手術，且保留一側髂內動脈及其他保留髂內動脈治療可在零對比劑下完成，技術優勢明顯，值得進一步推廣。本組患者皆為男性，在女性患者的應用仍需研究。本研究樣本量較小，缺少對比數據，后續仍需大樣本量隨機對照研究。