從中氣升降相因探討甲狀腺結節的辨治※

吳夢文 胡子毅 易 瑩 葉 菁 賴俊宇 張恒毅

甲狀腺結節是一種由多種病因引起正常甲狀腺組織中出現的局限性腫塊。其可以是無功能的（冷結節），也可以是有功能的（自主結節），不伴有（熱結節）或伴有（毒性結節）甲狀腺激素分泌增多［1］。現代醫學對甲狀腺結節的病因及發病機制尚未有明確闡述，因此無法從本質上解決問題。

中醫學中雖無甲狀腺結節這一病名，但根據其臨床表現可將其歸屬于“癭病”范疇。《諸病源候論·癭候》將癭病分為血癭、氣癭、肉癭，并指出其發病與情志、飲食、水土失宜相關。《三因極一病證方論·癭瘤證治》又進一步拓展了分類，根據癭腫之形狀、顏色、質地的不同而分為氣癭、血癭、筋癭、肉癭、石癭，指出“堅硬不可移者，名曰石癭……隨憂愁消長者，名氣癭”。甲狀腺結節的基本病機是氣滯、痰凝、瘀血壅結于頸前，正如《外科正宗·癭瘤論》中記載“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。現代醫家對甲狀腺結節基本病機的認識有所發揮，如仝小林教授提出分類、分期、分證思想，抓住郁、瘀、虛三個特點來治療甲狀腺結節［2］。

中氣是臟腑氣機升降的樞軸，是精、氣、血的化生之源。清代黃元御在《四圣心源》中提出“胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”，強調中氣旺則百病無生。中氣影響水谷精微的轉化、運輸，四象氣機不暢，可導致氣、血、津液代謝紊亂。筆者認為氣滯、瘀血、痰濕均能影響甲狀腺的功能，雖然三者可能存在引起與被引起的先后關系，但因三者共存于一個內環境里,無論在時間上還是空間上均不可分開。氣可行血，血可載氣，氣可行津，三者相互作用、相互影響。若氣滯則津停血瘀，津停血瘀則氣機不暢，壅結于頸前則形成甲狀腺結節，而中氣升降相因是形成甲狀腺結節的關鍵因素。于此，筆者試從中氣升降相因角度探討甲狀腺結節的辨治。

1 中氣升降相因，影響氣、血、津液代謝

中氣乃脾胃之氣。《四圣心源》強調“中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土；中氣右轉，則為戊土。戊土為胃，己土為脾”。中氣是陰陽升降之樞軸，如《四圣心源》又進一步強調“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”。陰陽交合，萬物自生，臟腑之間協調，全身精、氣、血、津液生成、輸布正常。中氣升降相因，心腎相交，肝升肺降。“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯”。若中氣不運，則清陽不升，濁陰不降；陰陽升降失權，則腎水下寒，肺氣上逆不能化水，腎水下寒不能上行化氣；肝木郁滯，滯則血瘀。中氣旺盛，陰陽升降有序，土樞四象，萬物化生；中氣虛衰，升降郁滯，則百病叢生［3］。

1.1 中氣虛弱影響水谷精微的轉化及運輸氣、血、津液是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一。氣由先天之氣（腎精）、水谷精微及自然界的清氣組成，中氣直接和間接地把人體精微物質和代謝產物運行到全身各部位，從而推動和調控各臟腑的生理功能。中氣化生氣血，胃陽右轉化氣，脾陰左旋化血。脾胃將飲食水谷轉化為水谷精微，并將其吸收、轉輸到全身各臟腑、形體官竅。脾是后天之本、氣血之源，是調控精微物質生成、運行的“核心電站”。在脾氣的激發作用下，脾臟把谷食轉化為精、氣、血等物質；再經過脾氣的推動作用，運輸到經絡及五臟六腑，使全身組織得到濡養。正如《素問·玉積真藏論》中所說“脾為孤臟，中央土以灌四傍”。胃有“水谷之海”之稱，與脾相輔相成，促進水谷精微的生成。胃氣腐熟飲食水谷，把食糜轉輸到小腸，保持飲食水谷充分消化并排出體外。脾胃之氣升降相因，清陽上升，濁陰下降，從而有條不紊地保證了人體活動所需的最基本物質的充足，即《四圣心源》所述“脾胃者，倉廩之官，水谷之海，人有胃氣則生，絕胃氣則死”。反之，在一些外在因素或內在因素的作用下，脾胃功能失調，進而減少了谷食的消化及精微的生成和運行，必然導致精、氣、血生化不足。氣虛則推動血液運行的機能減弱而致血瘀；精血同源，兩者虧虛不能充盈脈道則血行不暢。因此,精、氣、血虧虛則血液運行不利，易致血瘀。

1.2 中氣升降失調影響四象氣機不暢土樞四象，土者左轉化生于木火，右轉化生于金水。因此中土為四象之母，可滋養五臟六腑、四肢百骸。土居于中央，是氣機升降之樞紐。脾氣升，則肝腎之氣皆升；胃氣降，則心肺之氣皆降。肺主氣司呼吸，腎主水，肝主疏泄，心主血脈，調暢人體全身氣、血、津液運行，但整個環節正常運行的前提是中氣升降相因。正如《四圣心源》記載“火金在上，水木在下，火金降于戊土，水木升于己土”。中氣升降相因才能保證臟腑功能正常，使氣、血、津液循環往復運動，人體機能正常運作。甲狀腺結節乃本虛標實、虛實夾雜之疾病，是中氣升降失調所致，肺氣郁滯、腎失蒸化、肝木血瘀、心火上炎總歸于中氣升降失調。肺金、腎水、肝木、心火氣機升降失司，清陽不升、濁陰不降，甲狀腺失于滋養，氣滯、痰濕、瘀血交結于頸前甲狀腺部位。

1.3 中氣郁滯而生憂思隨著人們生活節奏的加快及壓力的增加，人們的憂思普遍增多。憂思是人對事情思考和擔憂所表現出來的一種情志活動。適度思慮對人體是正向作用，并不會影響機體；而思慮過度則會影響人體正常的生理活動。《素問·舉痛論》記載：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”脾在志為思，思則氣結，脾胃氣滯致脾失健運，不能運化水液，易生成水濕痰飲。痰飲阻礙血液運行，進一步形成瘀血。三者相互聯系，相互影響。正如《濟生方·癭瘤論治》所說：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”中氣郁滯則過度憂思，即《四圣心源》所載“若輪樞莫運，升降失職，喜怒不生，悲恐弗作，則土氣凝滯，而生憂思”，書中指出，“脾之志憂，故其聲歌。歌者，中氣解郁，故長歌以泄懷也”。據臨床觀察發現，年輕女性成為甲狀腺結節的高發人群，此與女性容易產生憂思等不良情緒有一定的關系[4]。

中醫認為甲狀腺結節的病因主要是體質因素及飲食、情志內傷。從體質因素來看，先天不足或后天虛弱致精、氣、血不足，可因虛致瘀和滯；或者陰虛體質可因虛火灼津而成痰結。從飲食因素來看，飲食失調影響中土運化功能，不能運化水濕及氣血，聚濕生痰阻礙氣血運行形成痰、瘀、滯。從情志因素來看，憂愁思慮日久，肝失疏泄、脾氣郁滯，氣、血、津液輸布不暢亦會形成氣滯、血瘀、痰濕。氣滯濕阻、痰氣交結、血行不暢壅結于頸前，致頸前喉結處包塊腫大形成甲狀腺結節。根據陰陽理論，氣為陽，血、津液為陰，故而甲狀腺結節也可以理解為是由陰陽失衡所致。黃元御提到“升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣”，并且進一步強調中氣衰則升降窒，易形成氣病（痞塞不通）和血病（凝滯不流），二病之因皆歸于中氣。故中氣升降失調是氣滯、血瘀、痰濕形成的重要因素。因此，中氣是陰陽升降之權、四象氣機之樞紐，中氣及四象病變皆可引起甲狀腺結節。

2 甲狀腺結節的治法治則

黃元御將中氣升降失調作為百病的首要致病因素，故而治療的關鍵就是調整恢復其正常升降。黃元御重視中氣健運以及四維運轉流暢，故治療時應當首重中氣運轉，兼以調補四維之軸的運轉，實現中土與四維升降相宜的樞軸運動。只有從根本上解決病理產物的形成，才能從根本上治療甲狀腺結節，減少或杜絕手術切除后再次復發的情況。

由于甲狀腺結節涉及多種甲狀腺疾病，其分型尚無統一標準，現在臨床對其治療多基于其“本虛標實”的病理基礎以及“氣滯、痰濁、瘀血”的病理產物，以理氣、祛痰、化瘀、扶正為主，再結合其具體病情及病程變化輔以疏肝、健脾、補腎、補肺、養心、清熱溫陽、滋陰、補氣等治療方法［5］，如高天舒教授［6］提出以益氣健脾之法治療甲狀腺結節的觀點。然而，筆者認為這些方面皆可歸于中氣升降失調，中氣失于斡旋，五臟一體氣機失調，使肝木郁滯、腎虛水寒、心火上炎、脾虛生濕，致氣滯、痰濕、血瘀壅結于頸前甲狀腺部位，因此應該重視健運中氣、左升右降之效，陰陽相交，升清降濁有序，人身臟腑才能得以正常運行。

2.1 以中氣升降思維調理中氣，補益中土導致中氣不運的原因可歸結為陽虛、土濕、水寒三個方面。黃元御在《四圣心源·勞傷解》中指出：“中氣在二土之交，土生于火而火死于水，火盛則土燥，水盛則土濕，瀉水補火，扶陽抑陰，使中氣輪轉，清濁復位，卻病延年之法，莫妙于此矣。”于是，黃元御在調中氣升降時提出“培土制中、崇陽補火、祛水利濕”[7]之大法。因此，甲狀腺結節的治療當將恢復中氣升降貫穿于甲狀腺結節治療過程的始終，以“補益中土、健運中氣、左升右降”為基本原則，再配伍行氣化痰活血、軟堅散結的藥物。中氣斡旋，金、木、水、火升降有序，臟腑氣機流暢，清濁陰陽各歸其位，陰平陽秘，使人體五臟達到一個動態平衡狀態，則病情得以緩解。

2.2 以中氣升降思維調理四維黃元御除了重視補益中氣、運轉中氣之外，還重視中土與四維之臟腑的關系，重視調補四維之升降，設立了調肝、調腎、調心、調肺之方協調治療[8]。甲狀腺結節之病雖重點在中焦之脾，但也與心、肺、肝、腎密切相關。因此，其治療除需運轉中氣、補益中土外，仍需顧及四維之相互協調，根據辨證的不同分別輔以調肝、調心、調肺、調腎，方能精準達邪建功。如臨床治療甲狀腺結節時若辨證為血瘀型，則可在調理中氣的同時調肝。“肝藏血，凡臟腑經絡之血，皆肝家之所灌注也”，且肝血性溫而升散，“實則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀”，故可合“破瘀湯”調肝。方中丹皮、桃仁、丹參共奏活血化瘀之效；破瘀之時不忘溫運中土，故用甘草、茯苓、干姜三藥；肝以升發為性，故加桂枝升達肝木，再配以首烏滋養陰精，使木氣升發有根。破瘀湯以破血逐瘀之藥為主，又輔以溫運中土之藥（一來可補益中土；二來防止過用滋陰藥物使陰益盛、瘀血愈結而損傷陽氣），再配伍升發肝木之藥（即增加一股推動氣運轉的力量），三組藥物合用，則可實現一氣周流而瘀血自消的目的。

3 驗案舉隅

王某，女，55 歲，2020 年10 月13 日初診。主訴：發現甲狀腺結節1 年余。現病史：1 年前患者體檢時發現甲狀腺結節（左側大小約5.0 mm×3.8 mm，右側大小約4.3 mm×3.3 mm），未予治療，近日因自覺頸前部脹痛不適而前來就診。刻診：頸前部脹痛，伴壓痛，口干、咽干，欲飲水，汗多，無咽痛，偶有心煩，胃脘部痞脹，納差，小便調，大便偏稀，一日一行，夜寐安。舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。西醫診斷：甲狀腺結節。中醫診斷：癭病，辨為中氣虛弱證。治法:健脾益氣，疏肝養血。處方予逍遙散加味，藥用：當歸10 g，白芍10 g，柴胡10 g，白術10 g，茯苓15 g，牡蠣15 g，薄荷6 g，干姜6 g，丹參10 g，橘核10 g，桃仁10 g，莪術15 g，青皮10 g，炒梔子10 g，炙甘草6 g。14劑，日1劑，水煎，早晚分服。

2020 年10 月27 日二診：頸前部脹痛、咽干稍緩解，下腹部脹悶不適，寐差。守上方加杏仁10 g、射干10 g、酸棗仁20 g。14劑，用法同前。

之后予上方隨癥加減，治療3個月后癥狀明顯緩解，復查甲狀腺彩超示甲狀腺結節較前縮小（左側大小約4.3 mm×3.8 mm，右側大小約2.2 mm×2.1 mm）。

按 本案患者為中年女性，長期工作繁忙，勞傷中氣，中氣虛弱，土運不及，影響水谷精微的轉化、運輸，氣滯、瘀血、痰濕內生，壅結于頸前形成甲狀腺結節。中氣虛弱，戊土不降，心火上炎，則出現心煩、口干；咽部為肺之門戶，肺金不降隨心火上炎，則出現咽干；土運不及，氣機失調，則出現胃脘部痞脹。宗黃元御調中氣升降之法，當治以健脾益氣、疏肝養血為主，兼顧清上溫下、軟堅散結，故選用逍遙散加味。方中白術、茯苓、炙甘草補益中土；柴胡升木條達；薄荷疏肝瀉肺；當歸養血活血；白芍柔肝；炒梔子清心火；干姜溫腎；丹參、莪術、桃仁活血化瘀；牡蠣、橘核軟堅散結；青皮破氣化滯。本案以逍遙散為主方加味，是“健運中氣、左升右降”的應用實例，中氣如軸，四維如輪，“軸轉輪行，輪行軸轉”，兩者相互作用、相互聯系，達到整體協調的效果。

4 小結

“中氣”與甲狀腺結節的發生、發展有著密切的聯系。甲狀腺結節的基本病機是中氣虛弱或郁滯，中氣升降失調，致氣滯、痰濕、瘀血等病理產物生成結于頸前，從而形成甲狀腺結節。治療上應重視補益中土、健運中氣、左升右降，輔以理氣、祛痰、化瘀，恢復氣、血、津液的正常輸布，佐以軟堅散結，改善甲狀腺結節。