基于扶正調氣法治療肺結節的運用初探

李要遠，鄭紅剛，程孟祺

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

依據《肺結節診治中國專家共識 2018年版》，肺結節的定義為影像學上直徑≤3 cm的局灶性、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[1]。單個病灶定義為孤立性，2個及以上的病灶稱為多發性；直徑<5 mm者定義為微小結節,直徑為5～10 mm者稱為小結節；根據密度可分為實性肺結節和亞實性肺結節，后者又包含純磨玻璃結節和混雜性結節。

隨著低劑量螺旋CT在臨床及健康體檢中的廣泛應用，肺結節的檢出率顯著提高[2-5]，促進了肺癌死亡率的降低。鑒于種族、地域、檢測方法、篩查人群等因素的差異，全球各地的肺結節檢出率并沒有確切的結論。既往文獻報道，針對部分高危因素(如年齡>40歲)人群的篩查試驗提示肺結節的檢出率約為10%～20%，檢出的肺結節中發生惡變的概率約為4%～10%[2,6-7]。伴隨著肺結節的高檢出率，對其進行合理管理成為一項頗具爭議和挑戰的任務。目前不同專業協會的指南和專家共識對肺結節的管理不盡相同，但基本支持對8～30 mm的結節評估手術風險及患癌概率，根據隨訪變化或病理檢查決定手術與否；對于<8 mm的結節主要是評估患癌危險因素，定期CT監測結節的大小、密度變化等，一般不予積極治療[8-9]。從中可以看出，西醫學對肺結節的處理措施比較有限，手術幾乎是唯一的治療手段。這勢必導致了肺結節手術的擴大化，一部分患者的術后病理檢查結果顯示為良性病變，造成了對病人身體的傷害，以及不必要的醫療資源浪費。另外，一些沒有達到手術標準的患者在不斷復查中忐忑等待，加重了心理負擔，反倒可能會促進病情的發展。

中醫學辨病與辨證相結合，針對肺結節的治療方法和干預節點相對靈活，可以無縫銜接于治療的各個階段，在肺結節的臨床管理中發揮著獨特的優勢。近年來，中國中醫科學院廣安門醫院花寶金教授團隊依據肺結節的發病特點，提出了“扶正調氣”法防治肺結節的治療理念，取得了良好的臨床效果。現將其主要思想內涵做一基本梳理。

1 肺結節的中醫認識

肺結節多在健康體檢或住院期間的全身篩查中發現，一般無明顯臨床癥狀，個別患者表現有氣短、咳嗽等非特異性癥狀。結合其發病隱匿、癥狀以氣機失調為主的臨床表現，肺結節與中醫學中的“息積”“息賁”比較類似。如《素問·奇病論》 曰：“病脅下滿氣逆，二三歲不已，是為何病？病名曰息積，此不妨于食，不可灸刺，積為導引服藥，藥不能獨治也”；《難經·五十四難》云：“肺之積，名曰息賁”。從中可以看出，肺結節發病的核心病理機制是肺氣宣發肅降功能的失調，從而導致以氣逆為主的一系列病理改變。正常生理條件下，肺主氣，《素問·六節藏象論》曰：“肺者，氣之本”。肺氣宣發將脾臟所轉輸的津液和水谷精微向外布散到全身，外達于皮毛，并且宣發衛氣排出汗液，通過氣化排出濁氣；肺氣肅降吸入清氣，并將清氣和脾轉輸至肺的水谷精微向下布散。肺氣的一升一降，維持肺臟的正常生理功能，同時有利于清除發生異變的不正常細胞。氣能行津，氣能行血，肺主治節，肺臟氣機的宣降通達，有利于津液、血液的正常輸布。受制于外界環境污染、慢性肺疾病、情緒異常等因素影響，一旦肺氣宣發肅降機能失調，就會導致氣滯、痰凝、血瘀等病理因素在肺臟的積聚，繼而形成“痰瘀窠囊”之肺結節[10]。如《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》所描述：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰……為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊”[11]，痰濁、瘀血的阻塞，會進一步導致氣機的失調，二者互為因果，進一步加重淤積狀態，促進腫塊的發展，甚至刺激正常細胞的突變形成早期肺癌。

氣、血、津液的充盛是維持機體正常生理功能的物質基礎，若正氣虧虛則無力推動氣血津液的正常運行和代謝，勢必導致氣不能行，痰不能散，瘀不能化，從而促進肺結節的病理因素形成。如《醫宗必讀》所云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞”[12]；《治法機要》亦云：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。并且正氣充足，免疫系統的功能強盛，可以快速識別肺結節中癌變的單個細胞，并及時將其清除，防止惡性腫瘤的發生[13-14]。由此可見，正氣虧虛是肺結節形成的根本因素。

綜上所述，無論良性病變或惡性改變，肺結節的形成離不開正氣虧虛及氣、痰、瘀等病理因素的相互影響，其中后者以氣機失調主導。因此在肺結節的防治中，“扶正調氣”法可以作為基本治療大法，臨床療效肯定。

2 “扶正調氣”法概述

一切疾病的發生，無論輕重緩急，皆是正邪斗爭中邪氣戰勝正氣的結果。邪氣過于亢盛是一方原因，然正氣不足以抗邪才是多數疾病的發病基礎，正如《素問·評熱病論》所云：“邪之所湊，其氣必虛”。故扶正培本強壯機體素質是防治疾病的基礎，尤其是慢性病，諸如良惡性肺結節，正如《素問·刺法論》所云：“正氣存內，邪不可干”。中醫學一般將扶正分為益氣、養血、滋陰、溫陽，再細分為補益五臟六腑、四肢百骸之氣血陰陽。然總體來講，扶正培本是以增強機體精氣血津液等形質基礎為主要落腳點的，即使是益氣溫陽，也可以通過“氣生血”“陽生陰長”來達到化生陰血津液充養形體的目的。

氣機是人體之氣的正常運行機制，包括臟腑經絡精氣血津液的功能活動。人體氣機活動的基本形式主要為“升降出入”，升降出入的有序運動是臟腑物質能量相互轉化的根基，是維持正常生命活動及人體內外陰陽平衡的基礎，如《素問·六微旨大論》所云:“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有，出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立弧危”。若氣機的升降出入失常，則可出現氣逆、氣郁、氣滯、氣陷、氣閉，甚至氣脫。因此，調理“氣機升降出入”是調理氣機的核心和落腳點。通過一升一降，一出一入，維持機體基本的生理功能，“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內”《素問·陰陽應象大論》，“結者散之”“散者收之”《素問·至真要大論》，達到《素問·陰陽應象大論》所述的生理狀態，“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”。

根據“扶正”具有增強物質基礎的屬性，可以將扶正培本歸屬為陰陽理論中“陰”的范疇。“調理氣機”升降出入可以激發機體功能動力，具有興奮的、功能性的屬性，可以將其歸屬于陰陽理論中“陽”的范疇。“扶正培本”與“調理氣機”是治療學概念上的“陰”與“陽”，“扶正調氣學說”是對傳統陰陽理論在治療學的一個學術創新點。通過扶正培本強壯人體臟腑、四肢百骸等器質性組織結構，為調理氣機激發生理功能準備充分的物質基礎，此乃“陽根于陰，陰為陽用”“從陰求陽”；調理氣機升降，使補益之品不壅滯、不閉塞，暢通調達，將補益所得之物質基礎通過“氣化”合理地轉化為機體所需之能量，以維持機體的生理功能。生理功能旺盛又可以進一步提高物質儲備的能力，此乃“陰根于陽，陽為陰用”“從陽求陰”。“扶正”“調氣”兩大治則，一陰一陽，二者互根互用，相得益彰，協同作用，維護機體生命健康，也是防病治病的關鍵之所在。

3 扶正調氣法在肺結節治療中的具體運用

肺結節的發生是正氣虧虛與肺氣宣降失調的結果，因此扶正調氣之法是治療肺結節的不二法則。具體運用中需要結合病人身體素質特點和四診信息的差異，有所側重，個體化治療。

3.1 益氣養陰是扶正的主要方向

肺結節臨床癥狀不顯著，個別患者可表現出乏力、氣短、干咳等氣陰兩虛的癥狀，部分發生惡變的肺結節患者亦多表現出氣陰兩虛的證候[15-16]。即使沒有明顯癥狀，依據肺“主氣”“喜潤惡燥”的生理特點，肺結節的扶正當以益氣養陰為主要方向。

脾胃為“后天之本”以“灌四傍”，又“肺金”為“脾土”之子，固有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”的說法。并且脾主運化水濕，脾氣虧虛失其健運，水液不化，聚濕生痰凝結成塊，即所謂“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”。因此臨床實際應用中補益肺氣當以肺脾雙調為法，以體現“虛則補其母”“培土生金”之意，方藥常用六君子湯合大劑量黃芪、生脈飲合補中益氣湯等加減。肺為嬌臟，故補肺不宜溫燥，在補益肺脾之氣時需佐用養肺陰之品，如南北沙參、百合、麥冬、蘆根等。又肺主呼吸之氣，腎主納氣，“肺為氣之主，腎為氣之根”。在臨床中根據患者的整體素質或臨床癥狀，一般年老者或有肺系宿疾的患者多有此表現，可以肺腎雙補，以體現“金水相生”之法，方藥常在補益肺脾的基礎上合并都氣丸、杜仲、牛膝、補骨脂等補腎之品。

雖然強調益氣養陰在治療肺結節中的重要作用，但也不可完全忽視溫陽化飲的治法。比如，一部分年輕女性肺結節患者可以表現出怕冷、手足不溫、時咳稀白痰等癥狀，這是典型的肺腎陽虛無以溫化，導致寒痰凝結成塊的表現。此類患者相對較少，臨床實踐中需要仔細辨證，論治當以溫陽化飲為法，方藥多以陽和湯、當歸四逆湯合苓甘五味姜辛湯等加減。

3.2 調理氣機為祛邪的主要途徑

肺結節的發生、發展與肺臟乃至全身氣機失調關系密切，并由此引發了痰濁、瘀血等病理因素在肺臟的聚積。治療肺結節時當以調理氣機作為祛除病邪的主要途徑，如《素問·奇病論》 所云：“息積……不可灸刺，積為導引服藥，藥不能獨治也”，其中“導引”即是調氣的一種形式。

調理肺臟氣機主要是通過對不同藥物之間升降、宣斂、暢達之性的合理配伍、綜合協調，以恢復肺臟宣發肅降功能。常用方藥有半夏厚樸湯、四七湯等方劑加減，也經常使用一些對藥，如蘇梗、荷梗、桔梗,前胡、桔梗、枳殼,桔梗、杏仁,桂枝、白芍等。這些方劑和藥物組合在臨床應用中，有升有降、有散有斂，能夠很好地協助維持肺氣宣降功能，廣泛應用于包括肺結節在內的各類肺系疾病中。除了單獨調理肺氣的升降出入，調和脾胃氣機升降及疏肝理氣之法也需要重視。脾胃居于中焦，一升一降，是人體氣機上下運行的樞紐，其升降協調有助于肺氣宣發肅降功能的正常運轉，反之亦然。并且脾胃功能失常，濕濁內生積聚成痰，繼而痰、氣、瘀互結成塊。臨床中常見一些肺結節病人伴隨有脾胃慢性疾病，對于這類患者需要注意調暢中焦氣機，常用旋覆代赭湯、瀉心湯系列、小柴胡湯等加減。一些經常生氣或者前期遭受過嚴重情感傷害的患者，導致肝氣郁滯的狀態，全身癥狀主要有時嘆息、煩躁或焦慮、情緒易激動等，影像學可以顯示雙肺多發結節，往往一次手術都不能全部切除。肝升肺降，二者升降協調，對氣血的調和起著重要的調節作用，故有“一氣周流，龍虎回環”之謂。如果肝木“左升太過”，易導致肺金“右降不及”、肺氣宣降失調，即所謂“木旺侮金”。針對此類型患者當以調理肝氣為主，輔以調肺氣，臨床常用柴胡疏肝散、逍遙散等方加減，平時也可以服用玫瑰花、月季花、薄荷、合歡花等花茶以調暢肝氣。

“肺為水之上源”，肺氣失其宣降必然導致津液的壅滯凝結成痰；痰氣交阻于肺影響血脈運行，進一步發展為氣、痰、瘀交織錯綜，積聚成塊。三者之間，互為因果，有時難以區分孰為因孰為果，但調理氣機往往是破解這種交織狀態的有效途徑。肺氣宣降則津液外散于皮膚，內潤于臟腑，下行于膀胱，無以凝聚成痰，所以說“治痰先治氣”；氣能行血，肺氣暢達則血行無瘀。因此，治療肺結節化痰散瘀之法當以調氣為先，化痰、活血之法需合并應用調氣之品。

4 總結

無論是良性，或是已經發生惡變的肺結節，其形成的根本病機是正虛和氣、痰、瘀等病理因素的相互作用，其中后者以氣機失調主導。因此，“扶正調氣”法可以作為治療肺結節的根本治療原則。其中，益氣養陰為主的扶正培本之法充養了肺臟，為其主氣、行水、朝百脈的生理功能提供了源源不斷的物質基礎，使機體保持正常而高效的運行效態，減少痰濁、瘀血的生成，并可以敏銳地檢測到發生異變的不正常細胞，將其清除，減少惡變幾率。調氣為主，輔助化痰散結、活血化瘀的祛邪之法，共同消除肺結節形成和發展的病理因素，有利于消除或控制肺結節，同時肺氣宣降暢達可以使扶正“補而不滯”“滋而不膩”，更好地發揮補益作用。