《金匱要略》脈理探析

楊 帆 李云海

湖北中醫藥大學中醫臨床學院，湖北 武漢 430065

《黃帝內經》作為中醫四大經典之首，對《傷寒雜病論》具有一定的指導作用。在《傷寒雜病論·序》中有云：“撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷。”所以，關于《金匱要略》中的脈象表現特點，應該參照《內經》《難經》等典籍中的理論對脈象表現所反映出的內涵機理進行分析、探討。《金匱要略》中有諸多條文其主要精神并不是講具體的脈象，其最根本的目的是通過表面言脈，實則以此來解釋分析病機，啟示醫者通過脈象來揣測病機，而不是單純的以脈論脈的精神。

由于《金匱要略》中以脈論理的條文繁雜，因此，筆者在此選取部分條文，通過“寸口脈”的脈象表現，從“以脈論理”的角度進行分析。現筆者通過總結在理論教學過程中的經驗，不揣谫陋，略述管見，不當之處，請予斧正。

1 脈沉

在《脈經》中對沉脈的描述為“舉之不足，按之有余”[1]。《四言脈訣》稱之“沉脈法地，近于筋骨”[2]，同樣的，《瀕湖脈學》中亦云“沉脈法地，有淵泉在下之象，又謂之石，亦謂之營，如石投水，必極其底”[3]。由于中醫是基于“天人合一”“天人相應”的哲學思維指導下診治疾病的，因腎為水臟，其性潤下，故為真陰之體，宜靜宜藏，故腎脈宜沉，于時為冬，宜潛藏不宜顯露，故冬脈宜沉。

1.1 (條1)第5篇中第4條 寸口脈沉而弱，沉即主骨；弱即主筋；沉即為腎，弱即為肝。

條文中沉脈反映的即是腎脈的脈象特點，而腎主骨生髓，因此仲景提出“沉即主骨”。同時，關于弱脈的脈象表現特點在《脈經》中為“極軟而沉細，按之欲絕指下”[1]。在《診家樞要》中的解釋是“弱，不盛也”[4]，而導致脈之“不盛”的原因，考慮一者為氣，二者為血。氣是推動血液運行的動力，血液充實于脈道，是脈象充盛的主要物質。此脈弱僅是單純的指出力量氣勢稍有不足，而并非絕對的極虛、極軟。又因肝體陰而用陽，既主藏血又主筋，因此，脈象不充盛，體現在肝的方面既有在體之陰血不足又有在用之陽氣不盛。氣血不足而顯示出脈弱的特點，在病機方面提示其為肝脈，故主筋。

1.2 (條2)第14篇中第19條 寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分。

由于腎為水臟，其性潤下，因此本條中的沉脈同樣提示的是腎脈。同時也提出遲脈所反映的病機特點，《診家樞要》中有云“遲，不及也”[4]。以至數言之，呼吸之間，脈僅三至，略少于平脈也。脈搏的跳動、氣血的推動運行最主要依靠的是體內陽氣的充盛情況，陽氣是人體生命活動的基本動力，若素體陽氣不足，或感受寒邪，陰寒內盛，導致陰盛陽虧之候，則為寒，以致脈象呈現遲的表現。所以，仲景在此指出脈象為遲，可以提示寒象，提示陰盛陽虛的主要病機。

1.3 (條3)第14篇中第21條 問曰：“病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之不言水，反言胸中痛，氣上沖咽，狀如炙肉，當微咳喘。審如師言，其脈何類？”師曰：“寸口沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結在關元，始時當微，年盛不覺。陽衰之后，營衛相干，陽損陰盛，結寒微動，腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛，醫以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除。后重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水谷不化，面目手足浮腫。又以葶藶丸下水，當時如小差，食飲過度，腫復如前，胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚溢，則浮咳喘逆。當先攻擊沖氣令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病當在后。”

本條中對脈沉的分析與條2同理，在此不做贅述。另外對脈緊的分析，根據《脈經》中對緊脈的形容為“數如切繩狀”[1]。結合寒性收引凝滯的性質特點，脈道感受寒邪，會導致脈道凝結重滯，動力不顯，緊者為不散也，故令脈道為之緊束，而無開散渙漫之象，其狀如弓弦。對于緊脈的表現提示主表有寒、有痛則更好理解。

2 脈遲

結合條2對脈遲的分析可見，遲即不及也，按照至數方面分析，遲即為一息三至，少于平脈；按照病機方面而言，因陽氣是推動脈搏跳動的動力，陽氣本身不足即為陽氣虛，又或是陽氣郁痹于陰之中，陰邪包裹陽氣，反映于外可呈現出陰盛之候，同樣可致脈象為遲。綜上，則脈遲表現為陰盛陽虧之候，可為寒，亦可為不足。

2.1 (條4)第5篇中第3條 寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛；榮緩則為亡血，衛緩則為中風。邪氣中經，則身癢而癮疹；心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣。

結合《脈經》中對遲脈的分析“呼吸三至，去來極遲”[1]，陽氣不足，脈來遲緩，提示本條中仲景對脈遲的病機理解為寒。而關于脈緩的理論分析，在《千金翼方》中有謂其：“按之依依，名曰緩。緩者陰也。[5]”緩者，提示指下脈搏的流動狀態，而并未言及其大小、長短或疾徐，其態難以名狀，不可描摹，因此孫思邈用“依依”來形容，取詩經中楊柳依依的含義。在《傷寒論·辨脈法第一》中有云：“陽脈浮大而濡，陰脈浮大而濡，陰脈與陽脈同等者，名曰緩也。”[6]緩脈既可提示有平脈，也可以提示有病脈的表現。而若是病脈則有兩方面的理解：其一是濕熱蒸灼，正氣懈惰，脈象應之，必弛縱而緩軟不振，是緩脈表現中屬于實熱者；其二為氣血不及，精力疲倦，脈象應之，亦怠倦而緩弱少神，是緩脈中屬于虛餒者，其來去之緩相似[7]。對于緩脈方面有一虛一實的分析，因此在理解脈象含義特點之時，不應單純將目光停留于單一的字面之上，而應該結合語境、上下文以及臨床之中可能出現的癥狀表現來分析，由此可見本條中的緩脈應當按照含義二來理解是氣血虧虛，精神不濟之象。

而對于緩脈的另一方面含義的解讀，可以從《金匱要略》的其他條文中窺見，如(條5)第15篇中第1條：寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。

其中對于寸口脈緩，緩則為痹的理解，可以按照條4中的第一種解釋來分析，首先緩是一種病脈，對于本條病脈造成的原因是濕熱蒸灼，正氣懈惰，脈象應之，必弛縱而緩軟不振，是緩脈之屬于實熱者。同時濕熱之邪停留體內，損及脈道，阻礙機體正常的氣血運行，因此稱其為“痹，痹者閉也之意”。

對于浮脈的病機分析，在《難經·第十八難》中有云：“浮者，脈在肉上行也。”[8]《脈經》指出：“浮脈，舉之有余，按之不足。”[1]以上二者均是從脈位方面進行描述，而其引申的含義可在《張山雷脈學講義》中體現：“浮脈主表，于體為陽，輕按即得，形象彰彰。”[7]由于浮脈脈位表淺，屬陽之性，而風為陽邪，易趨于上，因此，浮脈與風邪的性質有一定的相似特點，故曰“浮則為風”。

2.2 (條6)第13篇中第2條 寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛氣不足，勞則榮氣竭。趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即為消谷而大堅(一作緊)。氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴。

針對寸口脈象特點分析，本條中對遲脈以及浮脈的理解，應該按照互文的方式解讀：首先根據寸口脈的脈位可提示疾病病位在上焦，同時不管是浮脈還是遲脈均有機體陽氣不足、正氣虧虛于內的提示。張山雷認為單純的浮脈僅能夠提示病位在表，而通過脈象以診斷疾病需要結合相關的其他脈象共同判斷，如在其脈學著作中附有新訂四言脈訣，其中有云：“浮而有力，洪脈大長，浮而無力，虛體正傷，浮而虛甚，散脈靡常，浮如蔥管，芤脈血殃，浮如按鼓，革脈外強，浮而柔細，軟脈濕妨，浮兼六脈，疑似當詳。”[7]可見單純的浮脈既可出現有力的脈象，也可出現虛浮無力的脈象，因此對本條的理解應結合上下文，將浮脈與遲脈統一來看，二者相配合，共同提示的是上焦正氣不足，營衛俱虛，虛勞于里的病機特點。

2.3 (條7)第14篇中第30條 師曰：“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷則營衛不利；營衛不利，則腹滿腸鳴相逐，氣轉膀胱，榮衛俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。”

本條中對于遲脈的理解同樣提示的是陽氣虛而不足，又或是陽氣郁痹于陰之中，反映出陰盛之候，故曰“遲脈為寒”，為陽氣不足之意。另外對于澀脈的理解，在《脈經》中有云：“澀脈細而遲，往來難，且散或一止復來。”[1]《千金翼方》中亦曰：“按之促數浮短如刮竹皮，輕手乃得，重手不離其處，或多入而少出，名曰澀。澀，陰也。”[5]《素問·平人氣象論第十八》有論：“脈澀曰痹，脈滑曰風。澀為無血……滑為陽盛。”[9]由此可知，澀脈與滑脈是相互對立的，僅是從脈象流動態勢方面描述其為往來艱澀，其本義并不關乎脈之形體的大小虛實，因此可兼有浮、沉、大、小等其他脈象。因此血少、血不足而導致的脈澀，為形細；若濕邪阻遏而造成的脈澀，則形不細且指下有留戀之態。對于本條澀脈的理解需要結合條文的語境分析，本條主要所指為機體陽氣不足，營衛不利，正氣虧虛的方面，故在此理解澀脈提示的是營陰不足，氣血虧少應更為準確。

3 脈弦

關于弦脈的理解，在《素問·玉機真臟論第十九》中可見：“春脈者，肝也。東方木也，萬物之所以始生也，故其氣來，軟弱輕虛而滑，端直以長，故曰弦。反此者病[9]。”《內經》中對于弦脈的理解是常人平脈出現的情況，是正常情況下的描述，而若在其他季節，或患者身上出現異常的類似琴弦一般的脈象，則提示弦脈主病。

3.1 (條8)第10篇中第17條 腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。

3.2 (條9)第14篇中第9條 寸口脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，水不沾流，走于腸間。少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。

以上兩條文字幾乎一致，以脈論理分析相似，故統一而論。在條8中，結合第10篇中第1條的所論內容：“趺陽脈微弦……兩胠疼痛。”因此，本條中所見腹痛，同樣可以理解是趺陽脈微弦為根本而致病，脾胃之脈微弦，中焦陽氣虧虛，體內陰寒內盛故出現腹痛，脈象上可見“陽微陰弦”，此時并不是單純的弦脈表示衛氣不行，而應該是結合前文中“微弦”的脈象特點，機體陽氣虧虛，陰寒內盛，造成營衛通調失和，故稱之衛氣不行，表現為惡寒的特點。同時結合條9中的描述，同理，“寸口脈弦而緊”，寸口脈反映為主表、在上的脈象特點，而脈微提示陽氣不盛，不能充盈于體表皮毛之中，皮毛失于陽氣溫煦，衛氣無法正常運行于體表，同時脈弦主寒、主痛，提示體內陰寒之邪過盛，營陰為寒邪所阻遏，營衛不和，從而造成惡寒的表現。故本條曰“弦則衛氣不行，即惡寒”。

而對緊脈的理解，在《脈經》中對緊脈的描述為“數如切繩狀”[1]。緊脈也并不單純主表有寒，為經絡之壅塞；若表現為在里有病，則為有積、有食、有痛，提示臟腑氣血不通，甚則作痛，故脈道皆凝結重滯，不活潑，其脈象狀態類似于弦脈。緊者不散也，因寒主收引凝滯，故令脈道為之緊束，而無開散渙漫之象。本條之緊脈表示在里之證，即有食、有積、有痛，因此條8中有“不欲食”之癥，條9中提示“緊則為痛”的特點。

4 脈動

在《傷寒論·辨脈法第一》中有云：“陰陽相搏，名曰動……若數脈見于關上，厥厥無頭尾，如豆大，厥厥動搖者，名曰動也。動脈搏指有力，是陽氣外溢，故動脈屬于陽脈。”[6]又于《脈經》中有云：“動脈見于關上，無頭尾，大如豆，厥厥然動搖。”[1]

(條10)第16篇中第1條：寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸。

由于脈診診得其寸口脈的脈象特點如豆粒轉動的形狀，稱為動脈，造成該脈象表現的原因是由于外界的刺激，如大驚卒恐，使心無所依，神無所歸，血氣逆亂，陰陽失衡，二者相搏的狀態，結合《傷寒論》中的釋脈，稱其曰動，于脈上見其動搖不定，故曰“動即為驚”，同時動脈屬于陽脈，因此，所對應的驚證則為陽證表現；相應地若氣血不足，心脈失于充養，于脈象上反應為軟弱無力的特點，在《脈經》中對“弱脈”的描述為“極軟而沉細，按之欲絕指下”[1]，《診家樞要》中稱其“弱，不盛也”[4]，故弱為陰脈，則與驚證相對應的陰證為悸，經曰“弱則為悸”。若寸口脈動、弱并見，則是心之氣血內虛，又因外邪驚恐所致，是屬于本虛標實之證，于臨床上可見精神惶恐，坐臥不安，心中悸動不寧，是為驚悸證。

5 小結

正是由于《金匱要略》成書年代久遠，又經歷諸多磨難，方呈現于世人面前，故書中原義晦澀，尤其是脈象表述，更不能用今人脈學理論加以闡述，而“以脈論理”在全書中占有十分重要的位置，故對于經文分析理解時應結合上下文、掌握仲景文法、把握脈法特點、旁參古籍[10]，詳細揣摩方可漸悟其中奧義,以冀更好地應用于臨床之中。