醫院高值耗材內部控制問題分析及完善措施

于清春

（吉林市中心醫院，吉林 吉林 132000）

隨著各類內部控制規范的頒布，醫院實施內部控制的要求進一步提升[1]。政府部門著重推動內部控制的實施，其目的是希望通過內部控制的加強充分掌握企業及事業單位的財政情況，在確保經濟穩步提升的同時，促進各企業事業單位實現良性競爭。醫院在政府部門的推動下，實施健全的內部控制能夠進一步加強管理的力度和有效性。進一步分析，對高值耗材的有效把控可縮小開支，改善自身經濟狀況。結合高值耗材的定義和特征分析當下醫院存在的問題，醫用耗材會影響醫療流程優化、醫療費用控制、耗材流通等多個方面，看待問題的點則需要進一步擴大化和全面化。以內部控制為核心思考高值耗材呈現出的顯著問題并針對問題發掘醫院內部控制存在的缺陷和漏洞。致力用多維度、多視角的方式思考有效解決措施，在實踐解決方法的過程中總結經驗，現進行如下綜述。

一、醫院高值耗材的定義及特點

高值醫用耗材主要是相對于低值耗材而言的[2]。高值指代損耗率高，需進行嚴格控制且限于某些專科使用的高價格消耗性醫療器械[3]。常見的高值醫用耗材有心臟介入類耗材、外周血管介入類耗材、人工關節類耗材及其他臟器介入類等。與醫院內的低值耗材相比，高值耗材常用于專科介入治療及人體重要器官的治療中，對耗材的質量要求極高。由于高值耗材常在專科中一次性使用，其損耗相對于其他耗材損耗率較高。逐漸增長的使用頻率以及高昂的使用價格，使得高值耗材對醫院內部支出產生了重要的影響。隨著各類人工關節、心血管治療、心臟介入等方面的醫療水平進步，高值耗材的使用越發普及[4]。這一現象增加了高值耗材的支出比重，使得醫院在實施內部控制時需格外重視高值耗材的使用。為進一步提升高值耗材的使用與價值轉化，實現節約支出控制浪費的目的，醫院需加強對高值耗材的控制與管理。而這一切都需在充分認識高值耗材顯著問題的情況下，才能得以有效開展。

二、高值耗材管理現狀

1.高值耗材購入流程優化不及時

高值耗材受其特性影響，高價格的驅動下往往會帶來較大的金額波動[5]。良性的采購流程應及時掌握高值耗材的市場均價并對市場的低價、高價出現時間點及具體情況進行詳細記錄及匯總。通過數據分析總結高值耗材的采購時機，以此避免高價格購入耗材，形成浪費。由于醫院進行采購時需要審批的項目及流程較多，所以在實際進行采購時，部分人員會投機取巧以圖省事，進行先采購后申報的舉措。這種方式缺少了對高值耗材購買資金的有效掌握，同時也喪失了對信息時效性的把控。若采購人員未將耗材的品種、型號、價格等方面進行有效分析及記錄，那么在采購上就容易出現資源浪費的現象。并且，此采購方式會直接導致采購數據缺失，阻礙醫院財務部門進行預算核算、財務控制等相關事宜。綜合來看，受到采購流程不規范的影響，醫院容易造成資金浪費，而財務部門則受到不規范操作的影響，存在工作量增加、工作精準性下降的風險。

若采購不規范的情況持續發展，對醫院的內部監督也會形成不小的沖擊。受監督管理不規范、力度不強等現象的影響，監督的開展將會受到相應阻礙，從而形成財務方面的疏漏難以解決，現狀持續惡化。

2.財務部門介入不緊密

良性的財務介入需要要求醫院專科部門在采購、使用、回收處理高值耗材方面遵照完善的流程進行操作[6]。但大部門醫院在采購環節就出現了與財務部門結合不緊密的情況。具體表現在：部分醫院臨床科室使用及采購高值耗材不遵照實際流程執行，往往在使用上不注重合理利用，在采購上實施先采購后補辦手續。這種現象會對財務部門實施內部控制造成較為顯著的干擾，不利于財務工作及內部控制管理的開展。另外，專科科室先使用后入庫的處理方式會增加財務數據核查的難度，加大財務人員的工作量。在數據方面，數據容易缺少時效性和準確性，財務人員展開相應工作若缺乏數據這一項有力支撐，單單憑借收據、發票來核定支出是有失精準性的。若存在財務支出與最終賬面數據不符合的現象，財務人員還需進行相應排查及數據補充，這種情況不僅增加了財務部門的工作量且嚴重影響了財務工作效率，造成多方面的潛在影響。

財務部門介入不緊密的現象還體現在對預算管理的忽視上。現目前部門醫院都存在針對高值耗材預算管理過于粗放的問題。若醫院在預算方面僅限于總額控制，未細分高值耗材和普通耗材的總額控制之間的差異就容易出現高值耗材與普通耗材總額占比失衡的問題。同時，高額耗材的預算若沒有進行細分，未深入到各個科室中，就難以進行精細化的調整和干預。這種情況會導致各科室難以將某一類耗材的詳細預算進行合理的管理和控制，最終導致醫院預算控制沒有起到良好的作用，預算控制工作流于表面。

三、高值耗材內部控制存在的問題

結合醫院高值耗材管理現狀梳理當下醫院存在的顯著問題，可將問題進一步細化并進行梳理。從諸多問題中找出重點問題或核心問題，可幫助醫院明確改進方向，做好自我審視工作。

1.耗材方面

高值醫用耗材的使用貫穿整個醫療活動，對病人及醫院而言都起到十分重要的作用[7]。結合現狀進行分析，醫院在耗材方面存在以下兩點顯著問題。

1.1 耗材名稱不統一

隨著科學技術的不斷進步，更多新技術、新材料、新工藝被使用到醫療方面。越來越多的高值耗材被投入使用但相關部門卻各有各的規定，至今還未形成統一的物資分類標準和名稱。名稱不統一的情況容易造成采購、管理上的疏漏。若相關人員無法熟悉指定耗材的所有別稱，容易存在誤以為耗材庫存不足的現象，造成采購上的浪費。在分類管理上也會形成障礙，導致分類管理不精準。

1.2 耗材缺乏統一的使用規范

自國家頒布《醫療器械監督管理條例》后，國家對醫療器械的監管力度越來越大，但結合實際治療情況是否對病人使用高值耗材這一問題并沒有明確的規范和標準。結合既往情況，是否使用高值耗材由主治醫師根據經驗自行決定，這一方式具備一定的主觀性，容易存在醫療安全、醫療糾紛、經濟糾紛等潛在問題。

2.內部控制管理方面

醫院內部控制管理所涉及的方面較多、較為復雜，部門醫院會出現內部控制管理不夠深入的現象。若內部控制未深入到高值耗材這一方向中來，則會存在相應問題，其中較為顯著的問題主要有以下三點。

2.1 管理制度不健全，缺乏管理閉環

管理制度不健全著重體現在醫院針對高值耗材在倉庫管理上體現出來的不足。傳統的倉庫管理模式容易造成倉庫積壓、資金積壓或庫存不足、補貨不及時等情況。針對低值耗材此類問題并不十分突出，可通過在傳統管理上的加強得到解決。但在高值耗材上，過多的積壓容易造成大量資金積壓、形成無形的損耗，若出現庫存不足且補貨不及時等情況，又會嚴重影響醫療服務的開展。所以，針對高值耗材，倉庫管理問題必須引起重視。

出現倉庫管理問題的主要原因是醫院在對高值耗材的入庫、出庫、使用、付款方面并未形成良性的閉環管理。這會導致管理無法在實際過程中得到有效優化，從而使得問題進一步擴大。結合實例進行分析，若醫院在付款前并無專人審核高值耗材是否已收取病人費用，給病人計費后是否辦理出庫并確認付款金額，對現有庫存并無數據更新……一系列流程若存在上述或更多不足情況，將嚴重影響高值耗材的管理，形成財務風險隱患。

2.2 存在安全風險

部分醫院在進行醫療器械審核時依舊使用的是紙質資料進行審核，紙質資料相比于線上系統容易存在疏漏，進而導致失誤。同時，使用紙質資料進行數據整理和匯總，涉及高值耗材的使用期限、使用情況等內容時，信息難以及時進行同步，可能會存在查找困難、耗材過期等情況。這類情況會加大高值耗材使用的安全隱患，對病人、對醫院來說都會形成相應的影響。

2.3 缺乏專業管理人員

高值耗材有著成本高、種類多、價格貴、損耗大等特點，傳統的倉儲人員若未意識到其重要性，容易在工作中形成疏忽。受高值耗材特性影響，醫院需要引入具備專業性和豐富經驗的管理人員對高值耗材進行管理。但現目前部分醫院缺乏專業的管理人員，高值耗材管理者容易將管理工作流于表面，沒有對高值耗材的日常損耗、管理成效負責，管理缺乏重視程度和管控力度。

結合預算加以審視高值耗材的管控，管理人員容易把預算金額全部使用在領用層面，后續并不會對實際使用情況做出分析和總結，致使高值耗材管理缺乏數據支撐，對調查和優化形成阻礙。同時，財務預算也沒有深入到高值耗材層面，未發揮出管控的作用。

四、高值耗材內部控制解決措施

結合醫院現狀及高值耗材面臨的顯著問題，讓財務預算與高值耗材之間產生緊密的關聯，加強內部控制的力度使之深入到高值耗材的管理上，是解決問題的主要方向。結合顯著性問題提出改進措施，醫院需要做好以下三點。

1.強化內部控制管理，實現管理科學化

內部控制實施不到位主要受采購方面、物質管理和財務收費等方面的影響，從而形成了互為限制、相互影響的局面。實現內部控制的優化可著重從采購編制整改、物資系統升級和財務管理升級三方面著手進行。采購編制需進一步明確采購的合理流程并對各科室的執行情況進行監督。合理規范采購人員的操作流程并落實責任制，使采購人員的工資與實際采購完成情況掛鉤，進一步促進采購人員改進傳統理念，糾正不良習慣。在物質和財務方面可以將物質系統和醫院財務收費系統聯系起來，根據科室實際的病人數量、使用高值耗材的需求量制定流動物資使用計劃，從而加強財務管理上的合理性和透明度，實現采購、資金、財務管理有機結合。物資系統的建立可以幫助相關人員實現線上數據整理和分析，在減少工作量的同時還能提升工作的效率。將財務收費系統與高值耗材形成關聯可有效地掌握高值耗材的金額占比，思考可優化方向，實現財務合理管控。

在具體實施過程中，醫院需進一步明確各醫療服務的材料和價格，結合病人的實際情況核定高值耗材的消耗定額，對科室的每月高值耗材進行計費監管，在實現財務收支透明化的同時，可通過數據表現思考優化方向和策略。在進行內部控制優化的過程中，醫院還需建立健全的預警系統，一旦出現風險需緊急啟動預警方案，將進一步降低醫院的資金損失。同時，醫院還需保證醫療器械的安全性，保障病人的基本需求和切身利益。

2.提升內部控制的精細程度

部分醫院在財務預算方面忽略了高值耗材所占的比例，財務預算僅重視總額未落實到實際的使用分配上。在優化內部控制干預時，醫院需提升財務核算的能力加強預算監管和控制，把預算管理落到實處，通過預算管理降低資金使用的風險，促使預算管理穩定化。

穩定的預算管理能夠體現內部控制的進一步精細化，而要實現內部控制的全面升級，還需注重數據、效率方面的提升。提升財務收集數據的效率，可以把醫院物資系統和采購、財務使用相結合，事實生成財務報表，提供及時可利用的數據。依據數據表現及時掌握各科室高值耗材及其他方面的信息，可進一步提升內部控制的力度和有效性。

3.完善崗位設置并明確崗位職責

針對高值耗材內控建設需設置合理的崗位并明確各崗位人員的相應職責。可設置的崗位包括：采購員、驗收員、保管員、庫房會計、信息管理員等。不同崗位需制定出細化的崗位界定和職責分工。在明確的分工下，各崗位人員的工作將得到進一步細化，工作履行過程中相應人員能夠著力解決該崗位延伸出來的問題并進行相關總結，促使內部控制得到順利執行。諸如高值耗材名稱不統一的問題，信息管理人員可在工作中進行名稱總結和統一，幫助采購人員完成采購工作調整，實現一項改變產生多項有利作用。

結語

醫院高值耗材內部控制問題的完善方法并不是單一、固化的[8]。醫院需結合現狀找到顯著問題并思考解決方向，在明確方向的前提下可嘗試多種解決措施，最終找到適合醫院自身發展的優化思路。