基于《黃帝內經》與《難經》論述“調腹通絡”的理論基礎*

李瑞仕 ，魏玉會 ，席改 ，馮兆才 ，戎萍

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；2.天津中醫藥大學研究生院，天津 301617）

五遲、五軟是中醫兒科學疾病名稱。五遲指立遲、行遲、齒遲、發遲、語遲；五軟指頭項軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟；五遲、五軟的各項表現可單獨出現，也可同時存在。常見于現代醫學的腦性癱瘓、全面性發育遲緩、孤獨癥、腦發育不全、智能低下等病癥。

“調腹通絡”康復技術是以中醫基礎理論為指導，結合五遲、五軟臨床治療實踐總結，整理的中醫綜合康復方法，將推拿、針灸及中藥外治結合，以臟腑、經絡辨證為基礎，以調理臟腑、疏通腦絡與經絡為原則，標本兼顧，達到疾病康復的目的。本文在臨床治療的有效基礎上，對《黃帝內經》《難經》中臟腑、經絡理論進行整理、溯本求源，進一步探討“調腹通絡”理論基礎。

1 五遲、五軟溯源

有關五遲的記載[1]，首見于《顱囟經》，僅提及“行遲”；隋朝巢元方《諸病源候論》分別描述“發遲、齒遲、語遲、行遲”4項；清朝張璐《張氏醫通》首次明確地將立、行、齒、發、語5個方面界定為“五遲”。

五軟一詞最早見于《圣濟總錄》[2]，但僅提出了“五軟”這一名詞，未說明具體含義；其后醫家南宋劉昉等編撰的《幼幼新書》、元朝曾世榮《活幼心書》、明朝魯伯嗣《嬰童百問》等逐一對五軟具體含義進行闡述，最終將五軟的含義界定在“頭項、口、手、足、肌肉”5個部位上。

“五遲、五軟”系先天稟賦不足，后天調護失宜，致臟腑功能失調，經脈不暢，腦絡損傷。五遲屬于小兒生長發育遲緩類疾病；五軟屬于小兒生長發育障礙類疾病。

1.1 《黃帝內經》與《難經》對發育遲緩病癥的記載五遲是以發育遲緩為關鍵。其病位在腦，與腎、肝關系密切。腎為先天之本，作強之官，主骨、生髓、藏精、通于腦，其華在發。齒為骨之余。《素問·陰陽應象大論》言：“腎生骨髓”，髓成于精，腎精充足，髓養骨，使骨骼強健[3]。腎藏精，精化氣，腎之陰陽對各臟腑、組織起著滋潤、溫煦、氣化的作用，促進小兒生長發育[4]。《難經·二十四難》言：“足少陰氣絕，即骨枯……故骨髓不濡，即肉不著骨……肉濡而卻，故齒長而枯，發無潤澤……”腎氣不足，則肉不著骨，骨軟無力，齒枯、發焦，于生長發育中的小兒表現為立遲、行遲、齒遲、發遲等。《素問·奇病論篇第四十七》言：“胞絡者系于腎，少陰之脈貫腎系舌本[5]”。《靈樞·憂無言第六十九》言：“……會厭者，音色之門戶也……舌者，音色之機也……橫骨者，神氣所使，主發舌者也。足之少陰上系于舌，絡于橫骨，終于會厭。”舌為心之苗，會厭、橫骨均系足少陰腎經，腎與語言的關系甚為密切，因此，語遲臨證雖責之于心，少陰之脈不通也是其關鍵因素。

肝為將軍之官，主筋，藏血，主疏泄，調暢氣機；四肢軀干的運動狀態與姿勢維持均有賴于肝氣的充足與肝血的濡養。《素問·五臟生成篇第十》：“諸髓者皆屬于腦，諸筋者皆屬于節……故人臥血歸于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”[6]肝氣暢、肝血榮，不僅站立、行走穩健，掌、指精細動作亦能靈活自如。五遲以腎精不足為本，肝血不榮為其標，當腎精不足，腎陰不能上承于上，陽盛于內，煎灼陰液，津傷血少，肝血不榮筋脈，而致筋脈失養，久而發生攣縮，正如《素問·痿論篇第四十四》：“肝氣熱……筋膜干而筋急而攣”所言。臨證可見四肢活動不利，筋脈拘急，肌力、肌張力障礙等臨床表現。

1.2 《黃帝內經》與《難經》對痿軟無力病癥的記載五軟以肌肉萎軟、無力支撐肢體及運動障礙為主要表現。脾為后天之本，諫議之官，主運化，主統血，在體合肉，開竅于口。生理上，如《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。”《素問·五臟生成》言：“脾主運化水谷之精，以養肌肉，故主肉。”脾為機體精微物質之源，統攝氣血運行，滋養四肢百骸肌肉，是人體運動功能的基礎保障。病理上，如《難經·論脾臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十六》言：“脾病則面色萎黃……虛則精不盛，元氣乏，失溺不能自持。”《難經·二十四難》言：“足太陰氣絕……則肌肉不潤澤……人中滿，則唇反……則肉先死。”以及《素問·太陰陽明論篇第二十九》言：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于……脾病……筋骨肌肉則無氣所生，故不用焉。”[7]脾虛則運化無權，氣血不充，肌肉萎軟而致不能支撐軀體；脈絡空虛，不能滋化源助先天及濡養諸節而致運動障礙。在小兒表現為頭項軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟。

1.3 五遲、五軟的治療 由上述《黃帝內經》與《難經》對兩種病癥的記載，結合五遲、五軟的臨床特征，從中醫整體觀念的原則及臨證分析，五遲、五軟兩者的關系與腎、肝、脾3者的關系一樣，既獨立、又協同。在治療方面，《素問·痿論篇第四十四》言：“治痿者獨取陽明……陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨利關節”，以多氣多血之陽明脈為主。《素問·調經論》言：“五臟之道，皆出于經遂，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生。”《素問·血氣形志篇》言：“形數驚恐，經絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥。”指出疏通經絡以調和氣血、榮養臟腑、疏利關節。

經絡學說主要闡述于《黃帝內經》中，指導著臨床的辨證與治療。《難經·二十三難》：“經脈者，行氣血，通陰陽，以滎于身者也。起始于中焦，注手太陰、陽明”，指出中焦為疏通經脈的重要位置。《靈樞·始終》言：“少陰終者，面黑齒長而垢，腹脹閉塞，上下不通而終已。”《難經》所載足少陰腎經經氣竭絕內容與《靈樞·始終》所載基本一致，指出經氣閉竭與腹部的關系。后世醫家《指壓療法》一書提出“腹為萬病機”，認為腹部對于人體的重要性。《厘正按摩要術》曰：“胸腹者，五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發源”，指出腹部與人體氣血陰陽的緊密關系。因此對于調理臟腑、調節氣血陰陽、調暢氣機，“調腹”治療為治本。結合五遲、五軟臨證表現，疏通經絡為治標。調腹與通絡結合，標本結合兼治，以調理臟腑、通經絡、行氣血。

2 基于《黃帝內經》與《難經》對“調腹通絡”的理論分析

“調腹通絡”思路與康復技術應用臨床多年，該技術分為“調腹”與“通絡”兩部分。“調腹部”[8]以運、推、點、按、揉、順手法手法施術于腹部，沿上腹、中腹、下腹，由內而外、由外而內，運轉腹部，達到調腹、通腹、暢腹的目的。通過腹部經絡、腧穴刺激，以及經絡的局部及遠端治療作用，調整陰陽，達到調臟腑、暢氣機的作用。“通絡”包括“通經絡”與“通腦絡”，以“經脈所過主治所及”為指導，應用推拿、針灸等治療方法作用于頭頸部及四肢肌肉、關節，通過經脈刺激與局部治療，達到疏通腦絡與經絡、行氣活血、開竅醒神、柔筋緩急的作用。經絡理論是“調腹通絡”治療的基礎，人體十二經脈、奇經八脈均與腹部有著直接與間接的關系。

2.1 沖脈理論 沖脈為奇經八脈之一，十二經脈之海，起于胞中，下出會陰，分出上行支前行者、后行者及下行支，調暢周身氣血。根據《靈樞·逆順肥瘦第三十八》言：“夫沖脈者，五臟六腑之海也，五臟六腑皆稟焉”，五臟六腑皆與其相通。《素問·骨空論》言：“沖脈者，起于氣街，并少陰之經，夾臍上行，至胸中而散也。”[9]而《難經·二十八難》言：“沖脈者，起于氣沖，并足陽明之經，夾臍上行，至胸中而散也。”由此可知沖脈在腹部與腎、胃兩經并行，人體先天之元氣與后天水谷之精，皆匯于沖脈，從而使沖脈具有推動氣血運行周布的動力功能。對沖脈的刺激，一方面是對五臟六腑的間接調理，另一方面是對腎、胃兩經功能的漸次調理，起到滋后天養先天之作用，有利于患兒氣血的調和。

《素問·痿論篇第四十四》言：“沖脈者，經脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陽明總宗筋之會。”[10]而宗筋者，主束骨利關節，是人體活動之樞機，肢體之活動與正常的姿勢，與宗筋密切相關，因此，調理沖脈有利于經筋的疏通，可以改善患兒肌力、肌張力障礙。《靈樞·百病始生》言：“是故虛邪之中人也……留而不去，傳舍于伏沖之脈，在伏沖之時，體重身痛。”《素問·骨空論》載：“沖脈為病，逆氣里急。”此言當邪之留著于伏沖之脈時，患者出現身體困重疼痛的主觀感覺。調腹通絡技術中，調腹主要作用于任、沖及腎、胃、脾經，通絡主要作用于背部及四肢部，以沖脈為樞紐，調節臟腑功能，疏通周身經脈氣血。其中，調腹技術對于全腹部的刺激，不僅激發十二經脈至經氣，對于沖脈調節也有一定的作用。

2.2 神闕理論 神闕又稱臍中，位于人體前正中線任脈之上，為任脈與帶脈之交點，是妊娠期胎兒與母體的氣血聯系與溝通的通道，對于胚胎的發育具有重要意義。歷代醫家對于神闕多有論述，尤其重視其培元固本的作用。其中內經中對臍從經絡絡屬、臟腑聯系等方面進行了較為系統與全面的論述。

經絡絡屬上，奇經八脈中，沖為血海及十二經脈之海，任主胞胎為陰脈之海，督為陽脈之海，三者同出一源，對于十二經氣血的運行與培補具有重要意義。《素問·骨空論》言：“督脈者………其少腹其上者，貫臍中央，上貫心”“沖脈者，起于氣街，并少陰之經，挾臍上行。”以及《靈樞·營氣》言：”督脈也，絡陰器，上過毛中，入臍中。”[11]認為三者不僅同出一源，還均通過神闕穴，在神闕處進行氣血的傳導與溝通，相當于人體之樞紐，因此以神闕為中心進行摩腹按揉，可間接通過沖任督帶調理一身之經氣，達到暢達周身氣血之功用，正如《靈樞·本臟》云：“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節者也……”《難經·三十二難》亦云：“血為營，氣為衛，相隨上下，謂之營衛，通行經絡。”通過調神闕穴可以平調人體陰陽，和調營衛氣血。

臟腑聯系上，神闕位居中央，內候脾土之氣。脾胃為后天之本，氣血生化之源，《黃帝內經》云：“五味入口，藏于胃，以養五臟氣。”又云：“五臟皆得胃氣，乃能通利。”腎水下藏，肝木左升，心火上炎，肺金右降，全賴脾土之納化有常，滋生氣血，以養四旁。故神闕穴可助化氣生血，充養臟腑，濡養四肢百骸。又根據《靈樞·經筋》言：“手少陰之筋……下系于臍。足太陰之筋……上腹結于臍。”《靈樞·經脈》言：“胃足陽明之脈……下挾臍入氣街中。”《靈樞·營氣》言：“上行至肝……其支別者，上額，循巔，下項中，循脊入骶是督脈也，絡陰器上過毛中，入臍中。”[12]可見神闕與心肝腎脾胃均有密切聯系，在調理氣機升降的同時，改善血液循環，臟得血養，進而改善臟腑機能。

《難經·八難》對于腎間動氣做了概括，認為腎間動氣對于十二經及臟腑具有重要意義，原文所言：“諸十二經脈者，皆系于生氣之原，所謂生氣之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也。此五臟六腑之本，十二經脈之根。”而腎間動氣具體所指以及具體位置并未直接言明，在《難經·六十六難》中得出：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原。”認為此處的原，既是腎間動氣，且為人之生命也，當應與元氣無異，又因此處恰好位于臍下，在進行摩腹、點腹操作時，調動腎間動氣，既是對十二經脈與五臟六腑之氣血之調節，又可運行氣血培補元氣。因此，調腹通絡技術中，摩腹、推腹、點腹、拿腹均是對通過刺激臍中及臍周，達到導引元氣，培元固本，助脾胃運化而滋先天，助水火既濟，君安相位，助精血互生，陰液互養。

2.3 從陰引陽，從陽引陰理論 《素問·寶命全形論篇第二十五》曰：“人生有形，不離陰陽”，人體無論生理還是病理都離不開陰陽。《靈樞·經脈第十》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻[13]”。五遲、五軟患兒無論是臟腑，還是經脈，由于陰陽失調，表現為生長發育遲緩與運動障礙。《素問·陰陽應象大論》載：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本……善用針者，從陰引陽，從陽引陰。”《難經本意》說：“陰陽經絡，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應。”由于陰陽是相互依存，相互為根，治療上在治陰治陽的同時，還需陰陽兼顧。

《素問·六微旨大論》言：“天樞之上，天氣主之，天樞之下，地氣主之，氣交之分，人氣從之，萬物由之。”及《素問·太陰陽明論篇第二十九》言：“陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內”的理論基礎[14]，即天樞上部為陽，下部為陰。“調腹通絡”技術中腹部推拿部分，其中，基于腹部的陰陽調節進行，以臍為中心的摩腹就是協調腹部上下陰陽；推腹、點腹、順腹操作則是通過作用任脈、沖脈、腎經、胃經、脾經及肝膽經脈，將上部陽氣引入下，在通過拿腹、摩腹操作，運周推動，將下部陰氣引于上；諸法協同作用，使得腹部陰陽調和，臟腑氣血順暢。

“調腹通絡”技術中不僅有腹部的推拿治療，亦有背部推拿治療，任督兩脈，陰陽互調；四肢六陰經與六陽經之間也達到了陰陽互調；諸法共奏，陰陽平和、臟腑調和、經絡疏通，進而達到疾病康復的目的。

2.4 解結理論 解結理論出自《靈樞》，病邪集聚于經絡、肌膚等處，阻滯氣血運行，痰瘀互結，日久化為結。解結，結者，繩扣也。五遲、五軟雖為生長發育遲緩與障礙類疾病，但在臨床實際康復治療中，腹背部、四肢經穴處常可觸及筋結，觸之壓痛明顯。《靈樞·刺節真邪第七十五》曰：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通，視而瀉之。”《靈樞·九針十二原》曰：“夫善用針者取其疾也……猶解結也。”可見“結”不僅是病理產物，也是氣血邪氣結聚的狀態。而“解結”既是疾病治療方法，也是疾病治療原則[15]。對于解結的操作方法，該篇亦有論述，即：“用針者，必先察其經絡之實虛，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取而下之。”即通過對經絡的探查與感受，找到有無條索物，對其重點刺之。弄清“解結”的根本，才能如《靈樞·衛氣》所言：“……能知解結契紹于門戶……可以無惑于天下。”《靈樞·衛氣》云：“能別陰陽十二經者，知病之所生；候虛實之所在者，能得病之高下；知六腑之氣街者，能知解結契紹于門戶；能知虛石之堅軟者，知補瀉之所在；能知六經標本者，可以無惑于天下。”同樣說明了“解結”是在“別陰陽、候虛實、知標本”后所采取的正確的方案。

臨床康復治療中，除意定神會外，仍須仔細體會手下之感覺，所謂感覺一是得氣之感，一是感受是否有條索物，對于條索者，在重點按揉外，加以彈撥，通則氣行，氣行則血暢，暢則營繞周身。“調腹通絡”中，通絡既是表面層面上對臟腑肢體經絡進行按揉，深層次上又在于通，通者，暢行也，此為手法之關鍵。《靈樞·外揣》：“司外揣內，思內揣外。”有諸內必形之諸外，條索物便是機體內部功能改變的體現，其中條索物多在穴位處加以體現，通過推、揉、點、按等手法作用于解結之處，以達到解關鍵之結，暢通全身經脈氣血。

3 結語

“調腹通絡”思路與技術是中醫基礎理論指導下的對臨床實踐的總結。本文通過對《黃帝內經》《難經》中對發育遲緩類癥候、痿軟無力類癥候的整理，深刻認識到五遲、五軟與腎、肝、脾的密切關系。并通過對沖脈理論、神闕理論、陰陽理論以及解結理論的整理，對于進一步優化“調腹通絡”思路與技術方案提供了理論依據，為提高臨床療效奠定良好的基礎。

隨著社會的進步、圍生醫學的發展及相關政策的開放，兒童疾病譜也在發生著變化，進入新型冠狀病毒肺炎疫情以來，兒童感染性疾病的發生驟減，但各種兒童發育障礙類疾病凸顯，以發育遲緩、孤獨癥譜系障礙、腦炎后遺癥等康復類疾病患兒逐漸增多，這也成為了全社會關注新的問題。相信隨著對“調腹通絡”思路與技術的進一步優化，康復技術也將適用于更多的五遲、五軟相關疾病患兒的康復治療中，讓中醫康復技術發揮更廣泛的臨床作用。