皮部淺刺平衡針法從腎論治卒中后頑固性呃逆驗案舉隅*

郭睿婧 ，吳江瑩 ，付于 ，叢漉顏 ，夏汝森 ，丁晶

（1.天津市環湖醫院中醫科，天津 300060；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科，天津 301617）

頑固性呃逆是指局部膈肌、膈神經、C（頸）3～5以上中樞神經或迷走神經受到刺激引起一側或雙側的膈肌陣發性痙攣，并且頻繁呃逆48 h不能停止；屬西醫神經外科危重癥學科范疇。其中由腦血管病變、腦外傷、腦膜炎等原因引起的稱為中樞性呃逆。該病嚴重時往往可造成誤吸性肺炎、失眠、焦躁等不良后果。該病當屬中醫脾胃病呃逆范疇，筆者在“從腎論治”思想指導下，運用皮部淺刺平衡針法治療卒中后頑固性呃逆，臨床效果往往舉重若輕，本文茲對其1則病例進行介紹，略述思路方法，以飧同道。

1 典型病案

患者男性，72歲，主因“頭暈、行走不穩、飲水嗆咳8 d”入院。于天津某醫院查顱腦核磁示延髓偏左擴散加權成像（DWI）高信號考慮急性腦梗死，為進一步治療收入環湖醫院中醫科。查體：神清，語暢，雙瞳孔對光反射（+），記憶力減退，表現為近事遺忘，雙側鼻唇溝基本對稱，伸舌居中，頸軟，右上肢肌力Ⅴ（-），肌張力可，雙側巴氏征（-），右肢共濟檢查欠穩準。既往高血壓病、冠心病、陳舊性心肌梗死、陳舊性腦梗死病史。癥見面色黃，時常耳鳴，輕微盜汗，頻繁呃逆，納少，寐差，夜尿3～4次，大便調，舌暗，苔薄白，脈雙寸關弦、雙尺沉細。自訴自發病后出現持續呃逆，不能自行緩解，嚴重影響睡眠。于上次住院期間曾先后注射甲氧氯普氨、氯丙嗪，呃逆得以短暫緩解，復又同前。分析考慮，病機為腎虛不納、胃失和降，氣機上沖。治當補腎固沖，調氣和胃。針刺施術區域為任脈皮部、足少陰腎經皮部、足陽明胃經皮部位于腹部分布區域（上界至中脘穴，下界至氣海穴）。以及足少陰腎經皮部位于足踝部的分布區域。上界至太溪穴水平，下界至然谷穴的皮部區域。操作方法：囑患者取仰臥體位，暴露施術部位，常規消毒。選取0.25 mm×40 mm規格毫針，采用單手進針法。右手拇、食兩指夾持針柄，針尖抵于皮膚時，運用指力稍加捻轉將針快速刺入皮膚真皮層。深度為3～4 mm，后以小幅度（小于90°）高頻率（120～160 次/min）手法捻轉，行針 10～15 s，以針尖掛在皮膚表面，針體平躺為度，各針間距掌握在5～15 mm。留針30 min。每周治療5次，共治療2周。行針1次，患者自訴呃逆強度較前減弱。行針3次后，呃逆明顯減少，每日發作約3～4陣呃逆，每次持續20～30 min，睡眠好轉。行針7次后患者未再出現呃逆，進食較前好轉，繼續鞏固治療至療程結束。出院后1個月隨訪，家屬表示亦未再出現呃逆。

2 討論

西醫認為頑固性呃逆發病機制尚不明確，主要是呃逆中樞存在爭議，支持該中樞由腦干、膈神經核、延髓網狀結構、下丘腦、低級中樞（C3～5）組成者較多，亦有學者認為呃逆中樞位于腦干，獨立于呼吸中樞之外。治療方法包括藥物治療：中樞神經系統藥物巴氯芬、氯丙嗪、丙戊酸鈉；麻醉藥物卡馬西平等；消化系統用藥甲氧氯普安、多潘立酮等。神經阻滯治療包括：膈神經阻滯法、頸椎橫突旁封閉治療、星狀神經節阻滯、主要通過不同入路對膈神經的傳導進行阻滯[1]。以上方法，藥物起效快，持續效果欠佳，停藥后，效果常有反復，且具有一定不良反應。神經阻滯方法存在一定的麻醉風險，有可能導致呼吸困難[2]。故無論效果還是安全性上都亟需改進。

中醫認為呃逆的總病機是胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈[3]。卒中多發于中老年，病機多見肝腎陰虛，陰不制陽，肝風內動，夾痰夾火，橫竄經絡?？芍酗L之人本多腎陰虛弱，加之患病之后，髓海受損，腎主骨生髓，則腎陰亦受累之。腎與胃的關系密切，最具代表性的依據是《素問·水熱穴論》提出的：“腎者，胃之關也?！痹摾碚撛诮浗j方面早有體現。《外經微言》曾特別強調：“胃經屬陽明者……其支別者，從頤后下人迎，循喉嚨，入缺盆，行足少陰之外?！蹦I經與胃經在此處相互比鄰并行，并且根據《靈樞·經脈》對經絡的描述可知腎經與脾胃兩經并行于胸腹部，且通過任脈、沖脈、帶脈多次相交、互灌經氣。另有《外經微言》亦提到：“其支者，起于胃口，循腹過足少陰腎經之外，本經之里，下至氣街而合，仍是取氣于腎，以助其生氣之源也”，更是指出胃之經氣取自于腎。現代亦有學者[4-5]在對古代針灸文獻資料統計中發現，胃經、腎經主治原則的前3位均為健脾和胃、疏理下肢、調治腹疾。臨床也多有同道將“腎者，胃之關也”運用于針灸的臨床治療中，且不乏用于治療脾胃疾患[6-7]。由此，“腎主納氣”，不僅包括呼吸之氣，還可調攝脾胃氣機。故卒中后呃逆與腎氣失于攝納，引動沖氣上乘，挾胃氣動膈密切相關。在這一點上，《素問·寶命全形論》亦提供了佐證：“病深者，其聲噦”，病深之處必累及腎，聲為呃逆。

根據以上病機及理論依據，筆者認為治療卒中后頑固性呃逆可以“從腎論治”。針刺重點選取足少陰腎經皮部、足陽明胃經皮部、任脈皮部。足少陰腎經皮部在《素問·皮部論》中，名為“樞儒”，樞，意為轉樞、樞紐，儒，意為順、柔也，具有轉樞一身上下氣機，令氣機柔順之功。足陽明胃經皮部在《素問·皮部論》中，名為“害蜚”，害，意為殺氣，蜚，意為生化，具有遏止犯上作亂之氣機之功。兩者一陰一陽，一柔一剛。故能從整體上調節陰陽平衡，順達氣機。其次，足少陰腎經、足陽明胃經本相互比鄰并行，又通過任脈相互灌注、交通。因此取胸腹部足少陰皮部、足陽明皮部、任脈皮部和胃降逆、益腎填髓，取足踝部足少陰皮部引氣下行。

筆者所用皮部淺刺平衡針法是付于主任根據多年臨床經驗將十二經皮部理論與現代解剖、組織功能學說相結合而提出的一種新的“皮部淺刺”。該方法的理論基礎根植于《黃帝內經》?！端貑枴てげ空摗吩唬骸坝げ恳越浢}為紀者，諸經皆然?！逼洳粌H認為皮部在疾病診療當中起著非常重要的作用，并且精準的指出皮部在體表的分布是以經脈循行為綱紀的。該方法又以西醫關于皮膚、大腦、神經、免疫等方面的研究作為依托[8-9]，并在臨床應用方面獲得不俗的效果[10-15]。筆者將其用于卒中后頑固性呃逆，有以下體會。其一，皮部乃衛氣所行之所，衛氣剽悍滑利，針刺于皮部能夠快速調動衛氣，從而“調暢氣機”。已有學者將“氣之和”與“氣之順”認作腎腦相關的關鍵[16]。另外，《靈樞·營衛生會》指出“衛出于下焦”。而腎無論從部位還是功能都符合下焦的概念，因此調節衛氣對腎氣的補充或許能起到直接的作用。其二，根據《素問·皮部論》：“皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經脈，經脈滿則入舍于臟腑也”的論述，邪可以皮部—絡脈—經脈為路徑，最后侵犯臟腑。那么同樣以皮部為切入點的針刺手法，亦可通過該途徑最后惠及臟腑。并且，根據蝴蝶效應理論，皮部的刺激在經過該途徑后可能產生遠遠高于同樣的量刺手法直接作用于經脈的能量，這亦可解釋皮部淺刺為何效果優良。最后，患者對針刺多帶有恐懼心理，恐則傷腎，而淺刺有助于減少恐懼之心。

從腎論治卒中后頑固性呃逆是治其本源，而皮部淺刺能夠迅速調氣，故既能快速起效，又能效果持久，不易復發。同時尚存在臨床中治療病例多為亞急性期、緩解期患者，呃逆癥狀的緩解是否與梗死區域逐步穩定及緩解有關尚不可知的問題。筆者將收治腦梗死不同時期的呃逆患者，以觀其效。