半夏厚樸湯治療消化系統疾病的臨床探析

王捷虹 蔣鵬燕 王咸寧

1.陜西中醫藥大學附屬醫院消化一科，陜西咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西咸陽 712046

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》記載：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”原方專為治療“梅核氣”所設，所謂“炙”，《說文解字》釋其義：“炙，炮肉也。從肉，在火上。”“臠”，《辭?！分凶椤扒谐尚K的肉”。在中醫學中，炙肉大多被用來比喻壅塞于咽喉部的頑痰，因其吞吐不得，似有梅核梗阻，故古人借此命名。此外，患者往往兼有情志抑郁、前胸憋悶不快，或咳或嘔之臨床表現，多見于女性[1]。此證患者常被診斷為西醫學中的慢性咽炎、咽神經官能癥、抑郁癥等。近年來，本方的應用范圍不斷擴展，不僅治療“梅核氣”，其他疾病凡其病機屬“痰氣交阻”者，均可用本方化裁治療[2]。筆者認為半夏厚樸湯的方藥組成、功效特點與上消化道疾病“胃以降為和”的生理特點和“胃失和降、胃氣上逆”的病理特點相符合，故在臨床診治多種消化道疾病時常常選用本方，并收到了確切的效果。

1 半夏厚樸湯在消化系統疾病中的運用

1.1 通補兼施，順脾胃之性

脾與胃共稱為“后天之本”，然二者生理特點有異：根據臟腑屬性，脾為臟，宜實而不滿；胃為腑，宜滿而不宜實，脾喜燥、胃喜潤。脾胃病病因繁雜、病機有異，故治則治法亦當不同。脾臟為陰中之至陰，喜補惡攻，“土旺則四時不受邪”，故脾病多虛，所謂“虛則太陰”，臨床上出現氣短乏力、畏寒、便溏等癥；胃腑屬陽，喜通而惡滯，滯則氣機郁結，氣郁則諸郁皆生，所謂“實則陽明”，臨床出現胃痞、胃痛等癥[3]。然而，臨床上單純的虛證、實證往往并不多見，虛實相兼最為常見，具體而言：①因虛致實，寒溫不適、饑飽不調、藥毒之屬均可損耗脾氣，病久則脾愈虛，脾虛則痰濕、濕熱、瘀血、飲食容易內積，阻滯氣機，形成痰濕內盛、中焦濕熱、血絡瘀滯、飲食積滯等實證證候。②由實致虛，若喜食辛辣之物致脾胃積熱，傷及陰精，則會形成胃陰不足之證；若因中焦氣機不暢而郁結于內，久之阻礙水谷精微的輸布代謝，則會形成中氣不足之證候；若其人素體陽氣虛弱，病久則脾陽虛更甚。

筆者通過分析消化道病變的常見癥狀和證素特征，發現半夏厚樸湯在通與補的方面與脾胃之性相合，原方中既有茯苓、生姜健脾補虛之藥物，更有半夏、厚樸、紫蘇葉等通降之品。臨床運用中，筆者常不拘原方、靈活加減。若病機以虛為主，適當減半夏、厚樸之量，加大茯苓劑量，并加用黨參、白術、甘草等健脾之品，為防止補而生滯，同時用少量砂仁、木香等理氣之品；若實邪偏盛，則辨其實證主要證素而施劑：痰濁內阻者選用旋覆花、代赭石、陳皮等，脾胃濕熱者加黃芩、黃連、豬苓、通草等，腑氣不通者用大黃、檳榔、沉香、枳實等，肝胃郁熱者常合用左金丸加減，瘀血內阻者可合用血府逐瘀湯加減，宿食內滯者可合用保和丸加減。

1.2 升降共調，理脾胃氣機

“百病皆生于氣” 的觀點指明了氣機失調是機體發病過程中的重要環節。脾胃同居中焦，位于五臟的中心，與其他臟腑的聯系最為緊密[4]。中焦翰旋中氣，脾升則肝氣、腎氣隨之升，水谷精微由此運輸至頭、目及全身，胃降則肺氣、心氣隨之降，水谷之濁氣由胃氣下傳而排出體外，脾升胃降帶動全身氣機的升降有序，正如《醫學求是》所言：“中氣旺，則脾升而胃降，四象得以輪旋；中氣敗，則脾郁而胃逆，四象失其運行矣?！痹谂R床上，脾不升清，則水反為濕，谷反為滯，可見頭暈乏力、便溏等，胃不降濁可出現嘔惡、噯氣、呃逆、胃痞等癥。除此之外，脾胃功能的正常運行有賴于肝的疏泄作用，所謂《素問·寶命全形論》之言：“土得木而達。”若肝氣不疏、脾土壅滯，則會出現納呆、腹部悶痛等；若肝氣疏泄太過，橫犯脾土，則可見吐酸、胸骨后燒灼等不適癥狀[5]。

葉天士云：“治中焦如衡，非平不安。”通過分析半夏厚樸湯的配伍特點及治療上消化系統疾病的臨床實踐，筆者發現半夏厚樸湯苦辛合用，正合恢復氣機升降之意，方中厚樸、半夏下氣除滿，生姜、蘇葉溫中寓通，臨證使用時，常施加以少量柴胡、升麻、葛根等升舉脾氣，或有實邪甚者，加用較大劑量的枳實、少量降香以增強破氣除滿之功，隨其證素靈活加減藥物，如此則胃降而脾升，濁氣去而清氣生，諸癥可漸平。此外，結合“治肝可以安胃”的理論及臨床實踐，通過調肝安胃之法可以進行全身氣機的調節，臨床常加用柴胡、郁金、佛手、薄荷等以調達肝氣，促進脾胃氣機的正常運轉。尤其在治療胃食管反流病、膽汁反流性胃炎上頗有療效。

1.3 身心同治，重視整體療法

情志致病理論在中醫學中占有重要的地位，情志太過則易損五臟，各種情緒、心理因素的變化均會影響機體臟腑經絡氣血，導致疾病的發生和發展[6-8]。近年來，隨著社會的飛速發展，科技進步速度加快，人們醫療觀念的不斷增強，消化心身癥的概念被提出[9]。消化心身癥是指社會心理因素引起情志過度變動，導致消化道器質性病變或胃腸功能紊亂，而出現各種消化道癥狀的疾病。具體可從兩方面分析：①因郁致病?，F代社會人們工作、生活壓力大，憂思、郁怒內生，憂思傷脾、郁怒傷肝，氣血運行不暢、臟腑氣化失司，致痰濁、瘀血內生，氣、痰、瘀相互交結，導致病情反復。②因病致郁：病久不愈，可導致患者產生心理負擔、多愁善思，不良情緒又可影響甚至加重病情，長此則疾病更加難以治愈。故在治療上應身心同調，在緩解患者胃腸不適癥狀的同時，注重精神治療和心理疏導，身心同治，從整體觀的角度統一把握病因、病情、病勢之關聯，以免病情遷延、影響患者長期生活質量。

研究分析表明，半夏厚樸湯具有多種活性成分和作用靶點、多條信號通路，能夠豐富胃黏膜血流量，修復胃黏膜，并具有明顯的抗炎鎮痛、抗抑郁作用[10-12]。半夏具有抗潰瘍、抗炎、止嘔作用[13]。厚樸含有多種抗炎、保護胃黏膜的成分靶點，可參與細胞代謝，厚樸酚可增加胃腸動力[14-15]。茯苓有效成分可調節消化道屏障功能，茯苓水提取物可減少核因子激活的B 細胞κ-輕鏈增強和腫瘤壞死因子α 的生成，而發揮抗炎作用[16-17]。紫蘇提取物能夠抑制白細胞介素-6 的生成，并阻斷其炎癥信號傳導[18]。生姜提取物6-姜酚能夠促進轉化生長因子β1、增殖細胞核抗原以促進傷口愈合[19]。值得重視的是，半夏厚樸湯的情緒調節作用一直被學者及臨床醫師們所認同，不僅有抗抑郁作用，也能用來治療失眠、重癥監護室綜合征、小兒多發抽動癥等感覺異常性疾病[20-24]。近年來，越來越多的動物及臨床實驗對其抗抑郁作用機制進行了大量實驗研究，發現半夏厚樸湯可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的高反應性，減緩神經元萎縮，減輕氧化應激，調節神經遞質水平[25-28]。臨床上運用半夏厚樸湯治療情緒相關性消化系統疾病，病機屬痰氣交阻者，配合言語開導、暗示療法、五音療法、氣功療法常能收到可觀的效果。

2 典型病案

2.1 病案一

患者，61 歲，女，初診：2015 年5 月20 日，就診醫院：陜西中醫藥大學附屬醫院。以“反酸2 個月”為主訴來診。現病史：患者2 個月前無明顯誘因反酸明顯，進食后加重，胸骨后燒灼難安，噯氣，咽部有黏痰難以咳出，口苦口干，常暗生悶氣，舌淡紅，苔黃稍膩，脈弦緩。西醫診斷：反流性食管炎。中醫診斷：吐酸（痰氣交阻兼痰熱郁肺證）。治以理氣寬胸、化痰清熱。處方：法半夏10 g、川厚樸10 g、云茯苓15 g、干姜8 g、蘇梗15 g、黃芩10 g、陳皮10 g、浙貝10 g、川芎10 g、海螵蛸15 g、黃連6 g、吳茱萸2 g、甘草6 g，7 劑，日1 劑，水煎服，飯后2 h 分兩次服。二診（2015 年5 月27 日）：反酸、噯氣均較前明顯緩解，偶有胸骨后灼痛、口苦，仍有咽部不適，伴咯痰黏稠難咳，伴見胃脘脹痛，便溏，周身乏困，不欲進食，眠淺易醒，舌淡紅、苔色轉為淡黃、苔質仍膩，脈滑。中醫辨證：中焦氣虛不運，痰濁阻滯。以運脾化濕、行氣寬中為法。處方：法半夏12 g、川厚樸10 g、茯苓15 g、蘇梗10 g、黨參10 g、干姜10 g、麩炒白術15 g、陳皮10 g、雞內金10 g、甘草6 g，7 劑，服法同前。三診（2015 年6 月3 日）：上述癥狀均已不明顯，納量漸增，舌淡，苔薄稍黃，脈沉滑。予二診方不變，服用半月，后查胃鏡示：食管黏膜未見異常。囑注意節制飲食，忌冷膩之物，調情志，勿抑郁。

按語：筆者通過長期臨床研究，認為胃食管反流病在中醫方面發病的核心病機是痰氣交阻，《醫方集解·理氣之劑》云：“氣郁則痰聚，故散郁必以行氣化痰為先。”故常選用半夏厚樸湯加味。處方以半夏為君，旨在化痰散結、降逆和胃，臣以厚樸下氣除滿，君臣相伍，則降氣化痰之功著；臨床治療胃食管反流病時，筆者將蘇葉換成蘇梗。蘇梗具有行氣寬中降逆的功效，《別錄》中記載蘇梗：“主下氣，除寒中。”筆者還將生姜換成干姜，干姜辛溫，散結降逆的功效強于生姜。茯苓擅滲濕健脾，又可增強半夏化痰之效，同蘇梗、干姜共為佐藥。在此基礎上，筆者常加用陳皮理氣化痰，加川芎行氣活血，加甘草益脾和中，調和諸藥。

2.2 病案二

患者，女，27 歲，初診：2019 年10 月21 日，就診醫院：陜西中醫藥大學附屬醫院。主訴：胸骨后不適1 年?；颊? 年前因情緒刺激出現前胸部疼痛，具體部位為自咽部至胃脘所經部位，伴燒灼，口吐酸水，口干多飲，口苦，時有胃脘部隱痛，自服“慶大霉素”及中成藥治療，效果不明顯，上癥間斷發作，現癥見：自咽至胃脘所經部位燒灼疼痛，口干多飲、口苦，時有心慌氣短乏力，納食可，寐可，大便1 日兩行、質稀，小便色黃。舌暗紅，苔厚膩，脈滑。輔助檢查：胃鏡提示慢性淺表性胃炎，幽門螺桿菌（-）。心電圖檢查無異常。中醫診斷：胸痹（痰熱氣滯交阻證）。治法：行氣和胃，清熱化痰。處方：（半夏厚樸湯加減）厚樸10 g、法半夏10 g、紫蘇梗15 g、茯苓15 g、連翹10 g、瓜蔞皮15 g、丹參20 g、浙貝10 g、白及10 g、黃芩10 g、刺猬皮10 g。7 劑，日1 劑，水煎服，早晚分兩次服。二診（2019 年11 月8 日）：訴服上方效可，現胸骨后疼痛減輕，燒心，口干咽干，鼻塞，時有惡心干嘔，無咽痛，夜休一般，大便正常，尿黃，舌淡紅，苔黃稍膩，脈細滑。治法：化痰行氣、降逆潤燥，上方去瓜蔞皮，加玄參15 g、麥冬10 g，10 付，服法及用量同前。三診（2019 年11 月18 日）：訴服藥效可，現胸骨后微有刺灼感，余無特殊不適。繼以上方14 劑以鞏固療效，并囑其清淡易消化飲食，慎食生冷刺激之物，服藥后上癥漸除。

按語：本案以胸骨后不適為主訴，故屬中醫“胸痹”之范疇?；颊邽槟贻p女性，性情急躁，久之致肝氣不調，逆氣乘脾犯胃，加之工作壓力大，思慮傷脾，脾之運化受礙，郁而化痰，痰氣郁結阻于胸中、中焦，故見胸骨后疼痛、上腹痛。視其舌質暗，苔厚膩，切其脈滑可知其病機為肝脾不和、痰氣交阻，故治以此方。方中以苦辛之半夏為君，具有散結降逆之功；臣以苦辛溫之厚樸，協佐藥紫蘇梗調氣暢中；茯苓甘淡，亦為佐藥，取其健脾化痰之效；另加瓜蔞皮、黃芩清熱燥濕，刺猬皮制酸止痛，丹參、連翹加強清熱散結之功。方中運用辛開苦降之法，將化痰散結之法與理氣降逆之法巧妙結合，并解郁寬胸，如此則氣機暢通、痰涎不生，諸癥可平。

3 體會

半夏厚樸湯原為治療梅核氣之專方。但筆者從此方的方義分析發現，此方很適合病變臟腑主要在胃的上消化道疾病，符合“胃以降為和，腑以通為補”的生理特點，尤善用于胃食管反流病、咽喉反流性疾病、慢性淺表性胃炎、膽汁反流性胃炎等。以上4 個疾病病機關鍵臟腑都在胃，關鍵病機均為痰氣交阻，用半夏厚樸湯行氣化痰、和胃降逆，著重于氣機的調暢及痰濕的消除，這也體現了中醫異病同治的治則。筆者在臨床上多將蘇葉換為蘇梗，梗如胃，蘇梗善于行氣和中、理氣降逆、開胃醒脾，蘇梗適合脾胃病的治療；再者將生姜換為干姜，生姜發汗解表，干姜溫中降逆、通經活絡，用干姜更適合于治療脾胃病?，F代藥理研究發現，本方中5 味藥都有調節胃腸道運動、保護胃黏膜、抗潰瘍的作用，且本方具有抗抑郁作用。半夏厚樸湯的適應癥范圍十分廣泛，不僅僅用于梅核氣，臨床上可用于治療多種消化道疾病，我們應源于經典，而不拘泥于經典，繼承與創新相結合，讓經典名方發揚光大。