西甲硅油在結腸鏡檢查中應用的研究進展

鄭靈峰 李杰 郭新月 賀琰

（北京大學第一醫院，北京 100034）

全世界范圍內結直腸癌的發病率呈明顯上升趨勢，其病死率也位居惡性腫瘤前列[1]。早期切除腺瘤性息肉及癌前病變可以顯著降低結直腸癌的發病率和病死率[2]。結腸鏡檢查被公認為是診斷結直腸疾病的金標準，同時也是篩查和治療結直腸病變的重要手段，充分的腸道清潔效果是決定結腸鏡檢查成功與否的重要因素[3-4]。使用緩瀉劑進行腸道準備可以有效提高腸道黏膜的可視度，但腸黏膜表面往往附著大量的氣泡，增加漏診的風險[5-6]。目前研究均表明西甲硅油可以有效的清除腸道內的泡沫，明顯改善結腸鏡檢查中的腸道黏膜清晰度，提高腸道隱匿病灶的檢出率[7]。但目前祛泡劑西甲硅油的用法一直沒有形成統一的規范并存在一定的爭議。本文總結了近年來國內外相關研究，對結腸鏡檢查使用西甲硅油的效果進行綜述。

1 西甲硅油的性狀及作用機制

西甲硅油是一種乳白色的均勻乳劑,由二甲基硅油及二氧化硅等組成，是穩定的表面活性劑。其活性成分能夠改變消化道存在于黏液和食糜內氣泡的表面張力,從而促使其分解,釋放出的氣體則通過腸壁吸收或經腸蠕動排出。西甲硅油進入消化道后不被吸收進入血液循環，因此具有較高的安全性[8-9]。研究表明結腸鏡檢查過程中32%～57%的患者結腸會遇到泡沫[10]，結腸黏膜表面附著的氣泡對結腸鏡檢查的質量有很大的影響，為去除腸道內泡沫提高鏡下可見度，內鏡醫師常通過頻繁的沖洗和抽吸來消除氣泡，這樣不但增加了結腸鏡操作步驟、使結腸鏡檢查時間延長，還往往導致患者痛苦不適，降低了結腸鏡檢查的耐受度。西甲硅油可以使黏液、食糜內存在的氣泡表面張力減低，加快氣泡分解破裂。大量研究已經證實西甲硅油的使用可降低腸道內氣泡含量，提高腸道的清潔度，從而縮短腸鏡檢查及治療時間，對于提高結腸鏡檢查質量具有重要意義[11]。

2 腸道清潔效果評價指標

結腸鏡檢查診斷的準確性和治療的安全性與腸道準備的質量密切相關，腸道準備不充分會降低檢查的有效性和安全性，且影響腺瘤的檢出率[12]。目前國際上公認的腸道準備評估量表包括波士頓量表和渥太華量表[13-14]。

2.1 波士頓評分量表（BBPS評分） 該量表由LAI等[15]提出，是中國腸道準備指南中[8]推薦的腸道準備質量評估量表，并且在臨床上被廣泛應用[16-19]。在取得原量表作者同意后，由專家將英文版的BBPS翻譯成中文版，并計算組內相關系數為0.891，表明中文版BBPS具有較好的信度[20]。國內專家重新對BBPS量表進行了應用信度評價，顯示ICC相關系數為0.987，Kappa值為0.671，表明其具有很高的信效度[20]。波士頓量表將結腸分為3段（左半結腸、橫結腸、右半結腸），按照腸道清潔程度由差到好進行評分。0分：腸腔內有大量固體糞便，無法看清腸黏膜；1分：腸腔內殘留糞便或不透明液體，部分腸黏膜能看清；2分：腸腔內殘留少量糞便或不透明液體，能看清腸黏膜；3分：腸腔內無糞便或不透明液體，腸黏膜可全部看清。總分為3段結腸評分之和，總分＜6分或任一節段結腸評分＜2分視為腸道準備不充分。

2.2 渥太華評分量表（OBPS評分） 該量表由ROSTOM等[14]提出，驗證相關系數為0.89，國內外多項研究[21-22]將其應用于腸道準備評估。渥太華量表將結腸分為3段（左半結腸、橫結腸、右半結腸）進行評分，按照清潔～最差分為5級（0～4分）。0分：極好，腸黏膜細節清晰可見，幾乎無糞便殘留；1分：良好，有一些渾濁液體或糞便殘留，但仍可見腸黏膜細節；2分：一般，渾濁液體或殘留糞便掩蓋腸黏膜細節，抽吸后可見腸黏膜細節；3分：較差，糞便掩蓋腸黏膜細節和輪廓，沖洗和抽吸后尚可獲得清楚視野；4分：極差，固體糞便掩蓋腸黏膜細節和輪廓，盡力沖洗和抽吸后仍無法獲得清楚視野；并加入全結腸內的液體量評分（少量、中量、大量分別為0、1、2分），總分為0～14分；總分＜7分視為腸道準備充分。

2.3 腸道內氣泡量分級評分 目前暫無指南推薦評估腸道準備祛泡效果的評分量表，多項國內外有關西甲硅油對腸道準備效果的研究[23-25]中均使用了SUDDUTH等[26]提出的氣泡評分量表作為評價工具，該量表將腸道內氣泡量分為I、II、III、IV級（對應0、1、2、3分），I級：視野清晰，幾乎看不到氣泡；II級：視野尚清，存在少量氣泡；III級：存在較多氣泡（占據1/3～2/3視野），影響視野觀察；IV級：存在大量氣泡（占據＞2/3視野），嚴重影響視野，需要灌洗。記錄3個不同腸段（左側結腸、橫結腸、右側結腸）的分數并計算總分，分數越高代表腸道內氣泡越多。

3 結腸鏡檢查前口服西甲硅油的應用

3.1 西甲硅油的應用現狀 西甲硅油作為胃腸鏡檢查的輔助用藥已在歐美等國家廣泛應用多年[25]。國內外腸道準備指南[8，10]中均推薦在腸道準備過程中應用西甲硅油以提高腸道準備質量。研究[27-28]表明在患者腸道準備中聯合應用西甲硅油，可顯著提高祛泡效果，提高腸道準備效率，但各研究服用西甲硅油的時間以及劑量各不相同。西甲硅油口服后由于其不被胃腸道吸收可作用于結腸，但受于胃腸道阻礙，真正作用于結腸的量相對較少，并且覆蓋率不高。也有研究指出[18]，劑量過高時可能刺激小腸持續蠕動，造成內容物排入結腸的情況，但未有與服用西甲硅油有關的不良反應的報道。

3.2 結腸鏡檢查前西甲硅油的服用時間 國外一項研究[29]發現檢查前3 h服用較檢查前12 h服用西甲硅油可顯著提高微小息肉的發現率。而紀晨光等[30]研究發現結腸鏡檢查前1 h口服西甲硅油結腸內氣泡量較提前2 h和提前0.5 h口服效果更好，并且息肉檢出率明顯高于另外兩組。與楊禎玲等[31]研究結果一致；也有研究[32]指出西甲硅油胃排空及小腸排空的平均時間分別為44.5 min及286 min，因此理論上的服用時間應該為檢查前6 h；柴小兵等[33]研究中服用西甲硅油時間為檢查前4 h，結果也證實可有效祛除腸道氣泡；紀晨光等[30]研究存在的不足之處是僅選取了檢查前2 h、1 h、0.5 h這3個時間點,相隔時間相對較短，單中心試驗且樣本量相對偏少,可能會造成研究結果存在偏倚。而其他研究大部分只選擇了1個時間點，后續研究有待進一步增加時間點及更大規模的多中心研究對最佳服用時間進行驗證。

3.3 結腸鏡檢查前西甲硅油的服用劑量 陶海燕等[9]研究表明檢查前口服10 mL西甲硅油較口服5 mL西甲硅油的祛泡效果更好。胡寧[34]研究了30 mL西甲硅油進行腸道準備的效果，該研究中發現服用西甲硅油可以減少腸道內的氣泡量，縮短檢查時間，明顯提高了微小病變的檢出率，與國內眾多研究[35-36]結果一致。國外的西甲硅油研究劑量主要有200 mg[29]、480 mg[37]等，結果也均證實服用西甲硅油后腸道內泡沫量明顯減少,有效改善了腸道準備質量；但多數研究均為服用西甲硅油和未服用西甲硅油的對比研究，少數研究對西甲硅油的服用量進行了比較，但整體服用量偏少，缺少多中心的研究進行驗證。另外目前針對服用效果采用的評估工具不統一也導致難以進行系統評價。建議后續的相關研究中，增加不同服用量的實驗組，并且評價指標可以采用BBPS評分、OBPS評分進行試驗效果的評估，針對祛泡效果的評價工具，建議采用目前較為常用的SUDDUTH等[26]提出的氣泡評分量表進行評估。

4 結腸鏡檢查中西甲硅油噴灑的應用

國內多項研究[38-39]證實內鏡下噴灑西甲硅油也可提高腸道清潔及祛泡效果；最低劑量的西甲硅油覆蓋結腸的范圍比口服更廣，效果比口服更佳。但也有研究[26]認為檢查中的噴灑需要反復沖洗腸腔，進一步延長了檢查時間，并且會增加并發癥發生的風險。另有研究[19]提示通過內鏡孔道噴灑西甲硅油存在內鏡清洗不徹底的風險。曾達開等[40]對比了不同的西甲硅油稀釋濃度鏡下噴灑的祛泡效果，結果證實50%濃度的效果最好。但該研究僅用祛泡評分作為單一的評價指標，試驗中樣本量較少，并且噴灑前所有樣本量的腸道評級均為同級，研究結果有待進一步大樣本數據進行證實。KUTYLA等[41]研究證實在不影響祛泡效果的前提下20%的濃度可以避免內鏡形成生物膜，降低感染風險，與BARAKAT等[42]研究結果相同。然而西甲硅油噴灑的使用目前也存在一定的爭議，由于文獻沒有發生不良事件的報道，澳大利亞內窺鏡協會的指南[43]建議可通過任何內窺鏡孔道進行西甲硅油的使用，而歐洲指南[10]由于生物膜的形成不建議常規通過內窺鏡使用西甲硅油。后續研究中可探討在達到祛泡效果的最低使用量，避免內鏡感染事件的發生，同時也應增加檢查前口服及檢查中噴灑檢查時間、患者滿意度、內鏡清洗消毒合格率等方面的研究，進一步比較檢查前口服及檢查中噴灑的效果。

5 小結

近年來結腸鏡檢查的質量控制已成為國內外專家關注的焦點，腸道的術前準備直接影響著檢查質量。目前國內外指南均未將腸道內的氣泡殘留情況納入腸道準備的評價標準，但患者的腸道準備過程中經常遇到大量氣泡殘留的情況，嚴重影響著結腸鏡下的視野，檢查過程中常使用混有西甲硅油的液體進行反復沖洗。目前針對結腸鏡檢查中使用西甲硅油的國內外研究仍存在一定的局限性。首先，各項研究單中心研究居多，沒有進行更大的樣本試驗，沒有充分的數據論證西甲硅油在息肉檢出率、息肉檢出個數等影響結腸鏡檢查質量方面的作用；其次，各研究后期觀察與隨訪并不完善，沒有對病變的漏診率、間歇期腫瘤發生率、患者的耐受程度、患者對腸道準備過程以及檢查過程的滿意度等方面進行充分的探討，后續研究需要多中心大樣本數據進行進一步的論證；并且各項研究針對腸道準備的用藥也各不統一，不能忽略清腸劑與西甲硅油聯合使用的作用。未來的結腸鏡檢查患者腸道準備重點不應僅關注于腸道準備方案的構建，同時應注重祛泡劑的使用時間、使用方法以及聯合使用；要使患者的每一次腸道準備都達到理想的效果仍需要醫生、護士、患者三方共同進行不懈的努力，可針對性地從優化腸道準備方案、針對不同人群選取最佳方案來進行準備。本文通過綜述以上內容，以期為今后臨床實踐中改善腸道準備的質量，提高結腸鏡檢查質量提供參考依據，從而確保腸鏡檢查順利進行。