心理療法在腸易激綜合征患者焦慮、抑郁中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

周文菊 蔡德芳 金智梅 唐建陽 蔡嬋

（玉溪市人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS)是臨床上常見的一種無明顯器質(zhì)性病變、表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛腹脹、便秘、腹瀉等排便習(xí)慣改變的胃腸道功能紊亂性疾病[1-2]。國(guó)內(nèi)外患病率均較高，我國(guó)發(fā)病率約占胃腸道疾病的30%～50%[3]。由于IBS患者通常伴有不同程度的焦慮、抑郁等精神心理障礙，也是最常見合并的病理狀態(tài)，并且成為加重病情的一大誘因和危險(xiǎn)因素，對(duì)患者身心健康及生活質(zhì)量均造成較大影響[4]?，F(xiàn)臨床多重視治療和緩解此類患者的軀體癥狀，而忽視其伴隨的精神心理問題，導(dǎo)致病情反復(fù)，無法根除，長(zhǎng)此以往形成惡性循環(huán)。IBS的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與心理因素密切相關(guān)，而心理療法作為提升患者生活質(zhì)量和減壓的重要手段，被精神心理障礙患者廣泛接受，并且在緩解IBS癥狀方面比常規(guī)療法更有效[5-6]。臨床護(hù)理也在逐漸提高護(hù)理工作中對(duì)心理護(hù)理的關(guān)注與重視[7]。將治療重點(diǎn)從腸道癥狀治療逐漸轉(zhuǎn)向心理認(rèn)知行為的腦-腸軸穩(wěn)定綜合治療。本文就心理療法的發(fā)展與分類及其在腸易激綜合征患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床工作者幫助IBS患者選擇和制訂適宜的心理治療方案，為改善心理健康提供參考。

1 精神心理因素對(duì)IBS的影響

胃腸運(yùn)動(dòng)由腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）、椎前神經(jīng)節(jié)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）共同作用完成。腦-腸軸機(jī)制更是連接胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的橋梁，其中結(jié)腸黏膜內(nèi)5-HT含量與腸道運(yùn)動(dòng)及感覺息息相關(guān)[3]。有學(xué)者的研究中也發(fā)現(xiàn)日常交流中多使用富含感情色彩的詞匯，在表現(xiàn)極端情緒時(shí)精神心理應(yīng)激可改變結(jié)腸與小腸運(yùn)動(dòng)的敏感性，胃腸運(yùn)動(dòng)及壓力會(huì)發(fā)生明顯變化[8-9]。

精神心理和社會(huì)變量已被認(rèn)為是IBS易感性和發(fā)展演變的重要因素。大部分軀體癥狀較明顯的患者都有著顯著的精神心理障礙，其原因是IBS作為一個(gè)病程長(zhǎng)且遷延不愈的腸道疾病，患者通常因情緒壓力、失眠、焦慮及生活質(zhì)量下降而更易表現(xiàn)出悲觀和無助感，過度關(guān)注病程中出現(xiàn)的癥狀，甚至?xí)蛔杂X降低自尊及自我價(jià)值感，最終喪失控制疾病的信心，導(dǎo)致治療效果不佳，影響患者的生活質(zhì)量[10-13]。研究顯示壓力大、焦慮和抑郁的群體更容易患IBS[14]。學(xué)者PELLISSIER等[15]系統(tǒng)地闡述了壓力和情緒對(duì)IBS患者的影響，學(xué)者O’MAHONY等[16]的研究也指出焦慮和抑郁等應(yīng)激相關(guān)疾病通常導(dǎo)致腸易激綜合征的發(fā)展。IBS作為一種胃腸道身心疾病，其發(fā)生發(fā)展與精神心理因素相互作用，在一定程度上互為因果。但目前臨床尚無系統(tǒng)的精神心理因素機(jī)制闡釋，臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化尚缺，亟待解決[17]。

克氏綜合征又稱曲細(xì)精管發(fā)育不全癥，其基本臨床特征為：不同程度男性性成熟障礙、小睪丸、無精子癥、青春期明顯乳房發(fā)育、高促性腺激素水平[3]。生殖細(xì)胞減數(shù)分裂過程中染色體不分離導(dǎo)致性染色體二體生殖子產(chǎn)生，是本病的遺傳病理機(jī)制[4]。此病在嬰幼兒期不易發(fā)現(xiàn)異常，青春發(fā)育期睪丸小才被發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)某些女性體征才會(huì)引起注意，但大部分患者因婚后不育到醫(yī)院就診才能確診。絕大多數(shù)的患者射出的外周精液中是沒有精子的，但極個(gè)別報(bào)道精液中偶見精子[5]。本例患者不但精液中有精子，而且妻子自然受孕生育1胎，實(shí)為罕見。其原因可能是其中一條X染色體處于失活狀態(tài)，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

例如，在學(xué)習(xí)“函數(shù)單調(diào)性”問題時(shí)，先要對(duì)函數(shù)的概念進(jìn)行導(dǎo)入，然后使用信息技術(shù)將學(xué)生所在城市某個(gè)季節(jié)的溫度變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將數(shù)據(jù)內(nèi)容轉(zhuǎn)換為圖表展示出來，最后提出與學(xué)生生活經(jīng)驗(yàn)相關(guān)的真實(shí)問題。讓學(xué)生通過圖形變化，對(duì)知識(shí)有新的認(rèn)知，使用數(shù)學(xué)進(jìn)行溫度圖形呈現(xiàn)，能清晰了解到該季節(jié)城市的溫度變化情況，讓學(xué)生對(duì)知識(shí)產(chǎn)生熟悉感和親切感，進(jìn)而能降低學(xué)生對(duì)知識(shí)學(xué)習(xí)的厭惡感，這能在一定程度上保障高中課堂教學(xué)的有效性。

3.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法（Cognitivebehavioral therapy，CBT）源于心理學(xué)家貝克的三部分情感模型，是一種短期的、以技能為中心的治療方法。該模型目的在于改變患者的觀念、行為以及不適應(yīng)的情緒反應(yīng)[23]，用更積極的認(rèn)知和行為取代適應(yīng)不良的應(yīng)對(duì)策略[24]。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于教育學(xué)、心理學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等領(lǐng)域，是年齡大、基礎(chǔ)疾病多、用藥依從性差、藥物不良反應(yīng)多的患者的心理治療方法[25]。

2 心理療法的定義、分類與發(fā)展

心理療法（psychotherapy）是運(yùn)用心理學(xué)的理論和方法的一種精神治療，重點(diǎn)研究和關(guān)注患者心理狀態(tài)，改善其情緒、認(rèn)知和行為，最終以適當(dāng)?shù)姆绞教幚硇睦韱栴}及適應(yīng)生活。目前常用的心理治療主要包括認(rèn)知行為療法(CBT)、正念療法、催眠療法和暗示療法等[18]。 在緩解癥狀方面著重運(yùn)用心理療法比運(yùn)用常規(guī)療法更有效[19-20]。其中暗示療法發(fā)揮效用的關(guān)鍵在于充分運(yùn)用了人的自我精神活動(dòng)。該療法在國(guó)外多用于治療神經(jīng)癥、疼痛或性冷淡，應(yīng)用在IBS焦慮、抑郁中的研究還較少[21-22]。心理療法在國(guó)外發(fā)展較迅速，廣泛應(yīng)用在精神心理治療和心理保健咨詢等領(lǐng)域，是醫(yī)院及心理咨詢機(jī)構(gòu)普遍使用的治療方法。而中國(guó)是個(gè)健康需求大國(guó)，隨著服務(wù)隊(duì)伍規(guī)模擴(kuò)大，初步趨向職業(yè)化，正處于快速探索發(fā)展階段。

3 心理療法在IBS患者焦慮、抑郁中的應(yīng)用

王府井周邊盡是星級(jí)酒店。蒙古烤肉店裝修得太豪華我們也不敢進(jìn)。最后我們哥幾個(gè)只好坐地鐵返回到離廠子近些的大望路，到斜街的“傻老帽”去。“傻老帽”是東北人開的一家小酒館，夫妻店，白天在屋里做大骨頭燉菜，晚上就把桌子拉出來烤羊肉串。我們哥幾個(gè)是飯店的?？?，老板娘不用問就知道我們吃什么。羊肉串烤出來，啤酒開了瓶，我們手拿把攥著啤酒瓶，把腿叉在凳子上，仰著脖子，嘴對(duì)嘴地吹。啤酒喝到半箱時(shí)，我先接到哥們兒朝洛蒙發(fā)來的信息。接著又打來了電話。

3.2 正念療法 目前較為成熟的正念療法有正念減壓療法、正念認(rèn)知療法、辨證行為療法和接納與承諾療法[32]。盡管在演變發(fā)展的過程中，形式發(fā)生了較大變化，但聚焦當(dāng)下與不對(duì)目前提出的任何想法進(jìn)行評(píng)判[33]2個(gè)核心始終不變。VAGO等[34]認(rèn)為正念的作用機(jī)制是認(rèn)識(shí)動(dòng)機(jī)、情緒調(diào)節(jié)、記憶消逝與重組、親社會(huì)性與無執(zhí)以及去中心化。KRAEMER等[35]將正念療法應(yīng)用在因哮喘而產(chǎn)生焦慮、抑郁的患者中，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)哮喘以及高度焦慮、抑郁的患者，用非判斷性描述和非反應(yīng)性專注技能進(jìn)行正念練習(xí)，可以幫助抑郁患者脫離本原，以更靈活的方式思考，從而對(duì)抑郁癥及負(fù)面情緒起到較好的防護(hù)和治療作用。國(guó)外學(xué)者HENRICH等[36]和中國(guó)學(xué)者林燕妹等[37]在基于正念療法對(duì)IBS女性患者的一項(xiàng)臨床隨機(jī)研究中發(fā)現(xiàn)，在隨訪結(jié)局中觀察組與對(duì)照組相比IBS癥狀顯著減少，生活質(zhì)量得到改善；治療后內(nèi)臟焦慮敏感性和疼痛災(zāi)難性的變化、內(nèi)隱關(guān)聯(lián)測(cè)試評(píng)分的降低以及非判斷意識(shí)的增加，介導(dǎo)了IBS癥狀的減少。MOHAMADI等[38]對(duì)比研究了正念療法和積極心理療法對(duì)IBS患者壓力感知和生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)正念干預(yù)組的壓力感知水平顯著降低，也進(jìn)一步驗(yàn)證了正念療法對(duì)IBS患者的焦慮、抑郁情緒有積極效應(yīng)。

正念療法是近年國(guó)外研究較多的心理療法之一，在臨床上多用于緩解各種急慢性疼痛、抑郁癥、社交恐懼障礙及睡眠障礙等各種負(fù)性情緒，具有無痛、接受度高等優(yōu)點(diǎn)[37-39]，不論是其理論機(jī)制，還是臨床隨機(jī)研究，均在一定程度上發(fā)揮了改善此類患者焦慮、抑郁情緒的作用。但正念療法見效慢、治療周期長(zhǎng)，且在干預(yù)過程中易出現(xiàn)與疾病結(jié)合不夠具體等不足。近年來研究者也在對(duì)其進(jìn)行不斷優(yōu)化改良，并將短期的正念療法逐漸應(yīng)用在臨床研究和治療中。但臨床能提供的依據(jù)還較少，也是今后研究者中需更關(guān)注的方向。

認(rèn)知行為療法早期干預(yù)形式側(cè)重于改變認(rèn)知，如識(shí)別并檢查自動(dòng)思維的證據(jù)和反對(duì)自動(dòng)思維、挑戰(zhàn)和改變不適應(yīng)的想法[26]。RESICK等[27]在對(duì)現(xiàn)役軍人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Posttraumatic stress disorder，PTSD）的研究中利用團(tuán)體認(rèn)知行為療法假設(shè)患者創(chuàng)傷事件的原因和后果等錯(cuò)誤信念，阻止患者處理創(chuàng)傷記憶周圍的情緒以及識(shí)別“關(guān)鍵點(diǎn)”，通過緩解PTSD癥狀或轉(zhuǎn)移注意力來改善患者抑郁狀態(tài)。HOFMANN等[28]在18～65歲符合焦慮癥標(biāo)準(zhǔn)的成年患者中進(jìn)行隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，連續(xù)測(cè)量影響焦慮程度的指標(biāo)，結(jié)果顯示認(rèn)知行為療法對(duì)成人焦慮干預(yù)有效。LACKNER等[29]根據(jù)Rome III標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)436例IBS患者進(jìn)行了基于家庭CBT的前瞻性研究，向患者提供有關(guān)IBS的支持和信息，如壓力、飲食和運(yùn)動(dòng)相關(guān)的指導(dǎo)和建議。結(jié)果顯示，基于家庭的CBT為IBS患者帶來了顯著和持續(xù)的胃腸道癥狀和心理狀態(tài)改善。SUGAYA等[30]總結(jié)了近年來CBT在IBS患者中的研究發(fā)現(xiàn)，CBT與暴露相結(jié)合可增加其治療效果。

以上研究顯示，積極的行為療法無論是在理論還是臨床實(shí)踐研究上可一定程度減輕患者的焦慮、抑郁狀況，通過間接阻斷精神因素與腸道應(yīng)激的惡性循環(huán)，減少腸易激綜合征的復(fù)發(fā)。現(xiàn)提倡臨床研究與互聯(lián)網(wǎng)+、居家護(hù)理等相結(jié)合更能充分發(fā)揮該療法在IBS患者中的應(yīng)用價(jià)值，不僅在改善腹痛、生活質(zhì)量和心理癥狀方面有效，而且在降低醫(yī)療保健成本方面也有重要意義，并且有望在未來變得更加普遍。但該療法受眾不廣、沒有被常規(guī)應(yīng)用于IBS患者，易受認(rèn)知能力、文化程度等因素影響。該療法雖具有較完善的理論基礎(chǔ)，但應(yīng)用在IBS的研究仍許繼續(xù)優(yōu)化和完善[31]。實(shí)施過程中干預(yù)者需接受專門培訓(xùn)、具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)和良好的溝通能力，并將患者依從性和門診治療、家庭支持相結(jié)合，因人而異的制定治療方案。

3.3 催眠療法 催眠療法主要分為自我催眠和他人催眠。臨床上主要是運(yùn)用催眠療法來幫助IBS患者減輕心理壓力，矯正不良習(xí)慣，緩解焦慮、抑郁等情緒狀態(tài)，提高患者的總體心理健康水平[40]。HOEKMAN等[41]等將80例16～25歲的患者隨機(jī)分為催眠治療組和標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組，在調(diào)查分析腸道催眠療法和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理在改善腸易激綜合征患者癥狀方面的有效性中發(fā)現(xiàn)，研究人群主要由女性組成，并觀察到高度的焦慮、抑郁，結(jié)果顯示催眠治療組不僅在一定程度上改善了IBS患者的軀體癥狀，還對(duì)改善患者的焦慮、抑郁情緒有著顯著的效果。學(xué)者SURDEA-BLAGA等[24]在IBS患者的心理干預(yù)研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，在臨床治療后和短期隨訪中，以腸道為導(dǎo)向的催眠治療在改善IBS患者胃腸道癥狀和心理狀態(tài)方面具有短期效果，并在50%的患者中能維持效果至治療1年后。FLIK等[42]在荷蘭的11家醫(yī)院進(jìn)行了多中心隨機(jī)對(duì)照研究，將494例轉(zhuǎn)診接受IBS治療的患者隨機(jī)分為教育支持治療、個(gè)體催眠治療和團(tuán)體催眠治療3組，在方案和結(jié)果分析中顯示兩組催眠治療效果優(yōu)于教育支持治療，并且發(fā)現(xiàn)團(tuán)體催眠療法與個(gè)體催眠治療效果相當(dāng)。這不僅為催眠療法的開展提供了一種新思路，另一方面可以讓更多患者以相同的成本接受治療，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

催眠療法利于良好咨詢關(guān)系的建立，走進(jìn)患者的潛意識(shí)，了解患者內(nèi)心最真實(shí)的感受和需求。被催眠者被給予的暗示是積極的，作為一種新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)成為被催眠者的內(nèi)在資源，在緩解IBS患者焦慮、抑郁狀態(tài)的同時(shí)起到積極持久的作用[43]，也更易于患者接受。但在國(guó)外學(xué)者[44]對(duì)此類患者的質(zhì)性訪談研究中發(fā)現(xiàn)患者可能會(huì)缺乏催眠療法是如何治療她們的病情等相關(guān)知識(shí)，從而導(dǎo)致一些錯(cuò)誤認(rèn)知甚至延誤治療時(shí)機(jī)。另外，由于深度催眠狀態(tài)下被催眠者將失去自我控制能力，可能做出異于清醒時(shí)的行為，存在一定安全和倫理隱患。實(shí)施者需要接受專業(yè)的培訓(xùn)和考核，嚴(yán)格掌控催眠的程度。

2.3.1 洗脫液濃度的選擇 隨著洗脫液乙醇濃度的增加，解吸液中總黃酮的量也逐漸增加，相應(yīng)的大孔吸附樹脂的解吸率也隨之增加(圖4)。當(dāng)乙醇溶液濃度達(dá)到80%時(shí)，大孔吸附樹脂解吸率達(dá)64.6%，當(dāng)乙醇濃度達(dá)到90%時(shí)，大孔吸附樹脂的解吸率為64.7%，變化不大。從解吸率和經(jīng)濟(jì)效益兩方面考慮，確定濃度80%的乙醇溶液為合適洗脫液。

4 小結(jié)

腸易激綜合征屬于身心共治疾病，一般在藥物治療12個(gè)月后癥狀無改善時(shí)才考慮心理治療。不同的心理療法在緩解IBS患者的焦慮、抑郁狀態(tài)均有不同效用，后續(xù)研究中可根據(jù)患者特點(diǎn)選擇適宜的干預(yù)方法。其中認(rèn)知行為療法和催眠療法可能是治療IBS整體癥狀及心理狀態(tài)的有效方法[45]，也逐漸成為臨床IBS患者治療的重要領(lǐng)域。但在各類心理療法實(shí)施過程中都需要干預(yù)者具備一定的心理專業(yè)知識(shí)和較良好的溝通能力才能更好地改善IBS患者的不良情緒。另外，各類心理療法的干預(yù)劑量、頻率、時(shí)間等沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)指標(biāo)易受患者主觀因素及依從性影響、缺乏客觀生理指標(biāo)采集及最佳證據(jù)的探討，因此還應(yīng)增加質(zhì)性評(píng)價(jià)部分。研究中缺乏對(duì)以上不足的研究及描述，仍需不斷探討和完善各類心理療法，為臨床工作者有效緩解IBS患者心理精神癥狀，提升其生活質(zhì)量提供參考。