1例復合手術左側頸總動脈起始部支架植入術患者的護理

周玥

（天津市環湖醫院，天津 300350）

腦血管支架植入術是針對腦血管狹窄等腦血管病變的微創手術，通過植入支架迅速有效地解除腦血管狹窄，恢復腦部組織血液供應[1]。頸動脈分叉和弓上動脈(頸總動脈和頭臂干)多處狹窄的患者，單一血管內治療或顯微外科手術難以達到理想的治療效果。復合手術將開顱手術及血管內治療技術相結合，從而達到改善患者預后的目的。我院神經外科曾收治1例左側頸總動脈開口處重度狹窄伴弓上動脈嚴重彎曲的患者，經復合手術左側頸總動脈起始部支架植入術，取得滿意效果。現報道如下。

1 病例簡介

患者，男，69歲。主因頭暈2個月，頭頸部CTA示左頸動脈開口重度狹窄、左頸外動脈起始部狹窄、左椎動脈起始部閉塞、基底動脈起始部局部重度狹窄、左測鎖骨下動脈近段輕度管腔狹窄，于2021年7月20日收入我科。患者既往有高血壓史1年，腦梗死病史1年，糖尿病病史3年。患者入院時神志清醒，言語流暢，雙側瞳孔直徑2 mm，光反應（+），眼動自如，未及眼震，鼻唇溝對稱，口角不偏，伸舌居中，四肢肌力V級，肌張力正常，飲水無嗆咳，生理反射存在，病理征未引出。諾頓評分19分，跌倒墜床評分3分，Barthel評分100分。完善各項血液學及影像學檢查，查血化驗回報肌酐46.2μmol/L，心電圖顯示竇性心動過緩，ST-T改變。經心內科醫生會診明確無手術禁忌，可以進行手術。術前患者口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg抗血小板凝集治療。于入院后第8天，行全腦血管造影術，主動脈弓造影示三型弓，弓上動脈過度彎曲，左側頸總動脈重度狹窄，無法正向手術，需行復合手術左側頸總動脈起始部支架植入術。頸部切開皮膚、皮下、頸闊肌，切開頸動脈鞘，顯露頸總動脈，穿刺置8F鞘，從中導入Express LD支架8 mm×27 mm,逆行導入至頸總動脈起始部，造影顯示頸總動脈起始部狹窄完全解除。術后患者轉入ICU，繼續嚴密監護。術后6 h，患者血壓降低，予以血管活性藥物升高血壓。術后12 h患者傷口敷料有血液滲出，通知醫生更換敷料，加壓包扎后繼續觀察，未見傷口滲血。術后患者繼續服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg抗凝治療，術后8天出院。

2 對患者進行評估，確定護理難點

2.1 術前護理難點 術前詳細了解患者年齡，既往史，自理能力及心理狀況，根據患者不同情況給予針對性護理。患者入院跌倒墜床評分為3分，根據患者跌倒危險因素，加強安全管理。患者長期服用抗凝藥物，對抗凝藥物的服用方法、不良反應了解較少，需進行相應的用藥指導。

2.2 術后護理難點 ①患者弓上動脈過度彎曲，需行復合手術，將左側頸部切開，左側頸動脈穿刺，患者因術前、術后長期應用抗凝藥物，傷口近期或遠期可能會出現頸部軟組織出血，出血后不易止血。由于頸部解剖的特殊性，手術易損傷顱神經，導致吞咽困難、聲音嘶啞等并發癥，術后需嚴密觀察和提供相應的康復指導。②頸動脈支架術（Carotid Angioplasty and Stenting，CAS）術后，頸動脈狹窄解除，機體可再次通過腦血管自身調節機制使血壓下降，以維持腦血流量的相對穩定。因此，CAS術后可出現血壓下降[2]。該患者術后出現低血壓，應用血管活性藥物，患者術前心電圖顯示竇性心動過緩，術后需重點監測血壓變化及藥物不良反應。③該患者為造影后急性腎損傷（PC-AKI）高危人群，應用造影劑后嚴密觀察患者是否出現PC-AKI，給予預見性的護理。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 術前患者迫切需要了解關于疾病的相關知識。通過觀看微視頻，介紹手術的治療方法，減輕患者焦慮情緒，增加手術的耐受性。

3.1.2 病情觀察及安全護理 患者基礎疾病較多、病情復雜，加強巡視及安全護理。注意觀察患者腦缺血癥狀變化，對精神狀態、肢體活動、肌力、言語、視力等神經功能進行全面評估，進行詳細神經系統查體并做好記錄，便于術后作參考對比評估。患者患有糖尿病，遵醫囑控制空腹血糖＜7.0 mmol/L，利于術后傷口的恢復。根據防跌倒、墜床評估表，了解患者跌倒、墜床的危險因素，加強患者入院后的安全管理。囑患者活動時由家屬陪同，教會患者正確的起床方法，預防跌倒、墜床等不良事件的發生。患者術前病情穩定，血糖控制良好，未出現跌倒、墜床。

3.1.3 雙抗藥物使用的注意事項 無論是阿司匹林，還是氯吡格雷，都會有一定的人群對其產生藥物抵抗。研究表明，聯合用藥方案能提高臨床治療有效率，減少用藥不良反應發生[3]。該患者術后應用阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷75 mg抗凝治療。阿司匹林腸溶片的腸溶包衣具有抗酸而不耐堿的特征，在十二指腸內堿性環境下才分解。餐前服用，胃排空快，藥物在胃內停留時間較短，可減低對胃黏膜局部的損傷。氯吡格雷若可以耐受，可以餐前或餐后服，但不應隨意更換服藥時間。餐后15分鐘內服用氯吡格雷，可以提高生物利用度。該患者術前、術后及出院后需長期服用阿司匹林與氯吡格雷抗血小板聚集治療，告知患者阿司匹林腸溶片餐前服用，服藥期間，觀察患者是否出現頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力和視力減退等，觀察有無嘔血、黑便、皮下出血等癥狀，定時遵醫囑復查血常規、凝血功能。患者術前服用藥物未出現不良反應。

3.2 術后護理

3.2.1 頸部傷口護理

3.2.1.1 頸部切口血腫或出血的觀察 由于頸部皮下組織過于松軟及頸部傷口位置的特殊性，且術前采取抗凝藥物等因素影響，容易導致手術后傷口出血。術后密切觀察患者手術切口局部是否出現滲血、血腫以及滲液，切口局部疼痛、腫脹以及吞咽困難、呼吸困難癥狀。持續低流量吸氧，觀察患者血氧飽和度變化，及時發現及糾正低氧血癥。該患者術后傷口有血液滲出，量少，色鮮紅，通知醫生。加強心理護理，使患者情緒穩定。避免因頸部活動和（或）情緒激動而誘發出血加劇，避免打噴嚏、勿用力咳嗽。術后第3天行傷口換藥，傷口愈合良好，患者主訴無呼吸困難、傷口疼痛癥狀。

3.2.1.2 神經損傷觀察及護理 由于頸部解剖的特殊性，頸動脈周圍神經分布尤為豐富，特別是面神經頸支、舌下神經、喉返神經等關系極其密切，因此術中極易損傷顱神經[4]。鼓勵患者做伸舌、鼓腮等動作，觀察同側鼻唇溝有無變淺，與患者交談時觀察有無聲音嘶啞及進食嗆咳等。及時了解患者有無顱內神經損傷癥狀，做到早期發現，早期康復干預，減輕損傷。該患者術后出現聲音嘶啞，吞咽困難，給予患者相應的飲食指導及心理護理。肩背墊高、低頭吞咽，選擇半流質或糊狀的黏稠飲食，如果泥、稠粥、米糊等。進食時每口量控制在5～20 mL，進食速度宜慢。教會患者咽部滯留食物的去除方法，如空吞咽、交互吞咽、點頭樣吞咽等。囑患者將食物放置在口腔內能感覺到食物的位置，有利于食物的吞咽，防止出現誤吸，預防肺感染的發生。患者掌握了進食方法，未出現誤吸和因誤吸而造成肺部感染，營養狀況良好。

3.2.1.3 預防傷口感染 保持患者術后頸部傷口敷料干燥清潔，頸部下墊無菌巾，每日更換。觀察患者手術部位有無污染，如有污染及時通知醫生，給予傷口換藥。協助患者在傷口另一側進食，防止出現傷口污染。保持病房內溫度26℃左右，防止因為室溫過高，汗液過多造成傷口感染。患者術后傷口未發生感染。

3.2.2 血壓監控與血管活性藥物應用觀察 血流動力學抑制是CAS圍手術期較為常見的不良反應之一，主要表現為心動過緩（心率＜60次/分）和（或）低血壓[收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）][5-6]。頸總動脈起始部支架置入后，持續監測血壓變化，予以多參數監護監測患者生命體征。患者術后6 h血壓降至89/50 mmHg，心率為47次/分，觀察患者無面色蒼白、心慌、大汗、頭暈等癥狀，詢問患者無不適反應。通知醫生后繼續觀察患者血壓，調節多參數監護儀5分鐘測量血壓1次，觀察患者血壓持續性降低，通知醫生后遵醫囑給予血管活性藥物多巴胺對癥治療，起始速度4 mg/h持續靜脈輸入。

3.2.2.1 多巴胺應用方法 血管活性藥物性質較為特殊，具有非線性藥代動力學，劑量微小變化，常導致患者血壓產生巨大變化。患者靜脈輸入多巴胺時，適當控制輸入速度，4～16 mg/h,加強用藥濃度檢測及血壓的床頭監測，按照動脈血壓監測情況對多巴胺用量進行調整，將收縮壓控制在100～120 mmHg左右。

3.2.2.2 多巴胺不良反應觀察 大劑量多巴胺可以對心臟β1受體產生激動，具有較強的增強心肌收縮力的作用。在相同的增加心肌收縮力情況下，致心律失常和增加心肌耗氧的作用較弱，增加心排血量及周圍血管阻力，升高收縮壓和舒張壓。然而靜脈輸注速度過快或者用藥劑量過大時，可出現心絞痛、頭痛以及心率失常。觀察患者心率變化，遵醫囑定時復查心電圖，詢問患者主訴，有無心慌、胸悶、心前區疼痛等不良反應。輸注速度起始宜慢，根據血壓逐步調節，患者血壓穩定后，逐漸降低給藥速度，直至停藥。患者術后使用多巴胺至血壓穩定停藥，均未出現心慌、胸悶、心前區不適的用藥相關不良反應。

多巴胺是具有生物活性的兒茶酚胺,對周圍血管有收縮作用。毛細血管收縮,使局部組織缺血、缺氧,細胞水腫,導致患者皮膚發紅、發白甚至壞死。應用多巴胺升高血壓時，密切觀察留置針穿刺點及周圍皮膚，有無紅腫、疼痛、皮膚發白，如果出現上述癥狀，即使回血良好,也拔除留置針，更換血管,重新建立靜脈通路。穿刺點上方沿血管走向，給予康惠爾水膠體敷料保護。盡量減少留置針使用時間，不得超過5天。患者術后未出現液體滲出及靜脈炎。

3.2.2.3 多巴胺用藥效果觀察 患者術后第6天血壓穩定，遵醫囑逐步降低多巴胺的輸入速度至停止輸入。多巴胺停止輸入后，繼續密切觀察患者血壓、心率變化，患者血壓及心率均在正常范圍波動。

3.2.3 造影劑腎病的預防 該患者既往有糖尿病、高血壓病史，術前7天查血化驗回報肌酐46.2μmol/L，屬于PC-AKI的高危人群。術前嚴密監測血糖、血壓水平，控制其在正常范圍，減少對腎功能的損害。及時留取血、尿標本，以監測腎臟功能。術后采取水化療法預防PC-AKI發生，術后6～8 h鼓勵并督促患者飲水，以保證充足的尿量，促進造影劑及時排出，觀察尿袋內尿量、尿色及患者排尿時的反應。遵醫囑適當補液，補液總量根據患者心功能狀況與術中造影劑用量而定。補液過程中為防止患者發生心力衰竭及腎衰竭，觀察患者是否出現水腫、尿少、乏力等非少尿型急性腎衰竭癥狀。準確記錄24 h出入量。觀察患者術后的血壓，該患者術后血壓低，予以血管活性藥物控制血壓，將收縮壓控制在100～120 mmHg左右。嚴格臥床休息，減少腎臟負擔。患者飲食中注意控制攝入食物的熱量，維持血糖平穩，進食低蛋白、優質蛋白飲食。患者術后尿量正常，化驗室回報腎臟相關數據正常，未出現PC-AKI。

3.3 出院指導 患者術后每日口服阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷75 mg。指導患者按醫囑長期服用阿司匹林、氯吡格雷及定期復查的必要性，提高患者服藥的依從性，并定時復查凝血功能以便調整藥物劑量。教會患者注意觀察皮膚出血點或瘀斑，牙齦出血、血便和血尿等不良反應的發生。指導降壓藥、降糖藥使用方法和服用時間，定時監測血糖、血壓、血液黏稠度的情況。術后2～3個月復查頸部血管多普勒彩超。患者高血壓已1年，分析原因，不排除為繼發性高血壓，出院后定時測量血壓，關注血壓變化。患者出院后注意休息，保持情緒穩定，戒煙，低鹽低脂清淡飲食，逐漸增加頸部活動幅度，防止瘢痕攣縮。

4 小結

復合型手術室又稱為聯合或一站式雜交手術室，是一個可以同時進行影像學檢查、血管介入治療和實施心血管外科手術的特殊手術室[7]。復合手術室為手術、血管內介入以及影像學檢查的融合提供了平臺，使得高質量影像引導的顯微外科手術成為了可能，并且可以在術中對手術的有效性進行實時評估[8]。該患者主動脈弓造影示三型弓，弓上動脈過度彎曲，左側頸總動脈重度狹窄，無法正向手術，經復合手術治療行左側頸總動脈起始部支架植入。針對該復合手術的特殊性，術前進行健康宣教,密切觀察病情，做好用藥護理。術后觀察頸部切口血腫或出血，預防傷口感染、神經損傷造成吞咽困難，做好用藥護理，減少術后并發癥的發生，確保手術成功。