不明原因消化道出血的診治策略

李白容，寧守斌

1 不明原因消化道出血（OGIB）的定義

既往以屈氏韌帶為界，將消化道出血分為上消化道出血及下消化道出血，隨著氣囊輔助小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡的臨床應用，傳統(tǒng)的消化道出血分類已經(jīng)不便于臨床應用及學術(shù)交流。目前，國內(nèi)外學者建議將消化道出血分為上、中、下消化道出血，十二指腸主乳頭以上為上消化道出血，十二指腸主乳頭至回盲瓣之間為中消化道出血（也稱為小腸出血），回盲瓣遠端腸道出血稱為下消化道出血。

OGIB以往被定義為經(jīng)常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查（包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與檢查肛門直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡檢查）不能明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的消化道出血。按照這個定義，顯然OGIB 絕大部分是小腸出血。自從氣囊輔助式小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡臨床應用以來，多數(shù)以消化道出血為臨床表現(xiàn)的小腸疾病被及時診斷，也大大提高了OGIB 的病因診斷率。傳統(tǒng)的OGIB 定義需要重新定義，目前可疑小腸出血（SSBB）的概念已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的OGIB。OGIB 被重新定義為經(jīng)常規(guī)消化內(nèi)鏡（包括胃鏡和結(jié)腸鏡）、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡和影像學檢查后仍未明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的消化道出血（含消化道所有部位）。按照新的OGIB 定義，大部分經(jīng)小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡明確診斷的小腸出血被排除在該定義之外，故其所囊括的疾病范圍更窄了。

盡管隨著膠囊內(nèi)鏡及氣囊輔助式小腸鏡的臨床應用，讓大部分小腸疾病得到及時診斷，仍有約50.0%的SSBB 經(jīng)過系統(tǒng)影像學及內(nèi)鏡檢查后不能明確病因及有效治療，其再出血風險高，嚴重者可危及生命，亟待提高病因診斷率及針對病因的治療，改善臨床結(jié)局。有研究認為，小腸鏡檢查陰性的OGIB出血復發(fā)率為33.0%～54.4%。筆者所在中心93 例氣囊輔助式小腸鏡檢查陰性的OGIB 患者長期隨訪結(jié)果顯示，再出血發(fā)生率為42.7%，再出血的獨立危險因素為消化道出血病程中有輸血史。文獻總結(jié)提示，高齡、顯性出血、病程＞3 個月、病程中需要輸血、雙氣囊小腸鏡（DBE）前多次出血、高度懷疑小腸血管性病變、隨訪期間患者繼續(xù)服用非甾體抗炎藥物、瓣膜性心臟病、慢性腎臟病均為出血復發(fā)的相關(guān)危險因素。

根據(jù)新的OGIB 定義，其病因多為內(nèi)鏡很難發(fā)現(xiàn)的消化道血管性病變或其他隱匿病變。筆者將OGIB 分為以下3 類：（1）胃腸鏡檢查漏診的隱匿病變，包括Dieulafoy 病、膽胰管出血及隱匿的肛管出血等疾病；（2）膠囊內(nèi)鏡及氣囊輔助小腸鏡漏診的小腸出血性病變，其中絕大部分為隱蔽的小腸血管畸形，少部分為小腸其他隱匿性病變；（3）氣囊輔助小腸鏡無法到達的深部小腸出血性病變。

2 診治策略

針對傳統(tǒng)定義的OGIB 患者，歐美、日本及國內(nèi)近年來推出數(shù)個相關(guān)診治指南或?qū)＜夜沧R。但根據(jù)筆者多年的臨床實踐，如果嚴格執(zhí)行這些指南及共識推薦的診治流程，對于最新定義的OGIB 診斷效率并不高，有必要針對最新定義的OGIB 制定針對性的診治流程。針對筆者上述關(guān)于OGIB 分類的3種情況，應采取不同診治策略，以提高診斷效率。

2.1 針對胃腸鏡漏診的隱蔽性病灶，必須重復胃腸鏡檢查 由于大部分消化道出血發(fā)生在上消化道及下消化道，《小腸出血診治專家共識意見（2018 年，南京）》、2017 年美國胃腸內(nèi)鏡學會（ASGE）小腸出血指南、2017 年日本胃腸內(nèi)鏡學會（JGES）關(guān)于小腸鏡在小腸出血診治指南以及2015 年美國胃腸病學院（ACG）均推薦對SSBB 患者評估重復胃腸鏡檢查。筆者單位數(shù)據(jù)顯示，在130 例經(jīng)氣囊輔助內(nèi)鏡明確病因的SSBB 患者中有9 例（6.9%）屬于胃鏡或結(jié)腸鏡漏診。即使已經(jīng)完成小腸相關(guān)檢查仍未能明確出血病因的OGIB 患者，仍需考慮是否漏診上、下消化道隱匿病變，在重復小腸相關(guān)檢查前應重復高質(zhì)量胃腸鏡檢查。在重復胃鏡及結(jié)腸鏡檢查中，需結(jié)合出血特點及既往胃腸鏡檢查所見（胃腸道準備情況、血跡等）針對性尋找出血病灶。文獻及筆者中心經(jīng)驗認為，有與血清肌酐升高不平行的明顯尿素氮升高或有嘔血者，提示上消化道出血。重復胃腸鏡檢查時建議內(nèi)鏡頭端佩戴透明帽，有利于觀察賁門、胃體上小彎、幽門管、十二指腸球腔下壁、球降交界、十二指腸皺襞內(nèi)及十二指腸乳頭、回盲瓣、盲腸內(nèi)側(cè)壁、升結(jié)腸皺襞后方、結(jié)腸憩室頂端及肛管等常規(guī)內(nèi)鏡顯示不佳的部位，有條件時建議使用注水內(nèi)鏡完成檢查以保證更加清晰的視野。此外，對于出血患者的胃腸鏡檢查的插入深度應盡可能深，上消化道內(nèi)鏡可推進至屈氏韌帶附近，結(jié)腸鏡檢查可通過按壓腹部手法輔助進入回腸末端30～60cm。檢查目標為尋找隱匿病變，主要為各種血管畸形（如Dieulafoy 病變、胃及結(jié)直腸毛細血管畸形、動靜脈瘺及西瓜胃），此外還包括隱蔽部位的消化性潰瘍、膽道出血、內(nèi)痔出血及結(jié)腸憩室出血等。

2.2 針對已經(jīng)完成小腸鏡下全小腸檢查仍未明確出血灶的OGIB 患者，如果出血已經(jīng)停止，國內(nèi)外指南均推薦進行臨床隨訪。但對于隨訪中再次出血者，這些指南或共識均推薦再次重復一遍OGIB 診斷流程。筆者強烈推薦，對于隨訪中的患者應建立密切隨訪渠道，如筆者所在單位建立了一個疑難消化道出血微信群進行動態(tài)隨訪，一旦有患者再發(fā)出血，立即開通綠色通道，在出血活動期接受急診小腸鏡檢查。

文獻數(shù)據(jù)表明，顯性小腸出血的再出血風險較高，對于反復顯性出血或有急性大量出血的OGIB患者，需權(quán)衡隨訪風險，有條件者可積極補充影像學或重復小腸鏡檢查。此類患者通常前期已經(jīng)接受了CTE/CTA 檢查、膠囊內(nèi)鏡和/或小腸鏡對接檢查，基本排除了小腸腫瘤、小腸炎癥性疾病、小腸憩室等常見小腸出血性疾病，罪犯病變絕大多數(shù)為微小血管性病變，出血活動期出血速度快、易出現(xiàn)血流動力學改變，危及生命；一旦活動性出血停止，內(nèi)鏡下極難被發(fā)現(xiàn)。筆者所在中心回顧性分析了223 例接受DBE 檢查的潛在小腸出血的患者，急診DBE 組（出血72 h 內(nèi)）病因確診率（89.33%）明顯高于非急診DBE 組（出血72 h 后）病因診斷率（73.64%）；兩組確診病變的構(gòu)成比中，急診DBE 組血管性病變發(fā)生率（37.33%）明顯高于非急診DBE組（19.60%），而兩組間小腸憩室、小腸腫瘤、小腸炎癥性病變、NSAIDs藥物損傷及其他病變差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。西方一項研究結(jié)果也顯示，急診DBE 組診斷率對比非急診組為84.5%vs 50.0%（P＜0.01），同期內(nèi)鏡治療率對比為57.7% vs 31.8%（P=0.03）。急診小腸鏡對此類患者的診斷價值有力地證明了活動性出血期接受急診小腸鏡檢查可大大提高血管性病變的診斷率。因此，筆者建議對隨訪中再次出血的患者應考慮一線急診小腸鏡檢查，而并非重復進行不必要的檢查，既浪費醫(yī)療資源，又錯失發(fā)現(xiàn)微小血管性出血病灶的最佳機會。總體而言，對于OGIB 再發(fā)出血者，急診小腸鏡是診治一體化的高效率策略。

2.3 對于未能在活動性出血窗口期進行急診小腸鏡檢查而又反復急性大量出血者，有個案報道嘗試藥物激發(fā)出血后再行DSA、小腸鏡檢查或剖腹探查聯(lián)合術(shù)中內(nèi)鏡。一項系列研究顯示藥物激發(fā)出血的DSA病因診斷率僅為26%～31%，專家認為藥物激發(fā)后DSA 的方法不常規(guī)推薦。2017 年GIE 雜志發(fā)表了藥物激發(fā)后急診內(nèi)鏡用于OGIB 患者的系列研究，27 例患者藥物激發(fā)后內(nèi)鏡檢查，24 例明確出血灶（15 例為血管擴張或杜氏血管），4 例未能明確（后續(xù)隨訪證實3 例毛細血管擴張和1 例主動脈腸瘺），該策略對OGIB的安全性和有效性值得進一步探討。

此外，小腸造影作為小腸疾病診斷最為傳統(tǒng)的方法之一，對于小腸先天性解剖異常的診斷仍具有無可取代的優(yōu)勢，對于兒童及青少年OGIB 患者，可通過造影發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下漏診的開口較小的Meckel 憩室或小腸重復畸形等。此外，異位胃黏膜核素顯像也是Meckel 憩室診斷的特異性檢查手段，具有無創(chuàng)及特異性高的優(yōu)勢。

2.4 針對未能完成小腸鏡下全小腸檢查的OGIB病因診斷策略 小腸鏡對接率為50%～75%，因此在SSBB 患者中即使小腸鏡經(jīng)雙側(cè)進鏡仍不能完成全小腸檢查者并不少見，原因包括設備（通常認為DBE聯(lián)合二氧化碳注氣體可增加插入深度）、操作者插入技術(shù)（內(nèi)鏡醫(yī)生和助手）和患者因素（小腸長度、體型、腹腔粘連等）等諸多方面，分析對接失敗的原因有助于后續(xù)選擇對應的對策，如選擇有經(jīng)驗和設備齊備的單位重復小腸鏡檢查、腹腔鏡輔助的小腸鏡檢查可能提高小腸鏡下全小腸檢查率并發(fā)現(xiàn)病變。值得注意的是，在重復小腸鏡檢查前，應充分考慮是否重復或補充其他無創(chuàng)檢查，包括膠囊內(nèi)鏡、CTE、小腸造影和核素掃描等。

外科手術(shù)探查聯(lián)合術(shù)中內(nèi)鏡是診治OGIB 的最后一個臨床手段，文獻數(shù)據(jù)總結(jié)顯示術(shù)中內(nèi)鏡的病因診斷率為58.0%～88.0%，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0～11.1%；術(shù)中診斷血管性病變并給予相應治療者，術(shù)后再出血率為5%～70%。這一結(jié)果提示在外科開腹探查前應盡可能除外血管性病變及其他彌漫性病變者，重復膠囊內(nèi)鏡和/或小腸鏡檢查可能是更為妥當?shù)牟呗浴?/p>

2.5 血管性病變的藥物及內(nèi)鏡下治療 血管性病變出血是OGIB 最常見的病因，對于消化道多發(fā)血管畸形導致的出血，可考慮使用生長抑素及其類似物或抗血管生成藥物（如：沙利度胺）治療，已有的研究證據(jù)顯示有助于提高血紅蛋白水平、降低輸血的頻次。

多項大規(guī)模研究表明，小腸出血患者接受小腸鏡治療的成功率為43%～84%。對于以滲血為主的靜脈性病灶采取內(nèi)鏡下燒灼止血或局部注射腎上腺素，對于裸露小動脈所致的活動性出血如Dieulafoy潰瘍，可應用小腸鏡下鈦夾止血。筆者所在中心在小腸小動脈出血的治療中探索性嘗試了內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合金屬夾的治療方式，小樣本的經(jīng)驗表明其近期和遠期再出血風險均較單純金屬夾止血更低，可能是一種治愈性的微創(chuàng)治療方法。

3 總結(jié)

OGIB 是消化道疾病診治中最具挑戰(zhàn)的領(lǐng)域之一，在已有的指南共識意見的指導下，臨床實踐中高度關(guān)注如何優(yōu)化目前小腸出血診斷策略，從而提高小腸出血的病因診斷率、縮短診斷周期并最終改善其預后。對于狹義上的OGIB 患者，區(qū)分再出血風險高低后決定其隨訪觀察或進一步檢查策略，臨床實踐中應高度重視急診小腸鏡的價值，對于彌漫性靜脈血管畸形可考慮使用藥物治療，而對于孤立性小血管畸形應用內(nèi)鏡下治療可實現(xiàn)治愈的目標。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)