肩袖損傷機制及中醫治療研究概述

郭 旗，姜維成，黃英如

（1.重慶醫科大學附屬永川中醫院2019級碩士研究生，重慶 400016；2.重慶市永川區中醫院，重慶402160；3.重慶醫科大學中醫藥學院，重慶 400016）

肩袖損傷（Rotator cuff injury）是導致肩關節疼痛和活動不利的常見疾病，具有一定致殘率，需要積極干預治療。臨床上的治療方式有很多，比如，口服NSAIDs、封閉和手術治療等，各有千秋，但是并沒有一個診療標準。目前，臨床治療肩袖損傷多以手術為主，現結合肩袖損傷的特殊性，對中醫治療肩袖損傷的研究闡述如下。

1 解剖機理

肩袖肩關節周圍的一組肌腱包括岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌，形似“袖口”，其中岡上肌包裹于肩關節上方，附著于肱骨大結節上的小關節面，負責肩關節外展；岡下肌包裹于肩關節后方，附著于肱骨大結節中小關節面，負責肩關節外旋；小圓肌包裹于肩關節后方，附著于肱骨大結節下小關節面，負責肩關節外旋；肩胛下肌包裹于肩關節前方，附著于肱骨小結節，負責肩關節內旋。隨著年齡增大，肩袖損傷在肩關節疾病中的發病率呈升高趨勢[1]。四塊肌肉分別分布在肱骨頭的上側、后側和前側，一起發揮作用，缺一不可。肩袖肌腱纖維連接在盂肱關節囊上。因此，肩袖不僅運動肩關節，還可以穩定肩關節。

2 病因病理

肩袖損傷與多種因素有關，如NEER CS[2]認為約95%的肩袖撕裂是因肩峰下撞擊造成的；LINDBLOM K等[3]通過肩袖區血管造影技術研究分別發現并提出岡上肌止點、岡下肌止點附近有明顯缺血表現。GROH GI等[4]稱此區為“危險區”，當肩袖發生退變時，該區域有明顯的缺血狀況，這個區域的缺血被認為是導致肩袖退變、損傷和撕裂的主要原因；創傷或運動損傷，可由運動、創傷或者嚴重跌倒等情況引起尤其是老年人。

3 臨床分型

Neer分型是將肩袖損傷按損傷程度的差異來進行分類[2]：第1期是肩袖出血水腫期，第2期則是肩袖肌腱炎時期，第3期則是出現肩袖的撕裂。

Bateman分型是根據肩袖撕裂程度的大小來進行分類[5]：撕裂直徑小于10mm的劃分為小撕裂，10～30mm為中等撕裂，30～50mm為大撕裂，超過50mm為巨大撕裂。

其他分型還包括Patte等[6]根據肌腱的回縮程度分型以及Ellman等[7]根據損傷形態分型等。

4 臨床表現

流行病學研究顯示，肩袖損傷好發于60歲以上的中老年人，尤其是從事重體力勞動者，其發病率更高[8]。大部分在發病早期并無任何不適癥狀，有時可能會出現間歇性肩關節疼痛，尤以夜間疼痛為著，以及伴隨產生失眠和過頭運動困難等癥狀[9]。FUKUDA H等[10]發現75%的肩袖損傷患者在進行疼痛評分時視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）可達5分之上，所以部分肩袖部分撕裂沒有顯著陽性體征；相比而言，當肩袖完全斷裂時，由于肱骨頭喪失固定作用可影響肩關節的外展作用出現功能障礙[11]，則陽性體征顯著增加。病程超過3個月的慢性肩袖損傷患者會出現繼發性關節攣縮，甚至可出現肩袖肌群萎縮[12]。

5 臨床檢查

空罐實驗：患臂前屈、旋前，檢查者施以向下的壓力（或者患者手持空罐），此時若感覺患者感覺疼痛或者無力，則提示肩袖（岡上肌）撕裂。

落臂試驗：檢查者手持患肢，外展至大于等于90°，放開患肢，并囑其維持住。若無法維持（患肢落下），提示岡上肌撕裂。

壓腹試驗：患者站立，手置于腹部，并囑其用力壓覆。若無力，則提示肩胛下肌撕裂。

吹號征：患肢輕度外展，手持患肢，囑其外旋上肢，若無力則提示岡下肌撕裂。

6 西醫治療

西醫治療主要有口服NSAIDs、封閉和手術治療等，口服非甾體抗炎藥存在一定的不良反應，例如消化道疾病和心血管疾病發生的風險，尤其是老年人使用風險更高。封閉治療雖然屬于局部給藥治療，但其治療效果有限，且容易產生習慣性及依賴性。手術治療為有創操作，有繼發感染可能。

7 中醫治療

肩袖損傷屬中醫“筋傷”范疇，《政治要訣》云：“通則不痛，通則不痛”。古人認為“不榮則痛，不通則痛”[13]。古代醫家對本病的內外病因普遍共識是：在內由于肝血虧虛，腎精耗竭，肩周肌肉骨骼運動減少，加之肝腎虛損無法滋養筋脈骨骼，不榮則痛，而致諸癥；在外由于素體虛弱或年老體弱，抵抗力差，又外感風寒濕邪，致肩部寒凝血脈，屈伸不利。或暴力閃挫、運動不當而挫傷肩部筋脈，使氣血瘀滯，日久形成瘀腫疼痛，筋骨攣急，肩不能展。目前中醫藥診治肩袖損傷中，著重于減輕肩部疼痛及恢復肩關節功能[14]。

中藥湯劑。中藥治療肩袖損傷常以內服法為主，辨證選方尤為重要，例如鄒明明[15]使用獨活寄生湯加減治療肝腎虧虛型肩袖損傷，此類患者患病時間較長，存在反復發作的情況，且患病期間未經過正規系統的治療，外邪入里，病邪侵犯腎臟，肝腎同源，治療上采用了肝腎同補的治療措施，注重驅邪外出。而對于風寒外感，致使氣血流通不暢的患者，不通則痛，應注重驅邪外出及活血化瘀同用，如朱其波[16]用桂枝湯加減聯合沖擊波治療60例風寒外感型肩袖損傷患者，均取得良好的臨床效果。

針灸治療。針刺治療在在臨床上比較常用治療方法，且在肩袖損傷的治療中也有廣泛應用，通過針體的刺入結合特定手法，通行經氣，活血化瘀，通絡行氣止痛，以達“內病外治”的功效。《外科證治全書》中提及“諸痛皆由氣滯血瘀不通所致”。治療上通常采用肩部、肩胛部及手三陽經的穴位為主，例如肩井、肩三針、手三里、天宗、阿是穴等。楊曉勇[17]采用肩三針治療肩袖損傷，并沿肩袖行走方向透刺，治療后VAS評分及肩關節功能評分均較治療前有顯著改善。

推拿治療。推拿療法是通過中醫推拿手法作用于患處從而達到理筋止痛，松解粘連組織，改善微循環的作用，在肩袖損傷的治療中，使用運動的手法作用于肩部，能夠調整盂肱關節、肩肱節律等，恢復肩胛帶肌肉平衡，糾正關節紊亂[18]。韓織優等[18]用推拿手法放松肩胛部肌肉，提拿松解肩袖肌肉，斜方肌等肩部肌肉，配合肌筋膜鎮痛手法，對疼痛部位進行點按、彈撥后，肩袖損傷患者疼痛、活動障礙等癥狀均得到明顯改善。詹巍[19]選擇推拿手法結合運動關節手法治療肩袖損傷39例，術后肩關節肌肉粘連明顯緩解。

其他治療。其他療法還包括中醫定向透藥、穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線、中藥熏洗、電針等治療，在臨床上均起到了良好的治療效果，且易以開展。于素梅[20]利用刮痧療法治療肩袖損傷12例，且均取得良好效果。淦常勤[21]利用舒筋活血湯外用熏洗治療肩袖修補術后康復治療，實驗組20例于術后第8周優良率達85%。施玉敏等[22]對52例肩袖損傷患者進行電針聯合手法松解治療，肩關節松解后選取患側經肩貞、肩髃、天宗、臂臑及肩髎等穴位，針刺得氣后，連接電針儀。治療后肩關節活動度及疼痛均明顯改善。

8 小 結

肩袖損傷是臨床常見疾病，相比較西醫治療的非甾體類抗炎藥、局部封閉、制動、物理療法、手術治療，中藥外用、艾灸療法、針刺療法、針刀療法以及推拿手法治療等中醫特色治療方式均能取得較好的效果。若把中醫藥的多種治療方式結合治療肩袖損傷，效果更佳。而且中醫藥治療副作用更小，且對患者造成的痛苦更小，較易被患者接受。但是由于中醫至今未形成統一的治療標準，對臨床治療及其推廣造成了很大的困難，所以應繼續深入細化各種治療方案，形成統一有效的治療方法，從而廣泛推廣應用，造福于廣大患者。