玉液湯治療糖尿病及其并發癥臨床應用概述

王成朋，黃生維，王淑美，周楊琳

（1.重慶醫科大學2018級碩士研究生，重慶 400016；2.重慶醫科大學附屬永川中醫院，重慶 402160；3.重慶醫科大學中醫藥學院，重慶 400016；4.重慶市銅梁區中醫院，重慶 402560）

玉液湯首載于《醫學衷中參西錄》，為清代張錫純的著作，原方由生山藥、生黃芪、知母、生雞內金（搗細）、葛根、五味子、天花粉七味藥物組成。張錫純述消渴之證，多由于元氣不升，此方乃升元氣以止渴者也……若肺體非熱，因元氣不升，不能使津上乘，當用升元氣以止渴，導之上升，此拙擬玉液湯之義也。玉液湯方中以黃芪補中益氣、提升元氣，葛根助黃芪提升元氣兼能生津止渴，黃芪合葛根在升提元氣的同時載津液上乘濡養清竅；天花粉、知母、山藥協滋真陰潤燥、兼清虛熱，雞內金強健脾胃生化功能，五味子酸收能封固腎關、使水飲濡潤于中上二焦。全方有益氣養陰之功，主治氣陰虧虛證。現就玉液湯在治療糖尿病及其相關并發癥的臨床應用綜述如下。

1 糖尿病的治療

目前國內糖尿病發病以2型糖尿（T2DM）病居多，其發病機制是胰島素調控葡萄糖代謝能力下降（胰島素抵抗）伴胰島β細胞功能缺陷導致胰島素分泌減少或相對減少的代謝性疾病。其患病率呈上升趨勢，2015至2017年達到11.2%。針對此現狀，有部分醫者開展了臨床研究探討玉液湯在治療2型糖尿病中的作用。一項Meta分析[1]收集了Pubmed、CNKI、VIP、萬方醫學網自建庫至2014年9月1日的玉液湯文獻，分析顯示運用玉液湯治療糖尿病的癥狀、體征、血糖改善的顯效性、總有效率均顯著優于對照組。白潔[2]對比單純西藥治療與西藥聯合加味玉液湯治療2型糖尿病患者共326例，結果聯合使用中藥組全天血糖標準差（SDBG）、1天內平均血糖波動幅度（MAGE）、最大血糖波動幅度（LAGE）、胰島素抵抗指數水平、FPG、2hPG、HbA1c水平均低于對照組，空腹胰島素（FINS）、胰島素分泌指數水平高于對照組，結果加味玉液湯聯合西藥治療T2DM降低血糖效果顯著。呂萍等[3]通過臨床研究發現，胰島素聯合玉液湯治療組與單純胰島素治療組相比，空腹與餐后2小時血糖均顯著降低，同時患者膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋膽固醇明顯低于對照組，高密度脂蛋白膽固醇高于對照組。多個臨床研究針對糖尿病氣陰兩虛型進行對照試驗，均提示加用了玉液湯的治療組臨床療效更確切，中醫癥候與血糖、血脂水平更低，安全性更高，預后更好。顏國富[4]在以玉液湯為基礎方，結合“久病入絡”的觀點，加予活血祛瘀通絡之品，臨床療效較好。

2 糖尿病并發癥的治療

糖尿病心腦血管病變。糖尿病患者動脈粥樣硬化的患病率較非糖尿病患者明顯增高，其導致的心腦血管病變是糖尿病嚴重并發癥之一，易引起冠心病、腦血管意外等疾病。近年來，中醫對糖尿病心腦血管病變的病因、病機和治療方法進行了一定的理論研究，主要有伏邪理論、絡病學說、開闔樞理論和毒邪理論等[5]。符宇等[6]所在的課題組借鑒“癥瘕積聚”理論并結合臨床實踐和實驗研究提出了糖尿病心腦血管病變“脈積”理論，認為此病變以氣虛為本，病理產物痰、瘀堵塞脈管，致使脈絡管腔狹窄，從而產生血管病變。研究表明糖尿病心血管病的中醫證型多以痰阻心脈證、氣虛血瘀證為主，楊艷梅[7]等在玉液湯的基礎上加生曬參、麥冬、當歸尾、丹參、地龍等藥物組成通絡玉液湯對糖尿病大鼠進行干預后發現通絡玉液湯不僅可以明顯降低血糖、血脂，還能減少糖尿病的血管纖維化，從而減少罹患心血管病的風險。

糖尿病腎病。我國糖尿病腎病（Diabetic Kidney Disease，DKD）約占終末期腎病（End-stage Renal Disease，ESRD）原發病因的16.4%。金艷[8]用玉液湯合六味地黃丸加味治療氣陰虧虛型糖尿病腎臟病取得滿意效果，并通過臨床對照試驗得出，加用中藥治療組在改善DKD癥狀，降低尿蛋白排泄率方面優于對照組，且臨床未發現不良反應。劉群英[9]認為在使用以玉液湯為基礎方的湯劑治療，尿中白蛋白降低，對糖尿病并發腎病療效顯著。常快樂[10]等通過試驗得出，玉液湯聯合氯沙坦鉀治療DKD患者組血漿肌酐（cr）、胱抑素（CysC）、尿酸（UA）、β2微球蛋白（β2-MG）、24小時尿蛋白定量（24h-UPE）水平和脂蛋白相關磷脂酶A2（LP-PLA2）水平較對照組低，血漿脂聯素（APN）水平高，以此推斷玉液湯聯合氯沙坦可更好地保護早期DKD患者的腎功能，可能與其提高血漿APN水平和降低LP-PLA2水平，改善血管內皮功能有關。

糖尿病周圍神經病變。郭曉燕教授將糖尿病周圍神經病變總結為“消渴痹癥”，辨證分為氣陰兩虛、痰瘀滯絡，陰陽兩虛、痰瘀滯絡，陽虛寒凝經絡和氣陰兩虛兼濕熱（毒）四型，其中氣陰兩虛、痰瘀滯絡型予以玉液湯、桂枝茯苓丸、黃芪蟲藤飲加減；氣陰兩虛兼濕熱（毒）型選方玉液湯合四妙散合五味消毒飲加減臨床療效顯著[11]。胡天赤[12]、張姝[13]通過臨床對照試驗，發現在糖尿病周圍神經病變患者的治療中加用玉液湯合當歸四逆湯加減，可以明顯修復神經傳導速度，且臨床療效優于單純西醫治療組。

糖尿病眼病。糖尿病在眼部的病變，根據其不同階段的臨床表現，分別屬于“視贍昏渺”、“暴盲”、“云霧移睛”、“血灌瞳神”等范疇。有研究[14]發現某些眼底體征與中醫證素之間存在相關性：視網膜水腫與氣虛血瘀水停相關；微血管瘤以及出血的重要病機特點是氣虛血瘀；黃斑前膜的潛在病機為腎陽虛衰。糖尿病性黃斑水腫（DME）是發達國家四大致盲性眼病之一，何路等[15]應用玉液湯合溫陽活血利水方治療該病，患者黃斑厚度、視力改善明顯，血清可溶性E選擇素（sE-sel）、血管內皮生長因子（VEGF）表達下調，與西醫治療組對比具有更高安全性。

糖尿病其他并發癥。曹曉華等[16]面對妊娠期糖尿病患者時，首先建議控制三餐飲食、定時定量進餐，適當進行有氧運動，在此基礎上應用玉液湯合泰山磐石散，使孕婦血糖水平控制良好，減少因高血糖引發的不良妊娠結局發生率。趙志祥等[17]通過臨床試驗證明玉液湯能改善肥胖型2型糖尿病患者的脂代謝和臨床癥狀，同時能降低血糖水平、調節腸道菌群，并且療效優于單純西醫。張莞然等[18]用玉液湯加減治療因血糖控制不佳引發的皮膚瘙癢，使瘙癢程度和面積減少，發作頻率和持續時間降低。

3 討 論

相關網絡藥理學研究發現玉液湯能調節神經活性配體-受體通路，起到抗炎作用，對T2DM的治療有直接作用。該方通過膽汁分泌通路誘導胰高血糖素樣肽-1的分泌，調節腸道菌群，減少餐后血糖的上升。該經典方能通過多靶點、多通路調節胰島敏感性，起到治療2型糖尿病的作用[19]。藥理研究證實黃芪具有提升免疫功能，調節胰島素釋放等功用。葛根能降低血糖調整血脂。五味子能促進糖元生成，調節機體免疫功能。雞內金可調節血脂、改善血流動力學指標，提高消化功能。山藥助消化。知母促進糖尿病模型大鼠外周骨骼肌對葡萄糖的攝取。聯用可降低血糖水平、增強機體免疫力的功用。氣陰虧虛、燥熱內生為2型糖尿病的基本病機，基于此病機對于2型糖尿病相關并發癥的治療，凡是符合相應陰虛燥熱之證型皆可選用玉液湯治之。