老年人常見未分化疾病：便秘的流行病學及診治進展

穆白雪 張成普

隨著社會的發展，中國人口老齡化的問題日益嚴峻，有研究結果顯示，預計到2026年，我國老年人將達到3.1億人，占世界老年人口25%[1]。關注老年人身體健康，設定出相應的老齡政策和養老措施，是當今醫療衛生的重要任務[2]。在實際的工作中，經常會有老年病人描述許多這樣或那樣的不適，但經醫生檢查后仍未能明確診斷，這種情況被稱為未分化疾病。老年人經常出現跌倒、抑郁、尿失禁、疼痛、睡眠障礙、營養不良、暈厥、癡呆、便秘等表現[3]，其中便秘在老年人中有著較高的發病率，因此了解便秘，降低便秘對老年人造成的不良影響，是提高老年人生活質量的重要措施。

1 便秘的定義

便秘的發生由多種因素共同作用。我國中醫認為腑臟氣血不足、陰陽失衡是便秘發生的根本原因[4]。西醫定義便秘為糞便在腸道內通過困難，停留時間長，排便次數少，排便量減少，排出受阻伴有排便不盡感的一種癥狀。它不是一個獨立的疾病，而是由多種疾病引起的一種癥狀。慢性便秘則指便秘病程至少6個月[5]。

2 便秘的流行病學特征

現階段，全世界便秘患病率為15%，60歲以上人群患病率為33%，歐洲國家10%～15%人群存在便秘問題，同時北美地區的便秘患病率為12%～19%[6]。在印度尼西亞、日本、韓國、菲律賓、新加坡及泰國這些亞洲國家及地區醫院就診的病人中，慢性便秘的患病率分別為2.0%、5.9%、6.1%、16.7%、3.0%和8.0%[7]。同時，有一項印度人群的便秘研究中指出印度慢性便秘的患病率為12%～17%[8]，遠超醫院就診中診斷的2.0%，主要原因是社區中大量人群存在便秘問題，但未行醫院診治。

便秘在中國是最常見的胃腸道癥狀之一，我國便秘總體患病率為3%～11%，成年人慢性便秘患病率為10.9%[9]，60歲以上人群患病率為15%～20%[10]。其中，女性的發病率超過男性。一項針對中國北京地區人群的研究結果顯示，女性慢性便秘的發病率可能是男性的4.59倍[11]，原因可能是女性陰道分娩及陰道或子宮切除術，改變了盆底功能，從而導致便秘的高發[8, 12]。我國不同研究表明，在不同的地區便秘的患病率明顯不同，北部地區患病率為15.5%，南部地區為3.3%。東部地區患病率為4.0%，中西部地區患病率為11.0%[11,13-14]，這可能與不同的飲食、生活習慣相關。便秘患病率還會受到生活環境及個人文化程度的影響，我國農村地區便秘患病率高于城市患病率，與此同時，隨著文化程度的提高，便秘的患病率逐漸降低[15]。

3 便秘的分類

其他國家對老年便秘的分類大多基于最新版《功能性胃腸病的羅馬Ⅳ診斷標準》，同時結合各國國情對便秘進行分型[8, 16-17]，主要分為原發性便秘及繼發性便秘兩大類，其中原發性便秘又包括慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘、正常傳輸型便秘。我國主要依據《中國慢性便秘診治指南》[5]將便秘按病因分為：功能性便秘、器質性便秘及藥物性便秘。功能性便秘是指存在排便次數減少、排便困難或有排便不盡感等臨床表現，排除器質性病變，且不符合腸易激綜合征診斷標準的功能性疾病，具有療效長、難根治、易復發的特點。根據其病理生理機制又分為慢傳輸型便秘、排便障礙型便秘、正常傳輸型便秘和混合型便秘。慢傳輸型便秘的特點是糞便在結腸傳輸時間長，結腸推進食物的收縮活動減少。排便障礙型便秘是指病人排便時，排便相關的肌肉不能相互協同配合，直腸推進力不足，致使排便困難。正常傳輸型便秘則多見于腸易激綜合征，是由于心理精神方面導致的便秘[12]。器質性便秘主要是指結腸腫瘤引起的機械性梗阻，糖尿病等代謝性疾病、腦血管等神經系統疾病及系統性硬化等肌肉疾病引起的便秘也歸因為器質性便秘。最后，由于藥物不良反應引起的便秘癥狀，稱為藥物性便秘。

4 便秘的危害及并發影響

便秘雖不會對老年人產生致死的危害，但也會誘發高血壓、心腦血管疾病等多種疾病[18]，同時由于老年人多病共存的特點，也成為加重基礎疾病的危險因素。研究顯示，心腦血管疾病病人患有便秘會造成心跳加快，具有誘發心肌梗死、腦出血或腦梗死的風險[19]。同時，相當一部分老年人存在長期用藥及多重用藥的情況，易造成結腸病變，加重肛裂、痔瘡、腸梗阻、腸穿孔、疝氣的發生。也有研究指出，便秘病人出現的心理問題遠高于非便秘者[20]。

5 便秘的臨床診斷

結合我國老年人特點及2017年我國發布的《老年人慢性便秘的評估與處理專家共識》，其中參照羅馬Ⅳ作為診斷標準[21]，提出慢性便秘的診斷需要結合詳細的既往史、體格檢查以及各項物理檢查。布里斯托大便分類法(Bristol Stool Form Scale，BSFS)作為便秘的主要診斷方法，是一種將糞便具體化的視覺輔助工具，可幫助醫生評估病人是否符合功能性便秘診斷標準[12]。在《2017版便秘的分度與臨床策略專家共識》中，我國將便秘程度進一步細化[22]。輕度便秘根據有無精神心理因素分為Ⅰ型和Ⅱ型。中度便秘則指病人自覺痛苦，經過多種治療，效果不理想，影響生活質量，但并沒有出現精神心理異常。而重度便秘則指在出現了中度便秘癥狀的基礎上同時伴有精神心理的異常。根據精神癥狀、自知力、社會功能、生活自理、人際交往、能否勝任工作及家庭職責等6個方面來評估精神及心理癥狀的嚴重程度，將重度便秘分為A期和B期。診斷所需的物理檢查，包括：直腸檢查、肛門直腸測壓、球囊排出試驗、排便造影及結腸傳輸試驗等[21]。對于初期治療沒有效果的病人，通常采用肛門直腸測壓、球囊排出試驗、結腸傳輸試驗來評估肛門直腸功能。

6 便秘的臨床治療

由于便秘具有多種病因、種類、不同的臨床表現，現階段針對便秘的治療方案相對較多，具體可分為非藥物治療、藥物治療及手術治療三大類，其中藥物治療又有中醫中藥治療和西醫西藥治療兩種方案。

6.1 非藥物治療 非藥物的一般治療方案中，要求病人養成良好的排便習慣、修正排便姿勢以及按要求定時如廁等。調整飲食結構，保證充足的水分攝入，多進食新鮮水果，增加膳食纖維的攝入，增加腸道轉運[23]。增加體育鍛煉，增強腹部力量，改善腸道功能，避免久坐不動[24]。同時功能性便秘病人聯合心理治療，也會得到不錯的臨床效果[16]。

6.2 藥物治療

6.2.1 中醫中藥治療：多根據病人便秘的類型、臨床表現制定治療方案。主要包括：適用于全身水腫、大腹脹滿以及停飲等正氣未衰之證的峻下逐水藥；適用于大便燥結、宿食停積、實熱壅滯等癥的攻下藥；具有潤滑作用，使大便易于排出，適用于一切血虛津枯所致的便秘的潤下藥等方案。中藥保留灌腸也是中醫在治療便秘過程中經常采用的一種治療手段，主要是通過肛門將熬制成100～120 mL的中藥液體通過灌腸器送入腸管，使藥物通過直腸黏膜吸收入血，發揮治療便秘的作用。

6.2.2 西醫西藥治療：目前有多種西藥可用于治療慢性便秘。因為慢性便秘病情復雜，常伴大便干硬、排便費力、排便不盡感、腹脹和腹部不適等癥狀，所以改善便秘的相關癥狀是治療便秘的首要目標。(1)容積性瀉藥作為一線便秘治療方案，主要用于輕度便秘病人，機制主要是通過吸收腸道內的水分，增強腸道體積而通便，在服用后12～72 h起效。臨床中常見的藥物有歐車前、麥麩等。(2)滲透性瀉藥是通過滲透壓的梯度增加糞便中的含水量，適用于輕、中度便秘病人，可在口服24～48 h后起效，臨床中比較常見的藥物主要包括聚乙二醇和乳果糖等糖類瀉藥。(3)潤滑劑通過增加糞便中的脂質和水分使大便軟化，適用于糞質干硬者，例如開塞露、橄欖油、甜杏仁油等。(4)刺激性瀉藥主要通過作用于腸神經，刺激腸道蠕動和分泌，并刺激結腸黏膜產生分泌物，減少水和電解質的吸收，長期使用容易導致結腸變黑以及產生依賴性，給藥6～12 h后起效。臨床較為常見的是比沙可啶和匹可硫酸鈉以及番瀉葉。(5)5羥色胺受體激動劑屬于促動力藥，可以調節腸道運動、內臟敏感性和腸道分泌功能，在短期內被證實有效且安全[25]，代表藥物為普蘆卡比利、西沙必利和替加色羅等。(6)膽汁酸如果不在回腸末端吸收，而進入結腸，可以增加結腸黏膜上皮的分泌功能，從而導致腹瀉的發生。膽汁酸轉運抑制劑通過抑制膽汁酸轉運體，增加抵達結腸的膽汁酸，可促進結腸分泌功能，從而促進排便。(7)促分泌藥物如腸道氯離子通道激活劑、鳥苷酸環化酶C激動劑、外周μ-阿片類受體拮抗劑等，具有顯著增加排便次數，改善大便性狀并減少排便費力、惡心等作用，從而治療慢性便秘。但目前還在臨床藥物試驗階段，暫未在我國上市。

6.3 手術治療 對于便秘病人的手術治療一般具有嚴格的選擇標準，手術僅適用于傳輸緩慢、排除便秘其他可糾正因素，且各種藥物無法改善的病人。中度便秘病人在完善各種檢驗及物理檢查后，明確導致便秘的結直腸的病變范圍、程度和類型，考慮非手術治療難以緩解病人癥狀，且可能導致病變范圍及程度進一步惡化的基礎上，可以考慮手術[26]。

現階段有研究表明[27]，根據便秘的具體臨床表現及嚴重程度可選擇以下治療流程：在排除病人存在排便梗阻及腸易激綜合征導致的便秘后，先從調整飲食和生活方式開始，繼而轉向使用滲透性瀉藥、大便軟化劑和膨松劑治療，再依次使用刺激性瀉藥、栓劑或灌腸劑，手術應作為最后的手段用于便秘病人的治療。

6.4 其他治療 對于便秘的治療方案還包括運用常見的益生菌如乳酸雙歧桿菌和植物乳桿菌等微生態制劑治療的微生物治療[28]。通過松弛痙攣的盆底肌張力，調整盆底肌排便的協調作用，也可以達到治療便秘的效果，這種治療方案同時可以減輕病人的焦慮情緒[29-30]；同時，便秘的治療方式還有通過刺激骶神經達到治療目的的神經刺激治療。但神經刺激治療因其高昂的手術費用加上遠期治療效果不滿意，暫不作為治療便秘的主要治療手段[31]。

7 結論

便秘作為一種全世界普遍存在的疾病癥狀，在慢性長期發展的同時也嚴重影響病人日常生活并會產生并發癥。目前治療方法從對一般生活方式的干預，到治療新技術不斷出現，大多以基礎治療為主，在無法緩解的情況下，采用藥物甚至手術治療。臨床醫生在針對老年便秘病人的治療過程中，不僅要解決問題，同時還要考慮到生活質量及老年心理特征，以治療病人疾病，提高病人生活質量作為便秘病人治療的最終目的。