經直腸前列腺穿刺術后合并多種并發癥1例報道

胡萍 車曉艷 吳靚 萬婠

前列腺癌是男性惡性腫瘤中常見疾病，在全球位列男性癌癥死因的第5位[1]，在我國位列男性惡性腫瘤死亡率第10位，居男性泌尿生殖系統惡性腫瘤發病率第1位[2]。中老年男性是前列腺癌的高發人群[3]，其中，年齡是前列腺癌的主要發病原因之一。所以早發現、早治療對于提高前列腺癌病人生存率至關重要。前列腺癌的相關篩查項目有直腸指檢、血清前列腺特異性抗原(PSA)檢測、前列腺B超、前列腺MRI、前列腺穿刺5項，因為前列腺癌的確診需要有病理組織學依據，所以前列腺穿刺活檢術是診斷前列腺癌的“金標準”[4]。目前，臨床常用的前列腺穿刺手術方法是經直腸前列腺穿刺活檢術，術后常見并發癥有感染、出血(血尿、血便、血精)、疼痛[5]。現將1例老年病人經直腸前列腺穿刺活檢術后并發直腸大出血、菌血癥、休克等多種并發癥的診治經過報道如下。

1 病例資料

病人，男，70歲，退休職工，已婚，因“PSA升高1年”于2020年11月2日在我院門診擬“PSA升高待查”收治入院。病人2019年10月外院體檢發現血清總前列腺特異性抗原(tPSA)：9.44 ng/mL,游離前列腺特異性抗原(fPSA)：0.99 ng/mL, 兩項檢驗數值異常升高，病人因無不適癥狀拒絕就醫。2020年10月22日病人于我院門診復查tPSA：8.87ng/mL, fPSA：1.14 ng/mL,前列腺核磁平掃+增強示前列腺信號異常，病灶：前列腺影像報告和數據系統(PI-RADS)評分為4分，遂至我科住院進一步檢查確診病情。病人入院時體溫(T):36.3 ℃，脈搏(PR):74次/min，呼吸頻率(RR):20次/min，血壓(BP):130/92 mmHg。病人精神佳,無發熱、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、肉眼血尿等異常不適癥狀和體征，食欲睡眠均正常，體質量無明顯變化。

既往史：有高血壓病史，自訴服用纈沙坦、尼莫地平，血壓控制尚可；有腦梗死病史；無結核、肝炎、外傷史、手術史、傳染病史；無抗凝藥物服藥史；無長期抗生素服藥史。

專科檢查：肛門指檢示前列腺大小兩橫指，質地韌，表面光滑，未觸及結節，中央溝淺，無出血現象，雙腎區平坦、對稱，未見異常隆起，平臥位雙腎下極未觸及，無壓痛，雙腎區無叩擊痛，未聞及血管雜音，雙輸尿管徑無壓痛，膀胱區無明顯充盈，叩診呈鼓音。

輔助檢查：11月3日血常規： RBC:4.23×1012/L， PLT: 81×109/L。生化全套：總蛋白：60 g/L,白蛋白：39.7 g/L。心超：三尖瓣輕-中度、二尖瓣輕度反流,左室舒張功能減退， LVEF：58%。凝血五項、傳染病十項、大小便常規、肺功能均正常。

11月4日14:25病人在全麻下行“經直腸前列腺穿刺活檢術”，術中取出10塊前列腺組織并送病理檢查，術中出血量約10 mL，手術過程順利，術后肛門填塞碘伏紗布2塊。15:30病人返回病房,予一級護理、禁食、心電監護及雙鼻式氧氣3 L/min吸入，病人BP:128/90 mmHg，PR:66次/min，RR:18次/min，肛門滲血約200 mL，立即予以紗布肛門填塞，予病人止血、抑酸、止疼、抗感染等治療。16:18病人BP:100/64 mmHg，PR:64次/min，RR:19次/min，主訴肛門墜脹，取出肛門紗布見血凝塊流出約300 mL,予病人羥乙基淀粉500 mL靜脈滴入，擴容補液，完善病人急診手術前各項準備工作。18:00病人BP:102/64 mmHg，PR:74次/min，RR:19次/min，肛門滲出暗紅色液體約20 mL。19:00病人BP:104/66 mmHg，PR:76次/min，RR:19次/min，病人肛門停止滲血，醫生與病人溝通病情后，病人和家屬拒絕手術探查，隨后取消急診手術安排，予病人持續心電監護及氧氣吸入，并繼續密切觀察病人病情變化。

11月5日 07:00病人T:37 ℃，血常規示Hb:99 g/L， RBC:3.0×1012/L， WBC:6.1×109/L,中性粒細胞(N):4.3×109/L， PLT:75×109/L。07:00～20:00病人BP偏低，收縮壓波動在83～100 mmHg，舒張壓波動在50～65 mmHg， PR:62～93次/min， RR:18～22次/min，SpO2:96%～99%，病人傷口敷料清潔干燥，無活動性出血征象，盆腔CT示腸道內氣液平，前列腺及周圍未見明確血腫，予病人止血、鎮痛、抗感染、擴容等對癥治療。 20:23病人排便后突發寒戰，T:39.7 ℃，見肛門便血約300 mL, 病人BP:124/70 mmHg，PR:123次/min，RR:30次/min，SpO2：95%，立即給病人急查血常規、血培養，RBC：2.52×1012/L, Hb:84g/L，WBC：1.0×109/L，N：0.8×109/L，PLT：71×109/L，床邊急查心電圖未見異常，予病人降溫、消炎、補液等治療，密切觀察病人病情。21:00～22:00病人 BP: 122～130/69～74 mmHg，PR:118～121次/min，RR:27～30次/min，SpO2:95%～97%，T:39.2～39.5 ℃，儲氧面罩8 L/min吸氧，采用頭孢唑肟鈉、奧硝唑葡萄糖注射液抗感染治療。22:00～23:40病人躁動不安，T:39.3～40.3 ℃,PR:119～144次/min，RR:27～38次/min，BP:78～130/44～71 mmHg，SpO2:90%～99%,肛門排出血凝塊約750 mL,病人嘔吐2次，為胃內容物約100 mL，病人嘔吐物及痰液中見淡血絲，口腔見牙齦出血。血常規示RBC：1.93×1012/L，Hb：61 g/L，WBC：1.1×109/L，N：1.0×109/L，PLT：38×109/L，予病人矛頭蝮蛇血凝酶(巴曲亭)4 U靜脈注射，地塞米松5 mg靜脈注射，同時擴容補液治療。23:41醫生床邊按壓肛門出血，立即請ICU和消化內科急會診，消化內科會診意見是考慮該病人為下消化道出血，建議行急診床邊腸鏡術以明確出血原因并進行內鏡下止血。ICU會診意見是：(1)急查血常規、凝血功能、血氣分析，立即輸注紅細胞懸液(紅懸)、血漿；(2)查血培養、尿培養、抗感染；(3)監測BP、尿量、乳酸水平；(4)病情危重需立即收住ICU行腸鏡檢查術。23:58病人神志淡漠，BP：84/47mmHg，PR：142次/min，RR：36次/min，SpO2：95%，醫生持續壓迫病人肛門出血至轉入ICU，病人轉入監護室后立即行床邊腸鏡檢查術，明確出血點后采用3枚鈦夾進行止血治療，予病人輸注紅懸、血漿、白蛋白，使用血管活性藥物維持血壓，亞胺培南抗生素控制感染，無創呼吸機維持呼吸，抑酸、護胃、維持酸堿平衡等積極治療。

11月13日病人病情穩定后轉入我科病房進行持續治療，病人前列腺病理組織1～10針結果顯示：1、2、4、7組織為前列腺癌，Gleason評分3+4=7/10分，WHO/ISUP分級分組2/5，癌組織占本條組織約30%，為前列腺癌中危； 6組織為前列腺癌，Gleason評分3+3=6/10分，WHO/ISUP分級分組1/5，癌組織占本條組織約15%，為前列腺癌低危； 5、8、10組織為纖維結締組織及少量大腸黏膜；3、9組織為前列腺組織。11月18日病人全身骨顯象(ECT)結果顯示無骨轉移現象，中段頸椎、腰椎退行性變，右肩關節炎性改變。予以病人保肝、諾雷德+康世德內分泌治療，依據病人整體身體狀況和病理結果，建議病人2周后門診復查血常規和生化，2個月后行前列癌根治術。11月19日病人生命體征平穩，步行出院。11月23日電話回訪時病人表示身體恢復較好，將擇期來我院復查后行機器人前列腺摘除術。

2 討論

2.1 術后直腸出血的診治 前列腺穿刺術后出現血尿、血便的概率為10%～84%，多數可以自愈，無需治療，術后并發嚴重直腸出血概率<1%[6]。目前，前列腺穿刺術后并發直腸大出血的原因尚不確定，李巖密等[7]認為年齡和前列腺體積與術后出血發生率有關；Brullet等[8]認為前列腺穿刺術中損傷直腸黏膜血管是引起直腸出血的原因；McCormack等[9]研究認為直腸出血的主要原因是前列腺穿刺的針數和抗凝藥物的使用，與此病例病情相似。臨床用于預防前列腺穿刺術后直腸出血的方法有2種[10]：(1)碘伏紗布直腸填塞；(2)坐位壓迫止血。考慮老年人對坐位耐受性較差，針對該病人選用碘伏紗布填塞法。分析此病人術后并發直腸出血未及時有效處理的原因：(1)病人和家屬見保守治療臨時見效，拒絕檢查；(2)病人停止便血后生命體征平穩，臨床癥狀不明顯，年輕醫生缺乏預見性評估和臨床工作經驗，未及時上報進行腸鏡檢查，后續發生了嚴重的直腸大出血。

2.2 菌血癥的診治 經直腸前列腺穿刺術后合并菌血癥的發生率約為0.1%～5.0%[11]，此病人術后合并菌血癥的主要原因是術中損傷直腸黏膜，腸道內細菌進入人體血液、體液、前列腺組織內引起。在菌血癥的治療中，此病人首次抽取的血培養結果為大腸埃希菌，與國內外報道前列腺穿刺術后合并感染的常見致病菌相符[12]。該病人在未知血培養結果時使用了頭孢三代抗生素控制感染，在明確致病菌后使用了亞胺培南抗生素5 d后，病人血培養結果轉為陰性。國內外有學者研究報道年齡、免疫力、種族、穿刺次數、消毒方法、糖尿病史、BMI是前列腺穿刺術后并發感染的重要危險因素[13-14]，年齡越大的病人越容易發生術后感染，該病人是老年病人，身體各系統功能下降，血液中WBC、N對細菌的吞噬作用減弱，所以年齡可能是增加穿刺術后并發感染的誘發因素，穿刺損傷直腸黏膜可能是術后并發菌血癥的主要病因。

2.3 休克的診治 休克是各組織器官血流灌注量嚴重不足的病理過程。失血性休克主要是機體大量失血，有效血液循環減少，組織器官功能受損。感染性休克是細胞代謝異常和循環衰竭的全身疾病。兩種休克的共同臨床表現為血壓下降，前者治療原則是快速有效止血，后者治療原則是控制感染灶[15]。國外研究報道經直腸前列腺穿刺術后合并失血性、感染性休克發生率為1.7%[6]。分析此例病人術后并發2種休克主要原因：(1)由于大量出血導致嚴重的血容量不足；(2)由于大腸埃希菌入血引起的感染性休克。最后病人在腸鏡下行鈦夾止血術后同時選用敏感抗生素，并加強補液、補充凝血因子、血漿、紅懸等治療，生命體征變得平穩。

2.4 彌散性血管內凝血(DIC)的診治 雖然DIC病死率高達50%以上，但是DIC的病因往往是原發病。DIC的病理特點是全身微血管內呈現高凝狀態，形成微小血栓，由于凝血因子過度消耗和繼發的纖溶亢進，引起廣泛的自發性出血，所以對DIC的治療以預防為主，積極治療原發病[16]。結合病人病情考慮病人出現了DIC的先兆，在病人行腸鏡止血術后，同時進行抗感染和抗休克的治療，積極控制了原發病，逐步改善了病人的凝血功能，提高血色素水平，及時挽救了病人生命。

回顧此病人經直腸前列腺穿刺術后合并多種并發癥的診治經驗，總結如下：(1)對于術后直腸出血>200 mL/h，Hb短時間內下降2 g/L以上，需考慮發生直腸大出血的可能性，應立即進行腸鏡檢查，及時與病人和家屬做好病情解釋工作，不可抱有僥幸心理；(2)病情不穩定時禁止病人下床活動，避免病情加重；(3)病人術后生命體征的觀察應與術前對比；(4)CT顯示腸道液氣平，應考慮腸道有出血，禁食，否則會加強腸蠕動，加重出血，引起感染；(5)出現感染性休克應盡早選用敏感抗生素；(6)預防并發DIC的可能，必要時及時補充Hb及凝血因子和血漿。