華法林抗凝治療老年高出血風險房顫病人臨床觀察

王春玲 王灃

心房顫動(atrial fibrillation,AF)為老年人高發疾病，年齡≥75歲者患此病的概率為9%[1]。作為老年AF主要并發癥之一的腦卒中，發生率在≥75歲人群中達32.9%[2]。華法林口服抗凝干預能夠使AF病人患缺血性腦卒中(IS)概率顯著下降[3]。在臨床中，年齡>75歲的老年病人合并癥及合并用藥較多，出血風險較大[房顫出血風險評分表(HAS-BLED)評分≥3分][4]。本研究旨在探討口服華法林抗凝在≥75歲高出血風險AF病人中的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年10月，通過心電圖(ECG)診斷為AF 的20例病人，男13例，女7例，年齡75～87歲，平均(78.4±3.3)歲，伴發高血壓14例，腦梗死12例，充血性心力衰竭9例，慢性腎功能不全2例，冠心病合并2型糖尿病12例。納入標準：(1)通過動態ECG復查證實其屬于持續性AF；(2)HAS-BLED≥3分且房顫血栓風險評分表(CHA2DS2-VASc)評分≥2分。排除標準：合并惡性腫瘤、存在腦出血病史、貧血、存在消化道出血史、血小板減少癥、低蛋白血癥與極度消瘦。用藥前經溝通后確認病人充分了解該治療方案的必要性和風險，以及應對風險的措施，并且同意定期檢測凝血酶原時間(PT)、凝血酶原時間國際化比值(INR)，定期復診。

1.2 方法 對所有病人積極治療基礎疾病，高血壓病人血壓水平均控制于<150/90 mmHg；DM病人血壓<140/90 mmHg；FPG<7 mmol/L；充血性心力衰竭病人心功能達到NYHA分級Ⅱ級，雙下肢無水腫，肝功能正常；腦梗死病人接受48 h治療，CT檢查無出血，同時常規測定PT以及INR。實施藥物干預時，對每例病人皆開展血常規、超聲、肝腎功能、ECG與PT檢查；待證實不存在異常問題，開始行華法林口服治療(規格為2.5 mg/片，由上海信誼藥廠生產)，初始劑量1.25～2.5 mg，每晚20:00單獨服用，前后2 h禁食。3 d后復測PT、INR，若INR<1.5，增加1/4片，若INR>2.0，則減少1/5片，以后每7 d復測1次，直至穩定。連續2次INR在1.5～2.0者，每30 d進行1次復測。對于INR波動大者，7 d復測，密切監測出血情況。隨訪24個月，調節華法林用量，同時對病人的不良反應與終點事件進行記錄。主要終點事件指的是IS、致命性腦出血、死亡；次要終點事件含腦血管痙攣(TIA)、輕度出血、腔隙性腦梗死(LI)、急性心肌梗死(AMI)、外周血管栓塞。

1.3 觀察指標 對病人干預前、INR平穩后每月監測的凝血指標參數展開觀察，包括PT、INR、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血酶時間(APTT)、PLT；大小便潛血、出血事件,形成血栓與否(系左心耳血栓產生)，還有諸如腸系膜栓塞、心肌梗死(MI)、肢體動脈栓塞、外周動脈栓塞等事件。出血在類型上分為：致命性出血(顱內出血)、輕微出血(含牙齦出血、鼻腔出血、結膜出血、皮膚瘀點、血尿和咯血)和嚴重出血(胃腸道出血)。記錄干預后的出血率與血栓栓塞率。

2 結果

2.1 隨訪結果 服藥隨訪24個月，20例病人的INR值在1.56～2.42之間；無1例再次出現急性腦梗死，無左心耳附壁血栓形成及外周動脈栓塞；無致命性出血并發癥，1例出現黑便，2例出現皮膚瘀斑，1例血尿，出血率為20%，停服華法林48 h及調整華法林劑量后未發現癥狀。1例87歲病人于藥物干預1年半時死亡，死因為肺部感染。

2.2 病人干預前后凝血參數與INR改變情況 與治療前相比，干預后7 d、1個月、6個月、12個月、24個月的INR、PT差異有統計學意義(P<0.05)；其中24個月時樣本量為19例；FIB、APTT與PLT未見顯著差異。見表1。

表1 治療前后凝血參數與INR水平比較

3 討論

流行病學資料顯示，AF病人IS的發生率為非AF病人的5倍[5]，老年AF病人經過華法林口服規范抗凝干預，能夠使IS發生風險大幅下降。

華法林屬于香豆素類抗凝藥，其服用方式為口服。此藥與維生素K(VK)競爭羧化酶，此行為能夠進一步使合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ與Ⅹ環節谷氨酸(Glu)羧基化受抑制[6]。AF時，病人心房內極易因血流瘀滯而形成血栓，此類栓子脫落可進一步導致外周器官及肢體動脈栓塞，進而引起嚴重并發癥，因此，對慢性AF病人的積極抗凝治療顯得尤為重要[7]。我國一項研究報道，高齡AF病人口服華法林抗凝的應用率僅僅為5.7%[8]，原因主要為：醫生擔心出血風險，特別是對于老年人，不敢使用華法林；病人因反復抽血檢查INR而依從性差。

本文20例病人HAS-BLED≥3分，出血風險高，CHA2DS2-VASc≥2分，血栓栓塞風險高，但與病人溝通后，充分告知抗凝治療的重要性及治療中的出血風險，查閱相關文獻結果，發現高齡易發生出血的AF病人，采取華法林抗凝療法(INR處于1.4～1.9)可能具備安全性與有效性[3]。本文20例病人華法林平均劑量為(2.41±0.53)mg/d，INR強度在1.56～2.42范圍，無1例發生致命性出血并發癥，無1例再發急性腦梗死，治療安全有效，值得臨床推廣。