眼表綜合分析儀對糖尿病患者瞼板腺功能障礙的臨床意義

王 鑫，李勤英，袁立飛，王莉菲

0引言

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是常見的慢性非特異性瞼板腺疾病，主要是由于瞼板腺管口阻塞、瞼板腺分泌物質或量的改變引起，淚膜穩定性下降，從而導致以眼部刺激癥狀為主要特征的炎癥反應及眼表疾病[1-3]。MGD患者臨床一般表現為眼紅、眼干、刺激感、癢、流淚等，繼而引發干眼，但由于其癥狀常見且無特異性，極易被忽視而錯過最佳診療時機[4-6]。糖尿病(diabetes mellitus，DM)是以高血糖為特征的全身代謝性疾病，會對機體多個系統造成慢性損害[7-8]。有報道表明DM患者的眼表微環境更容易發生變化，導致角膜神經受損、淚液成分改變、淚膜穩態失衡等，癥狀表現為眼干、畏光、異物感等眼部刺激，嚴重者甚至會發展成淺表性角膜炎、潰瘍性角膜炎或復發性角膜上皮糜爛等眼表損害[9-10]。DM患者初期均有不同程度的眼表疾病癥狀，DM誘發的一系列眼病是導致DM患者視力下降或失明的重要原因[11-12]。我國DM患病率達到11%，患者人數已經超過1.14億，目前居世界第一，致使DM所致眼表疾病發病率較高，增加了MGD患病風險[13-14]。近年來，臨床逐漸重視DM患者眼病的診治，眼表綜合分析儀檢測患者MGD各項指標具有檢查快捷、無創、結果客觀的優勢，但目前關于眼表綜合分析儀在DM患者MGD評價中的應用報道并不多見[15]。基于此，本研究將應用眼表綜合分析儀檢測DM患者MGD，為其早期診斷和及時治療提供充分依據，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象選擇河北省眼科醫院2017-05/2021-05期間收治的2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)患者。納入標準：(1)符合T2DM診斷標準[16]；(2)符合MGD診斷標準[17]，且均為初次確診；(3)既往無眼部激光、手術、外傷史；(4)6mo內無眼部感染病史；(5)無角膜接觸鏡配戴史；(6)近3mo以內未使用過抗精神疾病藥物；(7)患者及家屬均知情本研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)干燥綜合征；(2)長期使用滴眼液或任何影響淚液分泌的藥物；(3)合并瞼裂斑、翼狀胬肉、結膜結石等結膜變性疾病；(4)近3mo以內眼部發生過活動性的炎癥；(5)合并倒睫、眼瞼無法閉合等眼瞼位置、功能異常；(6)合并甲狀腺功能亢進、類風濕性關節炎等影響眼表的系統性疾病；(7)合并青光眼、白內障等眼部疾病。共納入102例T2DM患者，按病程分為3組，短病程組(DM病程<5a)37例，中病程組(5a0.05，表1)。本研究已通過醫院倫理委員會審核。

1.2方法

1.2.1檢查方法使用Keratograph 5M眼表綜合分析儀檢查4組患者淚河高度(tear meniscus height，TMH)、非侵入式淚膜破裂時間(non-invasive first tear film break-up time，NIBUT)和淚膜脂質層厚度(lipidlayer thinkness，LLT)，并對瞼板腺進行照相并評分。TMH檢查：使用分析儀拍攝患者淚河圖像，患者取正坐位，調整至合適高度，頭部緊貼額托固定，眼部放松正視前方，選擇不會刺激患者淚液分泌的紅外光，聚焦于患者下淚河，對焦至淚河邊界清晰時，眨眼2s后迅速點擊采集按鈕或單踩腳踏進行圖像攝取，點擊左上角標尺按鈕，點擊鼠標由淚河上邊緣拉動至下邊緣，即淚河高度值，患者均經同一位醫師檢查3次，取平均值。NIBUT檢查：患者頭部擺正，雙眼平視前方，紅外光對焦，眨眼2次后保持睜眼狀態，醫師采集NIBUT，檢查3次，取平均值。LLT檢測：儀器對焦于淚膜脂質層，患者自然眨眼，長踩腳踏拍攝采集數秒視頻，觀察脂質層的顏色、結構和顆粒狀物。紅外線瞼板腺拍照分析：上述檢測完成后，設定眼表分析儀為拍照模式，進行紅外顯像，患者頭部緊貼設備固定，眼部放松注視下方，翻轉上瞼，暴露上瞼結膜面，調整至合適焦距進行拍照，下瞼拍照方式同上瞼，圖像經系統自動分析處理，瞼板腺腺體表現為白色紋路，瞼板為深灰色背景。均選取右眼數據，見圖1。

圖1 眼表分析儀檢查圖像 A：NIBUT檢查；B：TMH檢查；C：瞼板腺功能測定。

1.2.2觀察指標(1)眼表癥狀。采用眼表疾病指數(ocular surface disease index，OSDI)評估眼表癥狀，兩組患者根據近1wk的眼部癥狀出現時間的長短進行評分，滿分100分，分值從0～4分依次表示從未出現～全部時間，評分標準：0～12分，正常；13～22分，輕度不適眼表癥狀；23～32分，中度不適眼表癥狀；33～100分，重度不適眼表癥狀。(2)TMH。TMH臨界值為0.2mm，TMH≥0.2mm即淚液分泌正常，TMH<0.2mm即淚液分泌不正常。(3)NIBUT。比較兩組首次NIBUT和平均NIBUT，NIBUT測試結果分為3個等級，0級，正常，首次NIBUT≥10s，平均NIBUT≥14s；1級，臨界狀態，首次NIBUT 6～9s，平均NIBUT 7～13s；2級，干眼狀態，首次NIBUT≤5s，平均NIBUT≤7s。(4)LLT。可分為3個等級，1級，脂質層薄，模糊、顏色灰暗；2級，脂質層正常，清晰、色彩豐富；3級，脂質層厚，高度清晰、色彩非常豐富。過薄的脂質層表示瞼板腺功能存在異常。(5)瞼板腺缺失程度。評分標準：0分，不存在缺失；1分，腺體缺失面積≤1/3瞼板腺面積；2分，1/3瞼板腺面積<腺體缺失面積≤2/3瞼板腺面積；3分，腺體缺失面積≥2/3瞼板腺面積。上、下瞼板腺合計評分，最高6分，分為4個等級，0級，0分；1級，1～2分；2級，3～4分；3級，5～6分。≥1級即為瞼板腺缺失。

2結果

2.1四組患者眼表癥狀及TMH比較不同病程DM患者OSDI評分均顯著高于對照組(t=8.844、13.843、20.458，均P<0.05)，且中病程組、長病程組高于短病程組(t=5.637、12.425，均P<0.05)，長病程組高于中病程組(t=6.359，P<0.05)。不同病程DM患者TMH均顯著低于對照組(t=4.713、5.651、6.356，均P<0.05)，不同病程DM患者TMH差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 四組患者基本資料比較

表2 四組患者眼表癥狀及TMH比較

2.2四組患者首次NIBUT及平均NIBUT比較不同病程DM患者首次NIBUT、平均NIBUT均顯著低于對照組(t=6.056、6.165、6.500，均P<0.05；t=5.371、5.591、6.057，均P<0.05)，不同病程DM患者首次NIBUT、平均NIBUT差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 四組患者首次NIBUT及平均NIBUT比較

2.3四組患者LLT和瞼板腺缺失程度比較四組患者LLT分級之間具有等級差異(P<0.05)，中病程組、長病程組LLT 1級人數均顯著多于對照組(χ2=5.367、7.534，均P<0.05)，中病程組、長病程組LLT 2級人數均顯著少于對照組(χ2=4.281、5.068，均P<0.05)，4組患者LLT 3級人數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。4組瞼板腺缺失分級之間具有等級差異(P<0.05)，DM患者瞼板腺缺失0級人數均顯著少于對照組(χ2=9.415、13.162、22.871，均P<0.05)，且長病程組少于短病程組(χ2=3.236，P<0.05)，瞼板腺缺失1級人數均顯著多于對照組(χ2=4.596、3.146、4.512，均P<0.05)，不同病程DM患者LLT 1級人數無統計學意義(P>0.05)，4組患者瞼板腺缺失2級、3級人數差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 四組患者LLT和瞼板腺缺失程度比較 眼(%)

2.4病程與瞼板腺功能的相關性分析Spearman相關性分析顯示，DM病程與OSDI、瞼板腺缺失分級呈正相關(均P<0.05)，與TMH、首次NIBUT、平均NIBUT、LLT分級呈負相關(均P<0.05)，見表5。

表5 病程與瞼板腺功能的相關性分析

3討論

DM會導致全身臟器出現代謝障礙，繼而出現臟器相關并發癥，但近年來，人們不只是關注DM對身體內部的影響，而是逐漸開始重視DM對眼表疾病的影響，DM患者的眼表病變與淚腺分泌功能障礙密切相關，且長期高血糖可能會加重眼表異常[18]。瞼板腺是位于眼皮瞼板內的皮脂腺，主要功能是分泌油脂物，可以潤滑瞼緣、減少淚膜水分蒸發，對維持眼表健康起著重要作用[19]。MGD會導致患者出現一系列眼部不適癥狀，對日常生活造成影響，且常因缺乏特異性、眼部癥狀多樣而誤診、漏診。目前臨床上對于MGD的發病機制尚無定論，但已經明確MGD患者的淚膜功能會出現異常，嚴重者還會損傷角膜，造成不同程度視力下降或喪失[20-21]。傳統的瞼板腺功能檢測包括瞼板腺分泌、淚膜、眼表等檢查，檢測方法操作復雜，受患者配合度影響，多具有主觀性，檢查結果有所偏倚，雖然目前仍不可替代，但我國患者體量龐大，臨床急需推行精準醫療。近年來醫療技術不斷發展，瞼板腺紅外照相、LLT測量等新興技術對眼科醫師診療MGD起到了巨大的輔助作用，可以更全面的檢查MGD患者瞼板腺的形態、功能等。Keratograph 5M眼表綜合分析儀具有無創、非接觸性、自動化檢測的優點，無需使用熒光素，并且精度達到±0.1D，在眼表疾病的診斷中已經取得較好成果[22]。

MGD眼表癥狀多樣，多為異物感、畏光、視疲勞等，OSDI可以對眼表癥狀進行量化，臨床評估效果良好。淚河高度對淚液分泌量的判斷具有重要指示作用，臨床檢查淚河高度以0.2mm為臨界值，<0.2mm均表明淚液分泌不正常，NIBUT是判斷淚膜整體穩定程度的重要指標，淚液可以在眼表形成淚膜防御病原微生物及粉塵的侵害，還能排除代謝產物，正常的淚液分泌對淚腺功能具有良好保護作用[23]。研究發現DM患者OSDI顯著高于對照組，TMH顯著低于對照組，首次NIBUT、平均NIBUT均顯著低于對照組，且隨著DM的病程發展，患者OSDI逐漸上升，TMH、首次NIBUT、平均NIBUT逐漸下降，提示了DM會促進患者眼表癥狀、TMH和NIBUT的異常變化。DM會導致患者末梢神經受到損傷，角膜神經受到抑制，知覺下降，繼而影響到淚液分泌，同時角膜觸覺閾值升高，患者反應性眨眼次數減少，淚液接觸外界時間增多，蒸發速度加快，均會導致眼表癥狀、TMH和NIBUT出現異常。莫守仁等[24]也發現DM患者較非DM患者NIBUT及TMH顯著降低，與本研究結果相似。

瞼板腺分泌物即瞼酯參與淚膜脂質層構成，淚膜脂質層可以防止淚液蒸發過快，因此瞼板腺若發生異常，脂質層也會隨之出現異常變化，正常的脂質層厚度對人體維持眼表健康具有重要作用[25]。本研究發現DM患者脂質層過薄人數顯著多于非DM患者，且隨著DM的病程發展，脂質層過薄人數逐漸增加。陳曉凱[26]也報道DM患者較非DM患者的脂質層厚度偏薄，與本研究結果相似。長期高血糖水平會導致結膜小血管閉塞，上皮細胞、杯狀細胞受到破壞，結膜神經受到影響，導致黏蛋白分泌減少，從而影響脂質層厚度。對MGD患者的瞼板腺缺失程度進行檢查可以發現瞼板腺的形態變化，瞼板腺形態異常變化會導致患者病情愈發嚴重，及時發現并治療可以改善MGD[27]。本文研究結果顯示，DM患者瞼板腺的缺失面積大于非DM患者，分級結果表明DM患者瞼板腺損害程度較非DM患者更具顯著性，0級患者逐漸減少，1級、2級患者逐漸增加，且DM病程越長瞼板腺損害程度越嚴重。梁偉彥等[28]對DM患者的瞼板腺形態與功能改變進行研究，發現DM患者出現眼部不適癥狀或眼表疾病的概率顯著高于非DM患者，且疾病發展較嚴重，與本研究相佐證。DM影響機體代謝，血糖濃度升高會堵塞瞼板腺腺口，長期堵塞導致正常分泌的油脂因無法正常到達腺口處而過多堆積，從而形成堵塞，瞼酯排出困難會使腺體發生萎縮和損傷，致使瞼板腺缺失。Spearman相關性分析顯示，DM病程與OSDI、瞼板腺缺失分級呈正相關，與TMH、首次NIBUT、平均NIBUT、LLT分級呈負相關，證實了長期高血糖會加重患者MGD，應用眼表綜合分析儀及時進行診療有助于改善MGD相關癥狀。

綜上所述，眼表綜合分析儀可以精確地檢查DM患者的MGD，方便快捷，結果客觀，隨著DM病程發展，DM患者MGD會愈發嚴重，若在早期予以診療，DM患者MGD會得到極大改善。本研究樣本量有限，結果不能概括全部，擬在下一步擴大樣本量進行驗證。