FS-LASIK與智能脈沖技術的TransPRK矯正中度近視的療效比較

何之城，王亞茹，王 勇，廖榮豐

0引言

自從引入準分子激光角膜屈光手術治療人眼屈光不正以來，角膜屈光手術的療效和安全性得到了顯著提高。飛秒激光輔助的準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond-assisted laserinsitukeratomileusis, FS-LASIK)具有視力恢復快、不適感輕和穩定性好等優點[1-2]。然而，FS-LASIK有一些并發癥，包括術中和晚期角膜瓣相關并發癥、角膜生物力學不穩定和醫源性角膜擴張等，這些仍無法完全避免[3-4]。隨著科學技術的進步，智能脈沖技術(smart pulse technology, SPT)已被應用于經上皮準分子激光屈光性角膜切削術(trans-epithelial photorefractive keratectomy, TransPRK)[5]。與FS-LASIK矯正近視相比，TransPRK保留了更多的角膜基質組織，從而避免了角膜擴張的潛在風險[6]。以往對FS-LASIK和TransPRK術后療效的比較研究多集中在視力、療效和安全性方面，對于高階像差研究側重于球差和彗差的變化，角膜垂直彗差、水平彗差、垂直三葉草及傾斜三葉草等全面高階像差的報道較少。基于此，本研究對中度近視患者FS-LASIK和SPT引導的TransPRK術后視力、等效球鏡度(spherical equivalent, SE)及各項角膜高階像差等變量的早期變化進行探討。

1對象和方法

表1 兩組患者術前基線特征比較

1.2方法

1.2.1手術方法在FS-LASIK組中，角膜瓣采用ZiemerLDV飛秒激光制作，角膜瓣蒂部位于上側，厚度為110μm、直徑為8.5mm。使用Schwind Amaris 750S準分子激光對6.3mm的光學區進行消融。在TransPRK組中，采用Schwind Amaris 750S準分子激光系統的SPT引導，消融區設置為6.3mm，混合區設置為2.0mm，術后3～4d角膜上皮愈合后取出角膜接觸鏡。術后指導兩組所有患者局部滴用妥布霉素地塞米松滴眼液、加替沙星滴眼液和玻璃酸鈉滴眼液，每天4次。

1.2.2測量指標所有患者均接受了完整的眼部檢查，包括裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)和BCVA、屈光度、前節和后節的裂隙燈評估、角膜厚度、Pentacam眼前節分析儀和眼底檢查等。Pentacam在暗室中測量角膜像差。高階像差包括三葉草像差、彗差、球面像差等。高階像差是用6mm的瞳孔直徑計算，重復測量3次，取平均值進行分析。SE=球鏡度+1/2柱鏡度。療效指數=術后UCVA/術前BCVA。安全指數=術后BCVA/術前BCVA[7]。

2結果

2.1兩組患者手術前后不同時間點SE比較術前及術后6mo，FS-LASIK組和TransPRK組患者的SE比較，差異均無統計學意義(P=0.714、0.771)。FS-LASIK組和TransPRK組患者的SE在術后6mo較術前轉為正視，差異均有統計學意義(P<0.001，表2)。

表2 兩組患者手術前后不同時間點SE比較

2.2兩組患者手術前后角膜高階像差比較術前，FS-LASIK組和TransPRK組患者的各項高階像差比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后6mo，FS-LASIK組和TransPRK組患者的總高階像差、球差及垂直彗差均較術前明顯增加(均P<0.001)，且FS-LASIK組患者的總高階像差和垂直彗差高于TransPRK組(均P<0.001，表3)。

2.3兩組患者手術有效性及安全性比較術后6mo，FS-LASIK組和TransPRK組平均療效指數分別為1.054±0.172和1.082±0.147，差異無統計學意義(t=-0.755，P=0.459)；FS-LASIK組平均安全指數為1.009±0.114，明顯低于TransPRK組的1.124±0.213，差異有統計學意義(t=-2.322，P=0.033)。

2.4兩組患者并發癥情況比較隨訪6mo，FS-LASIK組結膜下出血發生4眼(4.4%)；haze發生3眼(0.5級haze 3眼，3.3%)，術后眩光2眼(2.2%)。TransPRK組haze發生11眼(1級haze 2眼，0.5級haze 9眼，占12.2%)，術后眩光1眼(1.1%)。兩組患者總并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(χ2=0.485，P=0.486，表4)。術后發生haze者使用糖皮質激素滴眼液3～6mo消失。所有患者均未見感染、彌漫性層間角膜炎及皮質類固醇高眼壓并發癥。

表4 兩組患者并發癥情況比較 眼

3討論

許多研究對LASIK或FS-LASIK與PRK或TransPRK矯正近視的療效和安全性進行了比較。大多數研究表明LASIK或FS-LASIK的視覺效果優于PRK或TransPRK[8-9]。然而，與LASIK或FS-LASIK相比，很少有研究全面評估TransPRK在治療近視時的視覺質量各項變量的變化。本研究中，我們比較了中度近視患者接受FS-LASIK與SPT引導的TransPRK手術后的臨床結果，兩組的術前變量均匹配良好。結果顯示，FS-LASIK和TransPRK術后遠期視力均較好。FS-LASIK組患者的總高階像差和垂直彗差高于TransPRK組。TransPRK組的平均安全指數高于FS-LASIK組。

在角膜高階像差中，最影響視力的是球差和彗差。在本研究中，兩組患者手術后角膜總高階像差有所增加，FS-LASIK組的總高階像差在術后6mo時變化量更大。兩組的球差、水平彗差、垂直三葉草和傾斜三葉草的變化相似。既往有研究[10]顯示，TransPRK組的三葉草增加高于FS-LASIK組。這與本研究結果不一致，分析原因可能和本研究中TransPRK術中采用SPT引導有關。角膜切削表面不平滑是引發高階像差的重要原因，而SPT引導可以根據角膜曲率變化調整切削，增加角膜基質床平滑度，從而加快術后恢復，降低高階像差[5]。另一個差異是垂直彗差，與TransPRK組相比，FS-LASIK組的垂直彗差變化量更高。分析原因為FS-LASIK需要制作角膜瓣，而TransPRK組不需要制作角膜瓣，因此更好地保持角膜的角膜生物力學，也可以避免因角膜瓣位置異?？赡軐е碌母唠A像差增加[11]。在本研究中，由于角膜瓣蒂部位于上側可以解釋為什么FS-LASIK組的垂直彗差和總高階像差較高。既往的研究[12-13]報道認為，當在鼻側制作角膜瓣時會誘發水平彗差，而在上部位置時角膜瓣會誘發垂直彗差。盡管兩組患者術后眩光發生率無顯著差異，但在后續隨訪觀察中發現術后眩光患者的角膜垂直彗差較大，提示兩者間可能具有一定的相關性，這需要進一步的研究來證實。

在本研究中，FS-LASIK組和TransPRK組的療效和安全性指數優于先前矯正近視的研究。Gershoni等[9]的報道顯示，FS-LASIK組的療效指數值為0.95，TransPRK組的療效指數值為0.92，相應的安全指數值分別為0.95、0.97。Hashemi等[12]的研究發現，FS-LASIK和TransPRK組的療效指數分別為0.99、0.93，安全指數分別為1.01、1.01。結果的差異可能是由于Amaris 750S準分子激光器使用了SPT，它提高了殘留床的光滑度并減少了不規則性的出現。既往的研究[14-15]報道認為，與使用傳統技術相比，準分子激光與SPT相結合可以提高6mo的裸眼視力。SPT軟件具有將激光脈沖的發射位置由水平位置轉變為3D形狀，并根據角膜曲率調整激光脈沖的幾何分布等特殊特征，這可以避免在激光消融過程中沒有有效應用的脈沖能量的熱效應和消融效應。

盡管在本研究中，兩組患者術后并發癥的總發生率未有顯著差異，但FS-LASIK組的結膜下出血發生率顯著高于TransPRK組，分析原因可能和FS-LASIK手術過程中需要與眼球接觸而引發的機械性損傷有關。另外，TransPRK組的haze發生率明顯高于FS-LASIK組，但均較輕微，分析原因可能是由于較多的角膜細胞損失和細胞凋亡，較多的上皮損傷，因此TransPRK組中的haze形成較多。目前，臨床上多采用術中使用絲裂霉素來預防haze的發生，取得了滿意效果[16]。

本研究的主要局限性是6mo的相對短期隨訪和納入病例數較少，綜合評價療效需要較長的隨訪時間、更大樣本量和多中心的研究。盡管本研究發現兩組的部分高階像差發生了變化，尤其是垂直彗差和總高階像差，但仍不清楚高階像差如何影響視覺質量。與視力相比，視覺質量能更好地反映臨床結果，但必須建立可靠的評價指標。角膜高階像差是視覺質量的重要評價指標。高階像差與陰影、光暈和眩光的感知以及對比敏感度的降低有關[17]。由于TransPRK組的總高階像差和垂直彗差較低，因此推測SPT引導的TransPRK組的視覺治療可能優于FS-LASIK組，這需要進一步的研究來證實。

綜上，FS-LASIK和SPT引導的TransPRK術后遠期視力均較好，對于中度近視的矯正是安全、有效和可預測的。FS-LASIK組患者的總高階像差及垂直彗差高于TransPRK組，且FS-LASIK安全性指數低于TransPRK，TransPRK略優于FS-LASIK。當然，這需要增加樣本量和延長隨訪時間以進一步研究觀察。

1張靜, 劉治容, 張瑞帆, 等. 雙通道系統評估不同近視患者行FS-LASIK術后視覺質量的變化. 國際眼科雜志 2019;19(6)：1012-1016