鞏膜扣帶術聯合視網膜激光光凝治療硅油填充眼復發性視網膜脫離

袁琳慧，劉 新，鄒吉新

0引言

玻璃體切割術后硅油填充狀態下復發性視網膜脫離比率約為13.3%～21.4%[1-2]。對于硅油填充狀態下復發性視網膜脫離的再次處理方式有許多種，包括鞏膜扣帶術聯合鞏膜外冷凍、硅油置換聯合視網膜復位術以及鞏膜扣帶術聯合硅油取出和硅油或氣體填充等。其中未檢索到針對鞏膜扣帶術聯合術后視網膜激光光凝治療相關疾病的報道。本研究對鞏膜扣帶術治療硅油填充眼復發性視網膜脫離復位后行視網膜激光光凝術治療進行回顧性研究。探討鞏膜扣帶術聯合視網膜激光光凝在硅油填充眼復發性視網膜脫離治療中的應用以及療效。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2019-03/2022-03就診于大連市第三人民醫院眼科一病房行鞏膜扣帶術包括鞏膜外環扎加外加壓或單純鞏膜外加壓治療的硅油填充狀態下復發性視網膜脫離的患者23例23眼。納入標準：(1)所有病例均為玻璃體切割術后硅油填充狀態；(2)視網膜脫離范圍不超過2個象限；(3)視網膜裂孔為非巨大視網膜裂孔；(4)玻璃體切割聯合硅油填充術后8wk以上；(5)PVR小于C2級；(6)視網膜下無硅油；(7)屈光間質不影響鞏膜扣帶手術觀察。排除標準：(1)既往行鞏膜扣帶手術；(2)存在赤道區后區域視網膜裂孔；(3)存在赤道后區域PVR；(4)屈光間質混濁影響手術觀察。本研究已通過醫院倫理委員會審批，所有患者均對手術方式知情同意。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前檢查患眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA),非接觸眼壓計測量眼壓，裂隙燈顯微鏡檢查眼前段，配合檢眼鏡、三面鏡、全視網膜鏡詳細檢查患眼眼底情況：視網膜脫離范圍、是否累及黃斑區、是否可見視網膜裂孔、是否存在視網膜前增殖、是否存在視網膜下增殖、視網膜增殖的范圍、硅油的狀態、硅油的位置以及判斷增生性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)的分級。應用光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)明確視網膜脫離是否累及黃斑區以及黃斑是否存在裂孔。應用激光掃描眼底鏡做眼底的整體檢查。應用B超檢查視網膜的脫離位置、高度以及是否合并存在脈絡膜脫離。針對明確裂孔且PVR小于等于C1級者7眼采用單純鞏膜外加壓的手術方式，針對16眼裂孔不明確或PVR C2級者采用鞏膜環扎聯合外加壓的手術方式。手術均采用神經阻滯聯合局部浸潤的麻醉方式，由同一位醫生完成。。

1.2.2鞏膜外加壓針對視網膜裂孔所在區域，距離角膜緣1mm處沿角膜緣方向剪開1個象限的球結膜，3-0慕絲線套圈固定對應處兩條直肌，采用雙目間接檢眼鏡明確裂孔位置，于裂孔所在位置5-0縫線固定鞏膜外墊壓硅海綿，術中確認裂孔位于頂壓嵴前坡，解除直肌固定縫線，對位縫合球結膜。術中均未聯合冷凍、視網膜下液釋放以及前房穿刺放液術。

1.2.3鞏膜環扎聯合外加壓沿角膜緣方向距離角膜緣1mm處環形剪開球結膜，3-0慕絲線固定4條直肌，赤道區放置2.5mm環扎帶并縮短至66～68mm，于視網膜裂孔可疑區域或視網膜增殖牽引明顯區域放置硅膠塊行外加壓，術中聯合經由角膜緣后3.5mm處放置23G玻璃體切割手術套管，環扎帶收緊過程中緩慢釋放適量玻璃體腔硅油至眼壓Tn。術中均未聯合冷凍、視網膜下液釋放以及前房穿刺放液術。

1.2.4視網膜激光光凝治療術后觀察視網膜下液吸收情況，待裂孔周圍或可疑區域視網膜下液完全吸收后，行裂孔周圍或可疑裂孔區域視網膜激光光凝治療。

1.2.5術后觀察術后應用裂隙燈顯微鏡以及雙目間接檢眼鏡詳細檢查患眼眼底情況項目同前。應用OCT檢查視網膜下液的吸收情況以及是否有繼發性的黃斑前膜等情況的發生。應用激光掃描眼底鏡做眼底的整體檢查。

2結果

2.1納入患者一般資料本研究納入患者23例23眼，其中男15例，女8例；右眼10例，左眼13例，平均年齡65±6.63歲。首次行玻璃體切割術病因為孔源性視網膜脫離13眼，增殖性糖尿病視網膜病變合并牽拉性視網膜脫離6眼，眼球破裂傷縫合術后Ⅱ期玻璃體切割術后4眼，所有患者均僅進行過1次玻璃體切割手術治療。23眼中PVR B級14眼，C1級9眼。針對納入標準的23眼進行詳盡的術前檢查發現22眼視網膜脫離位于下方，1眼位于顳側周邊視網膜。其中9眼可查見明確的視網膜裂孔，裂孔均位于下方，另外14眼未查到明確的視網膜裂孔。

2.2術后不同時間視網膜復位情況

2.2.1術后1wk視網膜復位情況術后1wk視網膜完全復位13眼，復位率57%，視網膜裂孔或可疑區域行視網膜激光光凝，激光斑形成良好。6眼頂壓嵴范圍視網膜下液完全吸收，頂壓周圍區域仍殘余部分視網膜下液，裂孔或可疑區域行視網膜激光光凝，激光斑形成良好。3眼視網膜下液較前有所減少但仍剩余較多無法行裂孔以及可疑區域視網膜激光光凝治療。1眼復發性視網膜脫離未見明顯改善。

2.2.2術后1mo視網膜復位情況術后1mo，視網膜已經復位的13眼未見復發，視網膜激光光凝光斑色素形成良好。視網膜復位率57%。6眼頂壓嵴周圍殘余部分視網膜下液者，4眼視網膜下液完全吸收，2眼視網膜下液較前減少，視網膜激光光凝光斑色素形成良好。3眼剩余較多視網膜下液者，2眼頂壓嵴上視網膜下液完全吸收，頂壓嵴周圍殘余極少量視網膜下液，裂孔或可疑區域行視網膜激光光凝，激光斑形成良好。1眼視網膜情況較前未見明顯變化。1眼復發性視網膜脫離脫離未見明顯改善。

2.2.3術后3mo視網膜復位情況術后3mo，20眼視網膜下液完全吸收，視網膜復位，視網膜復位率87%，視網膜激光光凝光斑確切，色素形成良好，予以硅油取出術，術后視網膜脫離未復發。2眼視網膜脫離區域殘余少量視網膜下液。1眼復發性視網膜脫離脫離未見明顯改善。

2.2.4術后6mo視網膜復位情況術后6mo，20眼視網膜復位者未出現復發，視網膜復位率87%。2眼視網膜脫離區域殘余少量視網膜下液者，其中1眼行視網膜激光光凝包繞脫離區域后行硅油取出術，視網膜脫離范圍未見擴大，另1眼與患者溝通后進一步觀察。1眼復發性視網膜脫離未見明顯改善者再次行玻璃體切割聯合硅油填充術治療。

2.2.5典型病例病例1患者Ⅰ期因孔源性視網膜脫離合并脈絡膜脫離行玻璃體切割手術治療，術后1mo見顳下方局部視網膜脫離，未見明確裂孔(圖1A)，予以鞏膜扣帶術(鞏膜外環扎聯合外加壓)治療，術后1wk視網膜下液吸收，視網膜復位，2wk后予以顳下方可疑區域視網膜激光光凝治療，治療后視網膜復位良好，未見視網膜脫離復發(圖1B)。鞏膜扣帶術后2mo予以硅油取出治療，硅油取出術后視網膜在位，隨診3mo，視網膜在位，未出現視網膜脫離復發(圖1C)。病例2患者Ⅰ期因增殖性糖尿病視網膜病變牽拉性視網膜脫離行玻璃體切割手術聯合硅油填充治療，術后1mo顳下方視網膜局部視網膜脫離，檢查見原視網膜裂孔未閉合(圖2A)，予以鞏膜扣帶術(鞏膜外環扎聯合外加壓)治療后視網膜復位，后續進行視網膜激光光凝治療，鞏膜扣帶術后3mo行硅油取出術治療，硅油取出術后視網膜復位良好，未見視網膜脫離復發(圖2B)。

圖1 病例1 患者因孔源性視網膜脫離合并脈絡膜脫離行玻璃體切割手術治療 A:術后顳下方視網膜脫離，未查見明確視網膜裂孔;B:予以鞏膜扣帶術(鞏膜外環扎聯合外加壓)治療后視網膜復位，后續進行視網膜激光光凝治療;C:予以硅油取出視網膜復位未見復發脫離。

圖2 病例2 患者因增殖性糖尿病視網膜病變行玻璃體切割手術治療 A:術后顳下方視網膜局部視網膜脫離，原視網膜裂孔未閉合;B:予以鞏膜扣帶術(單純鞏膜外加壓)后視網膜復位，補充視網膜激光光凝治療后予以硅油取出，視網膜復位未見復發性視網膜脫離。

2.3手術前后BCVA和眼壓比較

2.3.1手術前后患者BCVA比較手術前后患者BCVA比較差異有統計學意義(F=15.086,P<0.001)。術后1mo BCVA與術前比較差異無統計學意義(t=-0.045，P=0.964)；術后3、6mo較術前BCVA提高，差異均有統計學意義(t術前 vs 術后3mo=-2.348，P術前 vs 術后3mo=0.021；t術前 vs 術后6mo=-3.025，P術前 vs 術后6mo=0.003)；術后3、6mo BCVA較術后1mo比較差異均有統計學意義(t術后1mo vs 術后3mo=-0.2217，P術后1mo vs 術后3mo=0.024；t術后1mo vs 術后6mo=-0.2870，P術后1mo vs 術后6mo=0.004 )；術后6mo與術后3mo BCVA比較差異有統計學意義(t術后3mo vs 術后6mo=-2.167，P術后3mo vs 術后6mo=0.040)，見表1。

2.3.2手術前后患者眼壓比較手術前后患者眼壓比較差異有統計學意義(F=4.193，P=0.022)，術后1d眼壓與術前、術后1wk比較差異均有統計學意義(P<0.05)，術后1wk與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.4術后并發癥情況23眼中3眼術后1d硅油移位于前房，2眼予以前房沖洗聯合睫狀體平坦部釋放部分硅油后恢復良好，1眼為既往多次內眼手術者坐位裂隙燈顯微鏡下放出前房大部分硅油后前房殘留硅油小滴。

2.5視網膜脫離復位及硅油取出率情況以末次復查隨訪時，鞏膜扣帶術聯合視網膜激光光凝術后20眼視網膜復位，視網膜復位率87%。23眼中21眼術后進一步行硅油取出術，硅油取出率為91%。1眼再次行玻璃體切割手術，術中剝除視網膜前膜、下膜以及行部分視網膜切開術聯合硅油填充。另1眼繼續隨診觀察。

3討論

有研究表示，玻璃體切割聯合硅油填充術后復發性視網膜脫離多是發生于PVR>C2級、脈絡膜脫離型視網膜脫離、術中硅油填充量不足、外傷后增殖以及術后早期患者體位保持不佳者[3]。硅油填充狀態下的視網膜脫離原因主要包括裂孔相關的因素：新的視網膜裂孔的形成、原視網膜裂孔未閉合或再次開放以及增殖性玻璃體視網膜病變，或有過度光凝導致視網膜裂孔的可能[4-5]。硅油頂壓作用的位置因素：浮力的作用使硅油大部分時間位于玻璃體腔的上方，因此硅油填充狀態下的視網膜脫離多位于下方且脫離范圍較穩定[6]。增殖相關因素：內眼手術對眼內環境的擾動，對血-視網膜屏障的破壞，玻璃體切割術后殘余的玻璃體、增殖膜，未妥善處理的視網膜裂孔，視網膜前出血，視網膜下出血以及視網膜激光光凝的刺激均可刺激纖維蛋白的生成[7]，且硅油填充眼中，玻璃體腔內的炎性因子、色素細胞以及纖維蛋白多沉積于下方，促進了下方PVR的發生[8]。本研究23眼中9眼查到明確的新的視網膜裂孔，可見視網膜裂孔是導致視網膜脫離復發的一大原因。本研究中有14眼術前未查見明確視網膜裂孔，占總數的61%，所以也有研究認為增殖性玻璃體視網膜病變是導致視網膜復發的主要原因，比例可達到80%[1]。術前未查見明確的視網膜裂孔并不是手術的禁忌證，根據視網膜脫離的位置、范圍以及形態確定外墊壓的位置仍能通過緩解牽引的方式達到治療視網膜脫離的效果，本研究中20眼視網膜復位，復位率達87%，未復位者原因在于玻璃體視網膜增殖嚴重，視網膜皺縮僵硬，手術無法完全解除視網膜攣縮僵硬的問題。

本研究中，Ⅰ期手術原發病不僅包括孔源性視網膜脫離、增殖性糖尿病性視網膜病變，還包括眼外傷。Ⅰ期眼外傷并不是鞏膜扣帶術的禁忌證，外傷導致的視網膜出血、裂孔、以及玻璃體切割手術術后玻璃體的殘留、外傷的刺激、手術的刺激所引發的視網膜增殖、僵硬以及攣縮也可以通過鞏膜扣帶術緩解甚至解除，本研究4眼眼外傷患者，術后2眼視網膜復位，1眼視網膜脫離范圍縮小，視網膜下液減少，視網膜脫離范圍局限穩定沒有進展趨勢，1眼視網膜脫離未見改善再次行玻璃體切割手術治療。眼外傷患者由于外傷以及手術的原因，懸韌帶往往受損嚴重，術后硅油移位發生率較高，術中、術后應注意硅油位置，發生硅油移位早期處理避免對視神經以及角膜的影響。

針對鞏膜扣帶具體方式的選擇。若明確裂孔且PVR小于等于C1級者，采取鞏膜外加壓的手術方式，對裂孔以及增殖牽拉進行明確的頂壓、封閉。針對裂孔不明確或PVR C2者，采取環扎聯合外加壓的方式，通過環扎緩解玻璃體腔范圍較廣的增殖牽拉，針對裂孔可疑區域以及增殖區域進行外加壓進一步緩解、解除牽拉。本研究中單純鞏膜外加壓者視網膜100%復位，環扎聯合外墊壓者復位率為81%，但由于環扎聯合外墊壓患者術前PVR程度較單純鞏膜外加壓者明顯嚴重，此兩種手術方式的優劣比較有待于進一步研究。

以往針對玻璃體切割術后硅油填充狀態下的復發性視網膜脫離，多數予以硅油取出后，再行氣液交換引出視網膜下液后再行眼內填充的方式復位視網膜，針對增殖性玻璃體視網膜病變予以視網膜前膜以及下膜的剝除，視網膜皺襞無法松解者予以視網膜局部的切開或切除，聯合玻璃體腔氣體或硅油的再次填充。也有人嘗試在不行硅油取出的狀態下引流視網膜下液，操作困難且易造成硅油的流失，需再行硅油補充術。鞏膜扣帶術治療硅油填充眼復發性視網膜脫離的研究較少[6]。本研究中，在患者視網膜復位的情況下對裂孔以及可疑區域精準的視網膜激光光凝治療不僅可以減少術中冷凍對玻璃體視網膜的刺激減少再次增殖的風險，也可以避免術中定位不準確冷凍后產生的不必要的額外損傷。

鞏膜扣帶術聯合術后視網膜激光光凝治療硅油填充眼復發性視網膜脫離適用于：(1)后部視網膜無廣泛增殖；(2)后部視網膜無裂孔；(3)視網膜下無硅油；(4)視網膜脫離不超過兩個象限；(5)不伴巨大視網膜裂孔；(6)屈光間質不影響手術操作者。鞏膜扣帶術通過對鞏膜壁的由外向內的加壓作用，使眼球壁向內凹陷，縮小玻璃體腔容積，解除或降低PVR的牽拉力量，達到封閉視網膜裂孔及解除玻璃體牽引的作用，以使脫離的視網膜復位。此外，鞏膜扣帶術后視網膜與硅油更加貼近，下方視網膜旁炎癥因子以及細胞變少，降低了PVR的發生率以及視網膜再次復發脫離的可能[9]。鞏膜扣帶術不僅可以用于治療硅油填充狀態下的復發性視網膜脫離[10-11]，也可作為玻璃體切割手術治療硅油填充狀態下復發性視網膜脫離的補充治療手段，利用減小PVR對視網膜的牽引以及增加鞏膜扣帶對于視網膜裂孔的封閉作用，增加玻璃體切割手術的成功率[12]。相比于玻璃體切割手術，鞏膜扣帶手術耗時更短，損傷更小，而手術成功率與玻璃體切割手術相似[13]。由于手術所需耗材、器械、設備更少，鞏膜扣帶術相比于玻璃體切割手術也存在較大的經濟優勢。

鞏膜扣帶術治療硅油眼視網膜脫離也存在一些問題。術后短期尤其是1wk內眼壓會出現異常的升高，可能與手術的炎癥損傷、手術操作影響致使眶壓升高以及扣帶加壓與硅油釋放不平衡有關。硅油填充眼多已進行多次手術，致使患者懸韌帶損傷，術后易發生硅油移位的并發癥，為避免此現象的發生，在術中收緊環扎帶時應緩慢放油；不行前房穿刺，避免前后房壓力差以及術后當天保持頭低位。如發生，果斷行前房硅油置換或坐位下釋放前房硅油。

綜上所述，對于符合適應證的硅油填充眼復發性視網膜脫離，鞏膜扣帶術聯合術后視網膜激光光凝治療是一種更省時、侵入性操作更少的治療方式。既避免了對患者反復多次的內眼手術操作，患者術后又無需保持特殊體位。但手術適應證的選擇、術中術后眼壓的控制與監測以及硅油移位等并發癥的處理仍是需要進一步長期討論的問題。