玻璃體切割聯合內界膜覆蓋術治療高度近視黃斑裂孔視網膜脫離

鄭華賓，韓彥輝，孟繁超，李 麗，孟東方，王東林

0引言

黃斑裂孔視網膜脫離(macular hole retinal detachment，MHRD)是高度近視患者常見的可致盲并發癥。目前其治療手段以手術為主，包括玻璃體腔單純注氣術、后鞏膜加固術、玻璃體切割聯合眼內容物填充術等[1]。近年來，玻璃體切割聯合內界膜剝除術或覆蓋術因其較高的黃斑裂孔閉合率及視網膜復位率成為最常用的術式[2-3]，且目前認為內界膜覆蓋術療效更佳[4]。本研究選取就診于我院并分別行玻璃體切割聯合內界膜剝除術或內界膜覆蓋術治療的高度近視MHRD患者，觀察兩組患者黃斑裂孔閉合率、視網膜復位率、視力恢復及術后并發癥等情況，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性臨床研究。選取2020-01/2021-06于我院行玻璃體切割聯合內界膜剝除術或覆蓋術治療的高度近視MHRD患者38例38眼納入研究，其中男9例9眼，女29例29眼，年齡45～78(平均60.03±9.62)歲。納入標準：(1)屈光度≥-6.00D；(2)眼軸長度≥26mm；(3)光相干斷層掃描成像(OCT)及B超檢查確診為黃斑裂孔視網膜脫離；(4)增生性玻璃體視網膜病變C級以下。排除標準：(1)既往有玻璃體視網膜手術史；(2)合并其他視網膜裂孔脫離；(3)晶狀體混濁明顯，需合并白內障手術者；(4)合并嚴重角膜病變、葡萄膜炎、視神經病變、眼內腫瘤等其他影響視力的眼部疾病；(5)不能堅持定期隨訪者。根據手術方式將患者分為對照組(行玻璃體切割聯合內界膜剝除術)和觀察組(行玻璃體切割聯合內界膜覆蓋術)。對照組患者21例21眼，其中男6例，女15例，平均年齡59.81±8.82歲。觀察組患者17例17眼，其中男3例，女14例，平均年齡60.29±10.81歲。兩組患者平均年齡、術前最佳矯正視力(BCVA)、屈光度、眼軸長度、黃斑裂孔直徑等比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。本研究經倫理委員會審核批準，所有入選患者均對手術方案知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者術前均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩照、OCT、A超和B超等眼科檢查，其中BCVA檢查采用國際標準對數視力表進行，結果換算為最小分辨角對數(LogMAR)視力；黃斑裂孔直徑采用OCT儀測量(圖1)。

圖1 高度近視黃斑裂孔視網膜脫離OCT圖像 白色箭頭示裂孔之間的最小距離即裂孔直徑。

1.2.2手術方法所有手術均由同一位具有豐富玻璃體視網膜手術經驗的手術醫師完成，采用經睫狀體平坦部23G玻璃體切割手術。手術過程：切除中軸部玻璃體，曲安奈德染色，人工玻璃體后脫離后切除全部玻璃體，對照組用0.1%吲哚菁綠染色內界膜，剝除裂孔邊緣約4PD范圍內界膜，用笛針于黃斑區顳側后鞏膜葡萄腫邊緣處制作視網膜裂孔，氣液交換，經此裂孔小心吸除視網膜下液使視網膜復位，裂孔周圍適當激光光凝，根據視網膜情況選擇C3F8或硅油眼內填充；觀察組剝離后極部約4PD內界膜，保留孔緣約1.5PD內界膜，并制作成翻轉瓣膜，修剪合適后將其展平覆蓋于黃斑裂孔表面，余手術步驟同對照組，注意氣液交換時務必使翻轉內界膜覆蓋于黃斑裂孔。記錄兩組患者的手術時間。術后保持俯臥位7～10d。

1.2.3術后隨訪隨訪至術后3mo，分別于術后1wk，1、3mo觀察并記錄患者BCVA、黃斑裂孔閉合情況、視網膜復位情況及術后并發癥發生情況等，檢查方法同術前。以末次隨訪時OCT檢查結果評估視網膜復位和黃斑裂孔閉合情況，視網膜神經上皮層與視網膜色素上皮(RPE)層貼合為視網膜復位，視網膜神經上皮層與RPE層仍存在間隙為視網膜未復位；黃斑裂孔兩端未連接且抬高翹起為黃斑裂孔未閉合，黃斑裂孔邊緣的神經上皮層貼合RPE層為黃斑裂孔閉合，其中黃斑裂孔閉合形態大致分為3種[5]：“U”形閉合為黃斑裂孔兩端連續性好，形態接近正常；“V”形閉合為黃斑裂孔兩端勉強連接，但邊緣形態較陡峭；“W”形閉合為黃斑裂孔兩端未連接，但邊緣的神經上皮層貼合RPE層(圖2)。

2結果

2.1兩組患者手術時間比較對照組患者手術時間為30.71±4.55min，觀察組患者手術時間為35.20±5.44min，對照組手術時間短于觀察組，但差異無統計學意義(t=-2.827，P=0.384)。

2.2兩組患者手術前后BCVA比較末次隨訪時，對照組患者BCVA(LogMAR)為1.39±0.24，觀察組患者BCVA為1.46±0.27，兩組患者BCVA均較同組術前明顯改善，差異有統計學意義(t=7.210、5.353，均P<0.01)，但兩組患者末次隨訪時BCVA比較，差異無統計學意義(t=-0.388，P=0.700)。

2.3兩組患者術后黃斑裂孔閉合和視網膜復位情況比較末次隨訪時，對照組患者黃斑裂孔閉合15眼(71%)，未閉合6眼，其中“U形”閉合4眼，“V”形閉合8眼，“W”形閉合3眼；觀察組患者17眼(100%)黃斑裂孔均閉合，其中“U形”閉合7眼，“V”形閉合7眼，“W”形閉合3眼。兩組患者黃斑裂孔閉合率比較，差異有統計學意義(71%vs100%，P=0.024)。對照組患者視網膜再脫離2眼(10%)，觀察組患者無視網膜視網膜再脫離發生，兩組患者視網膜再脫離率比較，差異無統計學意義(10%vs0，P=0.492)。

圖2 術后OCT圖像 A：“U”形閉合；B：“V”形閉合；C：“W”形閉合。

表1 兩組患者術前基線資料比較

2.4兩組患者術后并發癥比較術后隨訪期間，對照組2例、觀察組1例出現術后早期低眼壓，經加壓包扎后眼壓均恢復正常；對照組3例、觀察組2例出現術后高眼壓，經積極前房穿刺、局部使用降眼壓藥物后眼壓均降至正常；所有黃斑裂孔未閉合、視網膜再脫離的患者再次手術后黃斑裂孔均閉合，未發生視網膜再脫離。

3討論

高度近視是MHRD發生的最常見原因，約58.0%～67.5%的MHRD是由高度近視引起的[6]。高度近視MHRD是高度近視患者視力下降甚至喪失的常見原因，目前認為其發生的機制為高度近視患者眼軸較長，玻璃體對黃斑區視網膜前后方向及內界膜水平方向的牽拉導致黃斑裂孔的形成，并最終導致視網膜脫離[7]。因此，解除牽拉、封閉裂孔是手術成功的關鍵。目前已有較多研究表明，對該類患者行玻璃體切割聯合內界膜剝除術可促進黃斑裂孔閉合，提高視網膜復位成功率，但由于高度近視患者眼軸較長，多伴有后鞏膜葡萄腫及黃斑區視網膜脈絡膜萎縮等，黃斑裂孔閉合成功率仍不甚理想，約10%～66%[8-10]。Michalewska等[11]于2010年將內界膜反轉覆蓋成功應用于大孔徑黃斑裂孔手術中，且取得了較好的療效，該研究認為反轉的內界膜可以作為支架促進膠質細胞增生，從而有利于黃斑裂孔的修復，同時也為光感受器細胞的形成提供了環境，有利于提高術后視力。此后陸續有研究將此技術應用于MHRD，并取得了不錯的效果[12-13]。

本研究參考徐昶中等[14]手術方式并進行了改良，未采用常用的黃斑裂孔處吸除視網膜下液的做法，而是在顳上方脫離視網膜處用笛針吸引的方法制作視網膜裂孔以吸除視網膜下液，不僅減少了黃斑裂孔擴大的可能，而且笛針制作的裂孔多可自行關閉而不會出現視網膜組織缺損，同時側面裂孔的吸力可以更好地使覆蓋的內界膜貼近黃斑裂孔，避免內界膜移位。此外，本手術方式術中避免了重水的使用，減少了手術費用的同時，也避免了重水殘留等可能發生的并發癥。

本研究將玻璃體切割聯合內界膜剝除及內界膜覆蓋術進行對比，兩種手術方式均能有效改善患者術后視力，考慮與黃斑裂孔閉合后，外界膜及橢圓體帶部分結構及功能修復有關，但兩組患者術后視力比較差異無統計學意義，分析可能與隨訪時間不夠長，黃斑區結構尚未完全恢復有關。從黃斑裂孔閉合率及視網膜復位率來看，內界膜覆蓋明顯優于內界膜剝除，且其黃斑中心凹結構恢復更佳，考慮與內界膜的支架作用密切相關。此外，兩種手術方式的手術時間差異無統計學意義，但內界膜覆蓋無疑需要更長的學習曲線，需要術者有豐富的手術經驗的積累，以免術中誤撕內界膜。兩種手術方式術后出現的低眼壓或高眼壓均為玻璃體切割術的常見并發癥，且在短期內均得到控制，再次驗證了玻璃體切割術在高度近視MHRD中的安全性[15]。

綜上所述，本研究結果表明，玻璃體切割聯合內界膜覆蓋術可以有效改善高度近視MHRD患者的術后視力，相較于內界膜剝除術能更有效地閉合黃斑裂孔，是一種安全、有效的手術方式。但本研究為回顧性研究，納入樣本量較少，缺乏有效的隨機分組對照，隨訪時間較短，且觀察指標未涉及微視野等，應考慮進行前瞻性大樣本隨機對照試驗加以驗證。