小柴胡湯加減聯合西藥治療肝膽郁熱型椎基底動脈供血不足療效觀察

金曉菲，陳永華

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

椎基底動脈供血不足(VBI)是一種內涵外延不夠確切的空間定位覺障礙性病癥，是以反復發作性眩暈為主癥，可伴頭痛、嘔吐、共濟失調等癥狀的常見缺血性腦血管疾病，椎基底動脈處可形成微血栓，導致卒中趨勢[1]。本病多發生在生命后期，且發病率逐年上升，常合并其他心腦血管性疾病，嚴重損害患者的健康生活。在治療上，常以改善循環、擴血管、抗血小板聚集等為主，再根據患者基礎疾病予以對癥治療。現臨床上將鹽酸氟桂利嗪膠囊作為一線藥物使用，但仍有患者療效不佳，且一些伴隨癥狀不能得到有效改善。而小柴胡湯可以有效改善眩暈癥狀[2]。中醫學上將本病稱為“冒眩或眩悸”，歸于“眩暈病”范疇。為豐富臨床有效治療方案，本研究選用小柴胡湯加減聯合鹽酸氟桂利嗪膠囊治療肝膽郁熱型VBI，并取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2021年1月—2021年12月本院干部腦病科就診的肝膽郁熱型VBI患者60例，按照隨機數字法，分觀察組和對照組各30例，對照組予鹽酸氟桂利嗪膠囊，觀察組予小柴胡湯加減聯合鹽酸氟桂利嗪膠囊。對照組中包括：男13例，女17例；年齡41～68歲，平均(55.40±8.75)歲；病程1～17個月，平均(9.10±5.51)個月。觀察組中包括：男19例，女11例；年齡42～71歲，平均(56.30±9.76)歲；病程1～19個月，平均(13.5±6.78)個月。2組研究對象一般資料經χ2檢驗分析，差異無統計學意義(P>0.05)，提示2組隨機選擇性較好，具可比性。本研究患者均知情同意并簽署。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《眩暈癥的診斷與治療》[3]VBI診斷標準擬定：(1)眩暈，伴有運動性或感覺性障礙。(2)至少應伴隨以下其他癥狀之一，如視物不清、頭痛、肢麻或無力、昏仆等癥狀。(3)可利用CT、TCD等影像學檢查提供診斷依據。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[4]肝膽郁熱型眩暈辨證標準制定：(1)主要癥狀：頭暈目眩，黑曚或視物昏花自覺站立不穩或頭身動搖甚則昏仆。(2)次要兼癥：少寐多夢、頭脹或痛、口干口苦、急躁易怒等。(3)包含主癥以及2項以上兼癥，并參照舌質紅苔黃，脈弦數，即可辨證為眩暈肝膽郁熱證。

1.3 納入標準 (1)研究對象須符合本病西醫診斷標準及中醫辨證標準。(2)年齡在41～71歲之間。(3)知情同意且能夠配合治療者。(4)經影像學等檢查診斷者。(5)發病后未行其他相關治療者。

1.4 排除標準 (1)耳源性、腦外傷及其他腦部病變、血液系統等所致者。(2)哺乳期或妊娠期婦女。(3)對本研究所用藥物過敏者。(4)患有精神病史者。(5)嚴重心肝腎等功能損傷者。

1.5 治療方法 (1)對照組予鹽酸氟桂利嗪膠囊(山東方明藥業集團股份有限公司，國藥準字H37023094)睡前1 h口服，10 mg/次，1次/d，療程7 d；(2)觀察組在上述基礎上另予小柴胡湯加減，方為：柴胡24 g，青蒿12 g，鉤藤15 g，黃芩、生姜、半夏、黨參、芍藥各9 g，炙甘草6 g，大棗4枚；每天1劑，煮后去滓再煎，取汁400 mL，200 mL/次，早晚溫服；療程7 d；2組均連續治療4個療程。

1.6 觀察指標 (1)對比2組的臨床治療效果。(2)中醫癥狀體征積分[5]：根據臨床癥狀(可包括頭暈目眩、少寐多夢、頭脹或痛、口干口苦、急躁易怒等)分為無、輕、中、重4個等級，賦予0、2、4、6分值量化癥狀，評分越高，則表現越重。(3)通過經顱多普勒(TCD)檢查記錄分析左椎動脈(LVA)、右椎動脈(RVA)和基底動脈(BA)的平均峰流速。(4)安全性檢查：心電圖，血常規，肝腎功能。

1.7 療效標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[4]中眩暈療效進行評定。治愈：眩暈消失，其他癥狀體征明顯改善；顯效：眩暈顯著改善，可正常生活及工作；好轉：眩暈改善，但影響日常生活及工作；無效：眩暈及其他癥狀未見改善。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效對比 治療后，觀察組治愈13例，對照組治愈7例，2組患者總有效率分別為96.67%、83.33%，差異有統計學意義(χ2=8.820，P=0.032，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效對比 n(%)

2.2 2組患者治療前后中醫癥狀體征積分對比 治療前，2組癥狀體征積分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組癥狀體征積分均低于治療前，且觀察組頭暈目眩、頭脹或痛、少寐多夢均低于對照組(均P<0.01)，余癥狀體征積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后中醫癥狀體征積分對比分)

2.3 2組患者治療前后LVA、RVA和BA血流速度參數變化對比 對比治療前，2組患者LVA、RVA和BA血流速度均有升高，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，且觀察組升高更明顯(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后LVA、RVA和BA血流速度參數變化對比

2.4 安全性評價 治療期間，2組研究對象均未出現不良反應。

3 討論

椎基底動脈供血不足與其他類型的卒中一樣，梗死可由栓塞、原位血栓形成或繼發于慢性高血壓的腔隙性疾病引起。目前為止，現代醫學雖對VBI的病因病機尚未完全掌握，但普遍認為，VBI是由2個缺血過程引起的，即：血流動力學和栓塞。有研究表明[6]，大多數患者是由動脈粥樣硬化性疾病引起的，患者最初無癥狀表現，但隨著時間的推移，動脈粥樣硬化斑塊的顯著積聚可能會導致缺血事件。對于含有包括高齡、家族遺傳史、吸煙以及高血壓或高脂血癥等危險因素的動脈粥樣硬化的患者來說，更易患VBI。此外，亦有研究指出，頸椎相關病變可壓迫血管引起VBI，從而導致眩暈[7]。傳統醫學認為，腦被稱之為髓海，髓由精所化生，而精來自五臟六腑氣血，若五臟六腑功能損傷，氣血或因于虛或因于實不能上供于腦可致眩暈。隨著歷代醫家不斷的臨床實踐與整理，眩暈病因病機學說逐漸完善，如《內經》言“髓海不足可致眩”，《丹溪心法》曰“痰飲作祟可致眩”，宋代醫家認為“六淫七情皆可致眩”，王清任更是提出“瘀血致眩”的經驗，近代醫家就眩暈病在前人經驗的基礎上概括為病位雖在頭竅，但以肝腎為本，與膽密切。少陽屬膽，膽附于肝，膽經又循經布脅，與肝經相表里，若邪入少陽，則經氣循行不利，氣郁日久化熱，火熱循經上擾清竅而致目眩。故本研究針對肝膽郁熱型VBI選用小柴胡湯加減聯合鹽酸氟桂利嗪膠囊。

鹽酸氟桂利嗪膠囊為選擇性鈣拮抗劑，防止Ca2+負荷過量而導致細胞損害，從而抑制腦血管痙攣、改善腦部微循環，達到止暈效果。有研究認為[8]，僅使用鹽酸氟桂利嗪膠囊雖有一定療效，但作用機制單一，不足以達到臨床預期，且長期使用易產生副作用而損害機體內環境。而中醫學遵循“整體審查、辨證論治”的原則，在治療VBI方面起到防治并重的作用，亦可避免藥物長期使用而產生的損害。小柴胡湯為“和解少陽總方”，系醫圣張仲景所創，唐宗海稱其為“血證第一良方”，本研究在其基礎上加鉤藤、芍藥、青蒿三味來輔助治療，方中柴胡、青蒿苦辛入肝膽經，有清解透邪之功；黃芩苦寒清泄；姜、夏和胃降逆，鉤藤、芍藥清肝柔肝；參、棗益氣扶正；炙甘草調和諸藥。縱觀全方，諸藥共用，使失衡之陰陽在氣機轉運中相互轉化，互為相用，從而陰陽相貫調和，肝膽得疏，胃氣得和，則諸癥自除。據現代相關藥理研究表明，柴胡與黃芩配伍使用后，可增強抗氧化酶功效，提高清除自由基能力，降低腦缺血再灌注損傷，從而達到保護神經功能的作用[9]；半夏除抗炎免疫作用外，尚能抗血栓，改善微循環[10]；黨參可雙向調節中樞神經系統、促進造血功能以及抑制血小板聚集[11]；青蒿提取物能夠調節細胞增殖、控制細胞因子釋放，從而對動脈粥樣硬化起到治療作用[12]；芍藥提取物芍藥苷能抑制胞內Ca2+超載、保護血腦屏障、促進大腦皮層神經元生長，從而改善腦功能[13]；鉤藤生物堿可抑制腦內氮氣系統活性，降低一氧化氮生成，保護中樞系統，從而改善腦缺血狀態[14]。而小柴胡湯在臨床應用多年，治療疾病種類繁多，有研究表明，小柴胡湯可通過顯著改善血液流變學等指標恢復血液循環，改善腦缺血狀態而止眩暈，且療效顯著[15]。

本研究結果顯示，觀察組治療效果顯著優于對照組(P<0.05)，這表明鹽酸氟桂利嗪膠囊與小柴胡湯加減聯合使用可起到協同作用，提高臨床治療效果；且治療后，觀察組LVA、RVA和BA血流速度均高于對照組，這表明本治療方法比單純使用鹽酸氟桂利嗪膠囊更加促進血流動力學改善。本研究亦發現，經過小柴胡湯加減聯合鹽酸氟桂利嗪膠囊治療的患者不僅在眩暈方面癥狀改善明顯，還可有效緩解頭痛、口干口苦、少寐多夢等次要兼癥，促進患者機體功能康復。

綜上所述，本研究方案對于治療肝膽郁熱型VBI療效確切，尚未發現不良反應及并發癥，安全性較高，具有一定特色，尤其在疾病早期干預，可縮短病程，值得臨床推廣。