“互聯網+護理服務”政策執行困境分析

范轉轉

“互聯網+護理服務”主要是指醫療機構利用在本機構注冊的護士，依托互聯網等信息技術，以“線上申請、線下服務”的模式為主,為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務[1]。根據世界衛生組織預測，2050 年中國超過60 歲的人口占全國人口比例將達35%，至此將成為全球老齡化最嚴重的國家，高齡、失能、空巢老人數量增多，慢性病發病率上升[2]，這對我國老年人照護提出了極大的挑戰。而“互聯網+護理服務”作為一種新的護理服務提供方式，對失能老人的照護具有獨特的優勢，勢必成為應對老年照護挑戰的重要途徑。因此，如何做好“互聯網+護理服務”，成為政府、學者、社會關注的關鍵問題。為了推動“互聯網+護理服務”的發展，國家與地方層面均出臺了“互聯網+護理服務”相關政策文件。“互聯網+護理服務”政策作為“互聯網+護理服務”開展的重要指南，其是否有效執行是影響“互聯網+護理服務”政策目標實現的重要因素。而在政策目標實現過程中，90%取決于政策的有效執行，方案確定功能僅占10%[3]。而當前對“互聯網+護理服務”相關政策的研究主要停留在政策本身層面[4-5]，尚未有研究對“互聯網+護理服務”政策的執行過程進行研究。因此，該研究以霍恩-米特模型為視角，對“互聯網+護理服務”政策的執行現狀進行分析，找出其中的不足，探索有效的政策執行路徑，從而為政府及各地完善“互聯網+護理服務”政策提供借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

該研究的資料包括定性資料與定量資料兩部分。其中，定性資料來源：（1）在中國知網數據庫檢索與“互聯網+護理服務”相關的文獻。檢索式為：主題=（“互聯網+護理服務”OR“網約護士”OR“護士多點執業”）AND主題=（“問題”OR“困境”OR“障礙”）；檢索時間為建庫至2021 年4 月30 日。在此基礎上，對收集到的文獻資料進行歸納整理，初步篩選出與“互聯網+護理服務”相關的障礙因素。（2）定量資料來源：2016 年～2017 年的《中國衛生和計劃生育統計年鑒》，2018 年～2020 年的《中國衛生健康統計年鑒》。

1.2 分析框架

霍恩-米特模型認為在政策執行過程中，影響政策效果的因素有很多，既包含系統本身的因素，也涉及系統環境的因素[6]。其中，系統本身的因素主要包括政策標準與目標、政策資源、政策執行方式、政策執行機構特性、執行人員的價值取向5 個變量，系統環境包括系統環境變量，指政策執行所涉及的經濟、政治、文化與社會環境。該模型強調，政策執行的效果是由這些變量相互影響、相互作用并貫穿于政策執行的全過程決定的，見圖1。由于該模型作為一種經典有效的自上而下的政策執行模式[7]，已得到國內學者在衛生服務、教育等領域相關政策執行研究的廣泛運用與認可[7-12]，而“互聯網+護理服務”政策具有典型的中央到地方的自上而下的執行特征，與該模型的執行模式相契合。因此，本研究以霍恩-米特模型為分析框架，從政策標準與目標、政策資源、政策執行方式、執行機構的特性、執行人員的價值取向、外部環境6 個維度對我國“互聯網+護理服務”政策執行過程中的不足進行分析，為“互聯網+護理服務”政策的完善與有效執行提供借鑒。

圖1 霍恩-米特模型分析框架

1.3 研究步驟與指標

本研究的具體研究步驟如下：（1）收集相關資料；（2）運用NVIVO11.0 軟件對收集的資料進行編碼分析；（3）以分析框架為基礎，對編碼的結果進行歸類整理，確定“互聯網+護理服務”政策執行的障礙。具體的指標包括：政策標準與目標、政策資源（人力資源、信息技術、資金支持）、政策執行方式（執行手段、配套機制）、執行機構特性與人員的價值取向（責權劃分、認可度與參與度）、政策執行所處的外部環境（政治環境、經濟環境、文化環境與社會環境）。

2 結果

2.1 政策標準與目標

政策目標是指政策實施所要達到的期望結果或預期效果[8]，政策的各項手段都圍繞政策目標展開，是政策實施的基礎和指南。因此，目標是否科學合理、可測量，是影響政策執行效果的重要因素，但是，當前“互聯網+護理服務”政策標準與目標存在諸多不足，是“互聯網+護理服務”政策執行的主要障礙之一。

2.1.1 政策目標模糊

梳理我國現有的“互聯網+護理服務”政策發現，當前我國“互聯網+護理服務”政策目標模糊，缺乏明確的衡量標準。例如，2019 年1 月國家衛生健康委員會辦公廳發布的《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》中關于工作目標的表述“護理服務供給進一步擴大，人民群眾獲得感顯著增強”，各地的試點方案中也是諸如此類的描述：廣東省的“醫療機構平均住院日不斷縮短”，北京市甚至未提出具體的工作目標。明確可衡量的目標是政策有效執行的重要條件，模糊性的目標指導性有限，增加政策執行者執行的困惑，操作性不高，易使政策執行停留在形式階段，不利于政策實施效果的考核。

2.1.2 政策標準缺乏統一性

科學合理的標準有利于提高政策執行的規范性，便于對政策實施過程進行監督和管理，是政策實施效果的重要保證。然而，歸納現有的“互聯網+護理服務”政策發現政策標準存在諸多問題：服務項目缺乏統一的劃分標準、對護士培訓內容缺乏統一的規定、僅廣東省明確了不得提供“互聯網+護理服務”的情況等。缺乏標準雖然給各地保留了一定的發揮空間。但是，更給不規范執行、消極執行等阻礙“互聯網+護理服務”有效執行的行為留下了可乘之機，這些行為很可能影響居民對該項政策的獲得感、接受度，大大增加了該項政策進一步推廣的難度。

2.2 政策資源

充足的人才、信息、資金等政策資源是一項政策有效執行的保障，“互聯網+護理服務”政策也是如此。但是，“互聯網+護理服務”政策的執行在人力資源、信息資源、資金等方面均存在障礙。

2.2.1 護理人才資源供需矛盾突出

護理人員作為“互聯網+護理服務”的主要提供主體之一，數量充足的高質量護理人員是政策有效執行的強有力保證。但是，當前我國護理人才存在突出的供需矛盾。首先，2019 年，我國的注冊護士總人數為4 445 047 人，但是每千人口注冊護士數僅3.18 人。在老齡化不斷加劇的背景下，失能老人比例不斷上升，護理人才缺口較大。其次，“互聯網+護理服務”對護士的資質有一定的要求。6 個省市均提出從業護士應具備護師以上技術職稱，并在全國護士電子注冊系統中注冊；在工作年限要求上，除北京要求護士具有 3 年以上臨床護理工作經驗外，其余試點地區均要求5 年[5]。但是，我國有相當一部分注冊護士工作年限低于5 年或不具備護師以上技術職稱（見表1），這進一步加劇了護理人才資源的供需矛盾，成為“互聯網+護理服務”政策執行的一大“瓶頸”。

表 1 2019 年注冊護士基本情況

2.2.2 互聯網信息技術平臺尚處于起步階段

互聯網信息技術平臺作為“互聯網+護理服務”的另一重要提供主體，其完善程度、互聯互通情況成為“互聯網+護理服務”有效執行的前提條件。然而，我國醫療服務的互聯網信息技術平臺尚處于起步階段。2018 年7 月，國家衛生健康委員會《關于深入開展“互聯網+醫療健康”便民惠民活動的通知》的發布，各地才陸續加強醫療機構信息化建設，醫療機構信息化的建設不足3 年，仍有部分地區醫療機構未實現互聯互通[4]。從首批試點城市的試點方案來看，僅浙江省互聯網醫院平臺擁有“互聯網+護理服務”這項功能，醫療機構可以直接入駐開展，其他地區均是醫療機構獨立設置或與第三方以簽署協議的形式合作建立。經濟發展水平較高、信息化程度較好的首批試點城市互聯網信息技術平臺尚且面臨此番局面，全國其他地區可想而知。因此，尚處于起步階段的互聯網信息技術平臺很可能成為“互聯網+護理服務”有效執行的“攔路虎”。

2.2.3 財政資源投入不足

財政投入的充足性與合理性是一項政策有效執行的重要基礎。“互聯網+護理服務”政策的有效執行離不開充足且合理的財政投入。從表2、圖2 來看，2015 年～2019 年以來，政府財政投入逐年上升，但占衛生總費用的比重卻逐年下降；政府對醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院的投入不斷增加，但對基層醫療機構的投入增長速度卻逐年遞減。這表明我國衛生財政投入不足，投入方式合理性有待提高。在“互聯網+護理服務”中，基層醫療機構承擔著首診的任務，而對基層財政投入的不足不利于基層首診能力的提升，影響基層醫務工作者的積極性，不利于“互聯網+護理服務”的開展。另外，政府支出占衛生總費用的比重偏低，個人支出比重偏高，而試點省市對“互聯網+護理服務”項目的收費普遍較高，打針、輸液、靜脈采血、壓瘡護理等項目收費分別為 129 元、149 元、129 元、169 元，與現行公立醫院的醫療服務價格相差較大，只有經濟狀況較好的家庭才會選擇“互聯網+護理服務”[5]，大大降低了居民選擇“互聯網+護理服務”的積極性，限制了“互聯網+護理服務”的進一步發展。

表 2 2015 年～2019 年政府財政投入情況

2.3 政策執行方式

2.3.1 執行手段單一，約束力差

政策執行手段是政策執行機構及其執行者為實現政策目標所采用的政策工具、中介途徑與措施方法，主要有行政、法律、經濟、說服和技術手段等[13]。縱觀我國“互聯網+護理服務”政策體系，發現存在執行手段單一的問題。首先，現有政策主要以通知形式下發，如國家層面出臺了《關于進一步推進“互聯網+護理服務”試點工作的通知》，各省市多是在原有政策文件上稍加修改發布各地的試點方案，缺乏具體實施規范和技術手段，更無相關法律法規約束。另外，部分政策條款在表述時運用“鼓勵有條件地區、原則上、數據資料應當全程留痕”等詞語，缺乏強制性，易使部分地區政府鉆政策空子，出現懶政行為，敷衍或拖延“互聯網+護理服務”政策的執行。因此，執行手段單一，法律手段的缺失；政策執行的強制性低，約束力差，是我國“互聯網+護理服務”政策有效執行的又一阻礙。

2.3.2 執行配套機制不健全

政策的有效執行需要健全的配套機制來保駕護航。而我國“互聯網+護理服務”政策執行過程中存在著配套機制不健全的問題，這將成為該政策有效執行的“絆腳石”。第一，價格與支付機制的不健全。雖然各地政策中都提到了要完善價格支付機制，但是從政策的執行現狀看，現有的價格與支付機制下，相同服務項目“互聯網+護理服務”提供的價格是醫療機構的5 倍～20 倍。另外，僅廣東與江蘇提出醫保支付“互聯網+護理服務”部分費用，但“互聯網+護理服務”主要費用還是以患者自費為主。高額的服務費用與單一的支付方式加劇了患者的疾病負擔，患者無力承擔該服務，必然影響該項政策的執行與推廣。第二，激勵與考核機制不健全。梳理各地的試點方案可以發現，各地“互聯網+護理服務”政策中未明確護理人員工作量的考核、績效的考核問題，也未提及對護理人員的激勵、收入分配等問題。激勵與考核機制的缺失將會很難調動護理人員參與“互聯網+護理服務”的積極性，從而會加劇人力資源不足的短板，阻礙“互聯網+護理服務”政策的有效執行。

2.4 政策執行機構的特性和執行人員的價值取向

2.4.1 權責利劃分不明確

“互聯網+護理服務”涉及醫療機構、服務對象、衛生健康委員會、市場監督管理局、醫療保障局、中醫藥局等多個利益主體。在“互聯網+護理服務”政策的執行過程中，如果無明確的權責利劃分，各利益主體在做出決策前會進行博弈，從而選擇對自身利益最大化的策略。當前“互聯網+護理服務”政策中，試點地區均未全面考慮各利益主體在執行過程中的權責利劃分，如上海市僅考慮了試點醫療機構與第三方互聯網技術平臺的權責利劃分，天津市僅考慮了首診醫療機構和服務醫療機構的權責利劃分。各利益主體之間權責利劃分不明確，容易出現互相推諉責任、利益糾紛不斷、執行效率低下的局面。因此，權責利劃分不明確是影響“互聯網+護理服務”有效執行的“短板”之一。

2.4.2 執行人員的價值取向特性

在“互聯網+護理服務”政策的主要執行人員包括服務提供主體與服務對象。護理人員作為“互聯網+護理服務”的提供者，其服務能力、政策認知度、參與度對該政策的執行具有重要影響。李精健等[14]對華南、華北、華中、華東、東北、西北、西南地區127 所醫院的3 242 名護士調查發現非試點省份護士對“互聯網+護理服務”的了解程度較低，僅19.8%的護士了解“互聯網+護理服務”，且對該政策的了解程度影響參與“互聯網+護理服務”的意愿。這表明護士對該政策了解度低，參與意愿不高是阻礙該政策進一步推廣的重要因素。另外，失能及患慢性病的老年人作為當前主要的服務對象，大多數不了解甚至不會使用互聯網，加上對基層醫療機構的不信任，如何提高老年人的互聯網使用能力與水平將是“互聯網+護理服務”政策執行過程中的難點。

2.5 外部環境

外部環境主要包括經濟、政治、文化與社會環境。目前“互聯網+護理服務”政策在系統環境方面主要有以下障礙：經濟環境方面，當前“互聯網+護理服務”的籌資機制不健全，財政投入不足，當前該服務項目主要依靠患者自付，患者經濟負擔較重，降低了患者參與該項服務的積極性。政治環境方面，當前未出臺相關的法律法規和配套的考核、監督管理政策，政策執行的強制力有限，部分地區可能停留在形式層面，執行效率低。社會文化方面，由于“互聯網+護理服務”是一種新的服務提供方式，針對該政策的宣傳不足，居民的知曉度低，同時受根深蒂固的傳統就醫模式的影響，參與意愿偏低。綜上經濟、政治、文化與社會環境等方面的不足在一定程度上影響了“互聯網+護理服務”政策的有效推行。

3 討論

基于霍恩-米特模型分析發現，“互聯網+護理服務”政策在政策目標與標準、政策資源、政策執行方式、政策執行機構的特性和執行人員的價值取向、系統環境方面均存在不足，這些因素之間相互影響，阻礙了“互聯網+護理服務”政策的有效執行。因此，在該政策執行過程中要厘清各個變量間的關系，彌補不足，才能使“互聯網+護理服務”政策有效執行，達到預期目標。

3.1 建立具體可測量的政策目標與標準

政策標準與目標是政策執行的前提。而政策目標模糊度高，缺乏統一可參照的標準是當前“互聯網+護理服務”政策執行的主要障礙之一。因此，推動該政策的有效執行首先應建立具體可測量的政策標準與目標。政策目標可以在總結各試點地區實施效果的基礎上，借鑒分級診療制度與家庭醫生簽約制度政策目標的制定方法，綜合考慮各地的經濟、信息化、醫療資源分配現狀，制定一定范圍的具體可測量的政策目標，使政策執行效果的考核有明確的依據。政策標準的制定應從服務對象的需要出發，在考慮各地健康需求差異的基礎上，充分調研提供主體與服務對象的迫切需求與參與困難，同時借鑒發達國家網上醫療的經驗，制定各地區可參考的服務項目劃分標準、護士培訓內容標準等。

3.2 完善政策執行過程中的資源供應體系

政策的有效執行需要以充足的政策資源為支撐，而“互聯網+護理服務”政策在執行過程中陷入人力資源供需矛盾突出、信息化建設仍處于起步階段、財政投入不足等困境。因此，完善政策執行過程中的資源供應體系是推動“互聯網+護理服務”政策有效執行的重要舉措。人力資源供應方面，應從質與量兩方面著手緩解護理人才的供需矛盾。首先，應根據各地實際適當擴大護理人才的招生規模，完善護理人才的培養模式，增加護理人才的總量；其次，提升現有護理人才的學歷水平、技術水平，提高護理人才與“互聯網+護理服務”政策的契合度。信息資源供應方面，加強“互聯網+醫療服務”的技術研究，探索醫療機構之間信息互通的有效模式，突破信息技術平臺難題；考慮到老年人群體的特殊性，簡化互聯網操作程序，降低老年人參與“互聯網+護理服務”的難度。財政投入方面，應加大財政投入，特別是加大財政對基層醫療機構的投入，提高基層首診評估的能力；同時，適度提高醫保支付比例，降低患者的自費金額，減輕患者的負擔，從而提高患者參與的積極性。

3.3 豐富政策執行方式，健全配套執行機制

分析發現，執行方式單一、配套機制不健全是“互聯網+護理服務”政策有效執行的“瓶頸”。因此，應豐富政策執行方式，健全執行配套機制，從而推動該政策的有效執行。政策執行方式方面，應改變單一的行政執行方式，綜合采用經濟、行政、法律和技術等手段，根據實際合理確定各執行手段的比重，特別是適度的法律手段增強政策的約束力，確保政策執行落到實處，避免扭曲政策執行現象的發生。政策配套機制方面，可以參考美國的整合性照護模式，由醫保按人頭支付“互聯網+護理服務”費用[15]，盡可能降低患者自付的比例，推動價格與支付機制的健全；可以探索建立綜合的“互聯網+護理服務”績效考核評價指標體系，考核績效指標應涵蓋服務基礎、服務過程和質量、服務效果等維度，體現多勞多得[4]；應充分利用信息平臺中的服務記錄軌跡，考慮到無形工作量考核；綜合考慮護理人員的需求層次差異性，綜合考慮激勵與保健因素的運用，增強護理工作者的參與積極性，促進激勵與考核機制的完善。

3.4 加強宣傳與溝通，明確權責利與價值取向

在“互聯網+護理服務”政策的執行過程中，權責利劃分不明確、知曉度、認可度低是阻礙該政策執行的另一重要因素。因此，應通過溝通與宣傳，明確權責利與政策主體的價值取向，從而形成政策合力。首先，政策各利益主體間應加強溝通，明確自身在政策執行過程中的角色定位，如醫保局確定自己的支付政策是否能推動“互聯網+護理服務”政策的執行。其次，各地后續政策中應完善各利益主體權責利的劃分，不能厚此薄彼，應全面考慮試點醫療機構與第三方互聯網技術平臺、試點醫療機構與服務對象、衛生健康委員會、市場監督管理局、醫療保障局、中醫藥局、首診醫療機構和服務醫療機構的權責利劃分。最后，應加強試點醫療機構與服務對象的溝通，加強宣傳，提高護理人員、服務對象對“互聯網+護理服務”的認可度、接受度，降低“互聯網+護理服務”在政策執行主體方面的阻力。

3.5 優化政策執行的系統環境

良好的系統環境是政策有效執行的潤滑劑。因此，降低“互聯網+護理服務”政策執行的阻力應優化政策執行的系統環境。系統環境的優化可以從以下三方面展開：第一，拓寬籌資渠道，逆轉財政投入不足、自付費用過高的局面，優化“互聯網+護理服務”政策執行的經濟環境；第二，健全“互聯網+護理服務”相關的法律法規、考核、監督與管理政策，提高政策執行效率，改善“互聯網+護理服務”政策執行的政治環境；第三，通過講座、多媒體、志愿者上門等多樣化的宣傳方式提高政策主體的知曉度、接受度，提高其參與積極性，優化“互聯網+護理服務”的社會文化環境。