預防性注射尼可地爾是否可以減少急性STEMI患者PCI期間無復流現象

周 燦

（河南省信陽市第四人民醫院，河南 信陽 464000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是一種非常嚴重的心臟病發作類型[1]，STEMI 占心肌梗死表現的25%～40%[2]。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是首選策略，它可以迅速再通梗塞動脈，顯著減少梗塞面積，改善臨床結果和遠期預后[3-4]。然而，在接受直接PCI 的患者中，雖然沒有明顯的夾層血栓形成，痙攣或嚴重的殘余狹窄，但仍有30%～40%的患者可能出現無復流現象（NRP）[5-6]：再通后梗塞動脈的冠狀動脈血流仍可能受阻，不能維持心肌細胞灌注。NRP 是STEMI 患者PCI 術后常見的嚴重并發癥之一，可擴大心肌梗死面積，并伴有較高的再住院率和病死率[7]。許多治療方法努力預防或減少NRP 的發生，例如給予他汀類藥物和尼可地爾。部分研究已應用尼可地爾治療PCI 術后患者的NRP，可能會改善患者無復流癥狀[8]，但仍缺乏高質量隨機對照試驗以顯示尼可地爾在急性STEMI 患者PCI 期間預防NRP 的有效性和安全性。鑒于此，本研究旨在探討預防性冠狀動脈內給予尼可地爾是否可以減少接受PCI 的STEMI 患者的NRP 發生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經我院醫學倫理委員會批準后，選取2020年7月至2021年7月于我院接受治療的280 例患有持續急性STEMI 適合住院PCI 并具有完整隨訪記錄的患者，按照隨機抽簽法分為觀察組和對照組。觀察組（給予尼可地爾治療）140 例，年齡（65.12±6.24）歲，男80 例，女60 例；對照組（給予0.9%氯化鈉溶液治療）140 例，年齡（64.57±5.95）歲，男76 例，女64 例。兩組患者年齡、性別、高血壓、血脂異常、2 型糖尿病、病變血管對比差異無統計學意義（P>0.05），詳見表1。

表1 根據描述性特征比較觀察組和對照組

1.2 入選標準：納入標準：①年齡18～85 歲；②12 h內診斷出急性STEMI；③梗塞動脈完全閉塞。排除標準：①腎功能不全；②合并PIC 手術史；③冠狀動脈旁路移植術史的患者。

1.3 方法

1.3.1 常規治療：兩組患者均服用抗血小板藥物阿司匹林300mg 和氯吡格雷600mg，肝素70U/kg PCI前動脈鞘管。

1.3.2 觀察組：在觀察組中，2mg 尼可地爾將在血栓抽吸導管冠狀動脈閉塞部位遠端2mm 處注射。5min 后將重復血管造影以確定是否重復給予2 mg尼可地爾。任何患者的尼可地爾總劑量不應超過6mg。

1.3.3 對照組：在對照組中，將在血栓抽吸導管冠狀動脈閉塞部位遠端2mm 處注射2mL 生理鹽水。5min 后將重復血管造影以確定是否重復給予2mL生理鹽水。任何患者的尼可地爾總劑量不應超過6mL。

1.4 觀察指標：記錄兩組的NRP 的發生率、術后7d NT-proBNP、cTnT、CK-MB 的水平和術后7d LVEF（%）、WMSI，在PCI 之前和之后每4h，以及術后低血壓人數及主要心臟不良事件。

1.5 統計學方法：運用SPSS20.0 軟件分析數據，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術中NRP 發生率和心肌損傷指標水平比較：兩組患者均獲隨訪，為期12月。觀察組術中NRP發生率明顯小于對照組（P<0.05）。術后7d，觀察組NT-proBNP、CK-MB、CTnI 均明顯小于對照組（P<0.05）。術前，兩組患者NT-proBNP、CK-MB、CTnI對比差異無統計學意義（P>0.05），詳見表2。

表2 根據術中NRP 發生率和心肌損傷指標水平比較觀察組和對照組 （±s）

表2 根據術中NRP 發生率和心肌損傷指標水平比較觀察組和對照組 （±s）

特征觀察組對照組t/χ2P年齡（歲）65.12±6.24 64.57±5.950.300.65性別（男/女）80/6076/640.230.63高血壓78671.730.18血脂異常73700.130.72 2 型糖尿病67600.710.40病變血管左前降支62590.160.93右前降支5356左回旋支2525

2.2 心功能指標比較：兩組患者均獲隨訪，為期12月。術后7d，觀察組LVEF 明顯大于對照組（P<0.05）。術后7d，觀察組WMSI 明顯小于對照組（P<0.05）。術前，兩組患者LVEF、WMSI 對比差異無統計學意義（P>0.05），詳見表3。

表3 根據心功能指標比較觀察組和對照組 （±s）

表3 根據心功能指標比較觀察組和對照組 （±s）

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2.3 PCI 術后低血壓和主要心臟不良事件比較：兩組患者均獲隨訪，為期12 個月。觀察組術后低血壓、主要心臟不良事件均明顯小于對照組（P<0.05），詳見表4。

表4 根據PCI 術后低血壓和主要心臟不良事件比較觀察組和對照組

3 討論

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是一種嚴重危及生命的醫療緊急情況，由一條或多條冠狀動脈閉塞導致心肌損傷或壞死。再灌注治療對于STEMI 發病12～24h 內是合理的方案。目前，PCI 被認為是治療急性STEMI 最有效的措施之一[9-10]。在12h內STEMI 發作時，PCI 可迅速再通相關梗死動脈，恢復心肌灌注，顯著減小急性STEMI 患者的梗死面積和降低死亡率。然而，冠狀動脈造影研究表明，大量患者患有NRP，再灌注不足PCI 后沒有冠狀動脈阻塞證據的心肌，這種現象被認為是與內皮損傷、炎癥、血管痙攣、血小板活化和聚集以及血栓栓塞有關[11-12]。NRP 是心肌損傷的標志物，是缺血、梗塞和主要不良心血管事件發生率較高的預測因子。它會嚴重影響STEMI 患者的預后并增加病死率，因此在PCI 期間預防和減少STEMI 患者NRP 的發生具有重要意義。

已有報道尼可地爾可改善內皮、炎癥、纖溶能力和穩定斑塊[13-14]，而PCI 前預防性應用尼可地爾可能減少NRP 的發生以及改善急性STEMI 的預后。因此，為了提供更高的臨床證據，我們嘗試進行雙盲、隨機、安慰劑對照試驗，以確定預防性冠狀動脈內給予尼可地爾在急性STEMI 患者PCI 期間減少NRP 發生的有效性。觀察組術中NRP 發生率明顯小于對照組術中NRP 發生率。術后7d，觀察組NT-proBNP、CK-MB、CTnI 均明顯小于對照組NTproBNP、CK-MB、CTnI。術前，兩組患者NT-proBNP、CK-MB、CTnI 對比差異無統計學意義。術后7d，觀察組LVEF 明顯大于對照組。術后7d，觀察組WMSI 明顯小于對照組。術前，兩組患者LVEF、WMSI 對比差異無統計學意義[15]。觀察組術后低血壓、主要心臟不良事件均明顯小于對照組。結果表明預防性冠狀動脈內給予尼可地爾可以減少接受PCI 的STEMI 患者的NRP 發生率，并且由于地爾可改善纖溶能力和穩定斑塊，降低炎癥反應，NTproBNP、CK-MB、CTnI 等心臟病指標均明顯改善。尼可地爾是一種ATP 敏感的K[+]開啟劑，它可以擴張冠狀動脈以增加血流量。

綜上所述，研究結果表明預防性冠狀動脈內給予尼可地爾可能減少急性STEMI 患者PCI 期間NRP 發生，且是安全有效的，值得臨床廣泛推廣。