LARS人工韌帶增強(qiáng)修復(fù)急性閉合性跟腱斷裂的臨床療效觀察

莊繼川 郭 氧

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院骨科，福建 廈門 361000）

跟腱斷裂隨著參與運(yùn)動人群增加，發(fā)生率逐年增加[1]。手術(shù)修復(fù)跟腱連續(xù)性具有再斷裂風(fēng)險小、有效預(yù)防小腿肌肉萎縮、縮短病程等優(yōu)勢[2]，其中又以開放手術(shù)視野暴露清楚、縫合可靠，在臨床運(yùn)用較廣，尤其對于運(yùn)動員、年輕患者。術(shù)后早期功能鍛煉和盡早負(fù)重有助于獲得更佳功能恢復(fù)并縮短康復(fù)時間。為探索跟腱術(shù)后快速康復(fù)、重返運(yùn)動的術(shù)式，我院2019年6月至2021年6月，采用LARS 人工韌帶（產(chǎn)品規(guī)格：CR 30）增強(qiáng)修復(fù)14 例急性閉合跟腱斷裂，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確外傷史，可伴跟腱處疼痛；②病程≤2 周；③觸診皮下存在空隙；④腓腸肌擠壓試驗(yàn)陽性；⑤MRI 或超聲提示位于跟骨結(jié)節(jié)上3～6cm 的完全性跟腱斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：①跟腱開放傷；②病理性斷裂；③合并跟腱止點(diǎn)撕脫骨折；④不能耐受手術(shù)者；⑤未簽署知情同意書者。本課題合計納入14 例，分別為男13 例，女1 例，年齡29～67 歲，均值為42.79 歲。其中左側(cè)6 例，右側(cè)8例。均為運(yùn)動傷，含2 例高處躍下受傷。受試者在術(shù)后6 個月內(nèi)均獲完整隨訪。

1.2 手術(shù)方式：全麻后，取俯臥位，不使用氣囊止血帶。采用跟腱內(nèi)側(cè)縱行切口為手術(shù)入路，逐層切開皮膚、皮下組織與跟腱腱膜，過程中盡量保護(hù)腱膜血運(yùn)及完整性，顯露跟腱斷端后，清理失活部分，修整斷端呈馬尾狀的纖維。在踝關(guān)節(jié)跖屈位20°～30°，用不可吸收縫線（美國強(qiáng)生公司的ETHIBOND）以Krackow 縫合方式吻合斷端，在跟腱止點(diǎn)內(nèi)側(cè)，與矢狀面成45°在跟骨結(jié)節(jié)處預(yù)先置入1 枚帶線鉚釘（美國強(qiáng)生，Gryphon 帶雙線錨釘，直徑3.0mm），將LARS 韌帶（CR 30）片狀部分展開包裹跟腱斷端，條帶部分采用Bunnell 縫合方式分別貫穿跟腱組織后，在跟腱近端打結(jié)。再將鉚釘縫線用Bunnell 縫合方式連續(xù)貫穿LARS 韌帶及跟腱組織，在跟腱近端打結(jié)。最后再用3/0 可吸收線加固LARS 韌帶周邊，貼合人工韌帶及跟腱組織，并修復(fù)腱周組織恢復(fù)正常外觀。逐層縫合切口，繃帶加壓包扎傷口。

1.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉方案：術(shù)后第1 天，無外固定制動下，指導(dǎo)患者行足踝屈伸鍛煉，2 周內(nèi)拄拐保護(hù)下部分負(fù)重，2～4 周逐漸脫拐全負(fù)重，4～6 周恢復(fù)正常行走。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1、2、3、6 個月進(jìn)行隨訪，予美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足功能量表評分，記錄皮膚恢復(fù)情況及存在的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本研究中14 例患者術(shù)后均完成全部隨訪。術(shù)后1 個月的AOFAS 踝與后足功能評分為（68.1±2.1）分；術(shù)后2 個月的AOFAS 踝與后足功能評分為（86.4±7.1）分，療效評價優(yōu)9 例，良5 例，優(yōu)良率100%；術(shù)后3 個月的AOFAS 踝與后足功能評分為（91.6±1.1）分，療效評價優(yōu)12 例，良2 例，優(yōu)良率100%。至末次隨訪時，所有患者均獲得良好的運(yùn)動功能。1 例術(shù)后切口愈合不良，經(jīng)清創(chuàng)后二期愈合；無感染或跟腱再斷裂情況。

3 討論

作為人體最強(qiáng)大的肌腱，跟腱為腓腸肌腱與比目魚肌腱向下移行而成，止于跟骨結(jié)節(jié)后方，其閉合性斷裂常出現(xiàn)在跟骨結(jié)節(jié)上3～6cm 處，因?yàn)榇颂幯┹^少、寬度較窄、應(yīng)力集中。臨床手術(shù)治療方式有多種，包括開放修復(fù)、微創(chuàng)修復(fù)和經(jīng)皮修復(fù)在內(nèi)，術(shù)后應(yīng)予外固定至少6 周。然而長期制動將導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、吻合后強(qiáng)度不夠引起再斷裂以及切口感染、重返運(yùn)動周期長等不利影響。考慮到以上，臨床需要更堅固的跟腱增強(qiáng)修復(fù)方式。現(xiàn)有增強(qiáng)修復(fù)方法有跖肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)、自體肌腱移植、生物合成材料以及同種異體肌腱增強(qiáng)等。自體腱存在來源有限、取腱或可致供區(qū)受損等弊端，現(xiàn)今組織工程學(xué)發(fā)展迅速，故而臨床越來越多醫(yī)生致力探究如何運(yùn)用生物補(bǔ)片替代自體腱修補(bǔ)斷裂的跟腱。

LARS 人工韌帶，由聚酯纖維（聚對二苯甲酸乙二醇酯）制成，屬支架型人工韌帶，其組織相容性好，仿人體韌帶的編織排列方式提供了強(qiáng)度和拉伸能力，改良后的微孔率亦有利于成纖維細(xì)胞長入[3]。常用于修復(fù)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶，此外它還越來越頻繁地被用在人體各處肌腱的修復(fù)中，如肩袖、髕腱、股四頭肌肌腱等[4-5]。為了提高跟腱修復(fù)強(qiáng)度，我們用LARS 人工韌帶以片狀覆蓋包裹跟腱斷端，一方面增加纖維與自體組織接觸面積，促進(jìn)成纖維細(xì)胞長入；另一方面為跟腱提供良好的生物屏障，防止與皮下組織粘連。作為三頭肌復(fù)合體的延伸部分，強(qiáng)有力的包裹性縫合有助于在跟腱斷裂中分離的腓腸肌和比目魚肌肌腱獲得束縛性吻合，避免因三者肌內(nèi)張力差異導(dǎo)致愈合后的肌延長，幫助步態(tài)末期下肢主動蹬離地面的正常發(fā)力，進(jìn)而恢復(fù)由三頭肌支撐的膝-踝聯(lián)合功能[4]。

正常步態(tài)下跟腱受力約500N，人工韌帶（CR30）具有1000N 的抗拉力強(qiáng)度，故而增強(qiáng)修復(fù)急性跟腱斷裂后，可早期負(fù)重。有研究[5]發(fā)現(xiàn)體外肌腱干細(xì)胞受到一定應(yīng)力負(fù)荷下的功能鍛煉后，其衰老顯著逆轉(zhuǎn)，肌腱本身細(xì)胞結(jié)構(gòu)和機(jī)械強(qiáng)度均獲得改善，期間還觀察到細(xì)胞分化和I 型膠原形成，提示鍛煉可能誘導(dǎo)了愈合基因表達(dá)。此外，施加了機(jī)械負(fù)荷的肌腱愈合后獲得更好的強(qiáng)度和材料性能[6]。還有研究[7]表明，跟腱斷裂術(shù)后早期負(fù)重不增加跟腱延長率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。我們此次研究也證實(shí)了，術(shù)后2 個月時患者的AOFAS 功能評分較術(shù)后1 個月顯著改善，說明跟腱修復(fù)術(shù)后患者早期負(fù)重，有助于快速康復(fù)，近期療效顯著，且提高了患者的滿意度，但仍需遠(yuǎn)期隨訪觀察。術(shù)后1 例出現(xiàn)傷口愈合不良，經(jīng)清創(chuàng)縫合后二期愈合，直到隨訪結(jié)束，未出現(xiàn)感染及跟腱再次斷裂的病例，安全性良好。

綜上所述，通過使用LARS 人工韌帶修復(fù)閉合性跟腱斷裂，不僅能避免取自體腱引起再損傷，還能提供支架結(jié)構(gòu)，促進(jìn)斷端腱性組織修復(fù)；并且術(shù)后即有足夠抗拉強(qiáng)度，幫助患者早期負(fù)重，加速康復(fù)，是一種安全有效的手術(shù)方式。