基于數據挖掘技術探討針灸治療膝骨關節炎的選穴規律

李玲玲 黃海量

（山東中醫藥大學康復醫學院，山東 濟南 250355）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱退行性膝關節炎、增生性膝關節炎，是由膝關節的退行性改變和慢性積累性磨損所致，以膝部軟骨變形、關節面反應性增生及骨刺形成為主要病理改變，導致患者出現膝關節疼痛、關節活動受限并降低其生活質量[1-2]。據相關資料顯示，KOA 多見于中老年人，且女性多于男性[3]，我國中老年人群中癥狀性KOA 的患病率為8.1%[4]，全球范圍內總累及人數高達2.5 億人，隨著預期壽命的延長及老年人口的增長，預計這一數字在未來將迅速增加[5]。西醫治療KOA 大多采用基礎治療，如健康教育、非甾體類抗炎藥、止痛藥、關節內注射透明質酸鈉等，以減輕患者的疼痛和臨床癥狀為主。鎮痛抗炎類的非甾體類抗炎藥被大部分指南推薦為一線藥物，但多伴有胃腸道癥狀（如胃腸道出血）和心血管疾病（心肌梗塞）等常見不良反應[6-7]。祖國醫學中針灸治療KOA被相關指南歸為證據級別Ⅰa 級，推薦級別A 級[8]，且針灸具有療效顯著、應用方便、經濟安全等優點，諸多臨床研究[9-10]及系統評價[11]報道了針灸治療KOA 療效確切。本研究旨在運用聚類分析、關聯規則分析等數據挖掘的方法，探討針灸治療膝骨關節炎的選穴規律，以期為臨床治療提供行之有效的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索：計算機檢索中國知網、萬方、維普等數據庫中針灸治療膝骨關節炎的臨床隨機對照試驗，檢索時間均從各數據庫建庫至2022年1月，檢索詞包括“針刺”“針灸”“溫針灸”“電針”“火針”“雷火灸”“毫針”“膝骨關節炎”“增生性膝關節炎”“退行性膝關節炎”“膝痹”“老年性關節炎”“隨機”及“隨機對照”等，采用主題詞聯合自由詞的方式靈活檢索各數據庫。

1.2 納入標準：①文獻類型屬于臨床隨機對照試驗；②研究對象為明確診斷為膝骨關節炎的患者；③試驗組在對照組治療基礎之上接受針灸療法；④須明確給出具體的針灸處方；⑤有明確的診斷標準和療效標準。

1.3 排除標準：①重復發表的文獻；②動物實驗、綜述、會議摘要、系統評價及Meta 分析等；③未給出具體針灸處方的文獻；④診斷標準不明確的文獻；⑤患者合并有其他疾病的文獻；⑥經驗取穴及非主流針灸療法的文獻；⑦不能獲取全文的文獻。

1.4 篩選文獻與數據處理：由2 名研究員（李玲玲，賈雨琦）按照嚴格的納入與排除標準獨立篩選文獻，并交叉核對。若遇分歧，則交由第三方（黃海量）仲裁。按照《腧穴名稱與定位》GB/T 12346-2006版[12]，將腧穴名稱進行規范化處理，如將外膝眼穴規范為犢鼻穴、絕骨規范為懸鐘穴等。

1.5 研究方法：①將腧穴的使用頻次、歸經、部位、特定穴等錄入Microsoft Excel 2019 進行頻次統計和構成比分析；②使用IBM SPSS Statistics 26.0 軟件對高頻腧穴（頻次＞10）運用Pearson 相關性組間聯接進行系統聚類分析；③使用IBM SPSS Modeler 18.0 按照Apriori 算法進行關聯規則分析，得到針灸治療膝骨關節炎的核心針灸處方。

2 結果

2.1 文獻檢索結果：檢索數據庫共得到文獻1355篇，經EndNote X9 文獻管理軟件剔除重復后得到1249 篇，通過逐層篩選，最終納入122 篇文獻，文獻篩選流程見圖1。

2.2 腧穴使用頻次分析：針灸治療膝骨關節炎的122 個針灸處方中，包括45 個腧穴，共使用895次。使用頻次前6 位的腧穴依次是犢鼻、內膝眼、血海、陽陵泉、足三里和梁丘，分別占比12.96%、11.28%、10.39%、10.39%、9.50%和9.05%，高頻腧穴（頻次＞10）使用頻次見表1。

表1 針灸治療膝骨關節炎高頻腧穴 （頻次＞10）

2.3 腧穴歸經分析：針灸治療膝骨關節炎的常用經脈為足陽明胃經（286）、足太陰脾經（176），分別占比31.96%、19.66%。十四經穴、經外奇穴、阿是穴使用頻次分別是695、148、52，分別占比77.65%、16.54%、5.81%，詳見表2。

表2 針灸治療膝骨關節炎腧穴歸經

2.4 腧穴部位分析：按照頭頸部、胸腹部、腰背部、上肢部及下肢部的腧穴分類方法，針灸治療膝骨關節炎的腧穴主要集中在下肢部，包括31 個腧穴，共使用778 次，占比86.93%。其次是腰背部（35）和胸腹部（26），分別占比3.91%、2.91%，詳見表3。

表3 針灸治療膝骨關節炎腧穴部位

2.5 特定穴使用分析：針灸治療膝骨關節炎特定穴共使用559 次，主要是五輸穴（284）、八會穴（112）及郄穴（82），分別占比31.73%、12.51%、9.16%，詳見表4。

表4 針灸治療膝骨關節炎特定穴

2.6 聚類分析：對針灸治療膝骨關節炎的高頻腧穴（頻次＞10）進行聚類分析，結果見圖2。共得到5個聚類群，分別為犢鼻-內膝眼、足三里-委中、陽陵泉-陰陵泉-血海-梁丘-鶴頂、三陰交-太溪及關元-腎俞-膝陽關。

2.7 關聯規則分析：對針灸治療膝骨關節炎的所選腧穴進行關聯規則分析，當鏈條數分別在10%、40%、80%及100%的網絡關系如圖3所示。按照Apriori 算法，設置置信度（前后項同時出現的概率）為95%，支持度為（前項出現的前提下后項出現的概率）50%，共得到15 組關聯規則。強關聯規則有犢鼻-內膝眼、犢鼻-梁丘-內膝眼、犢鼻-足三里-內膝眼、犢鼻-血海-內膝眼、犢鼻-陽陵泉-內膝眼等，詳見表5。

表5 針灸治療膝骨關節炎腧穴關聯規則分析

3 討論

膝骨關節炎屬中醫“痹癥”“骨痹”“痿癥”范疇，認為膝骨關節炎的發生與肝腎不足、氣血虧虛等內因及外感風、寒、濕、熱等邪氣有關，證屬本虛標實、本痿標痹[13-14]。肝主筋，膝為筋之腑，需要依賴肝血的濡養，若肝血虛，血不養筋則筋失所養，出現膝屈伸不利或遲緩萎縮無力等，腎主骨，骨依賴腎精氣的充養，腎氣虛則骨髓不充，出現骨憊懈墜、疏松無力[15-16]。外邪侵入機體，會痹阻關節肌肉經絡并導致氣血運行不暢而致病，以肢體關節及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大灼熱為主要病癥[17-18]。而現代醫學則認為膝骨關節炎是一種以關節軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征的慢性關節疾病，可能與關節損傷、肌肉功能、肥胖等高危因素有關[19-20]。針灸作為祖國醫學的重要組成部分，其治療膝骨關節炎的機制尚不明確，可能與降低白介素（IL）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子的表達[21]、抑制軟骨細胞凋亡[22]并調節五羥色胺、P 物質及多巴胺等疼痛介質的水平發揮鎮痛作用等有關[23]，在膝骨關節炎的臨床治療中具有簡便廉驗、無毒副作用等獨特優勢[24]。

針灸治療膝骨關節炎最常用腧穴為犢鼻和內膝眼，《靈樞·本腧》云：“刺犢鼻者，屈不能伸”，犢鼻穴具有通經活絡、疏風散寒及理氣消腫的作用，《針灸集成》云：“內膝眼主治膝冷痛不已”，內膝眼屬下肢部經外奇穴，郭倩等研究顯示[25]，溫針經外奇穴對膝關節疑難雜癥具有特殊治療作用。此外，兩穴分別位于膝部髕骨與髕韌帶外側、內側的凹陷中，體現了“腧穴所在，主治所及”的特點[26]。其次是血海、陽陵泉、足三里和梁丘等穴，血海為血之歸聚處能化血為氣，有調血、祛風、除濕的作用。陽陵泉為膽經之合穴、膽腑之下合穴及八會穴之筋會[27]，《銅人腧穴針灸圖經》記載：“陽陵泉主治膝伸不得屈，冷痹腳不仁”。向珊等[28]溫針灸陽陵泉單穴治療膝骨關節炎研究結果顯示，試驗組臨床總有效率高達92.50%，與對照組相比差異具有用統計學意義（P<0.05）。足三里是足陽明經的合穴及胃腑之下合穴屬胃絡脾，脾胃為氣血生化之源且陽明經多氣多血，具有補益氣血的功效。早在《內經·海論》中記載：“胃者水谷之海，其輸在氣街，下至三里”，可知該穴不僅行與腹部，而兼職全身上中下也，正如《靈樞·九針十二原》所言：“陽有陰疾者，取之下陵三里”[29]。梁丘穴為足陽明胃經之郄穴，臨床上陽經郄穴多治急性疼痛，《針灸大成》也有記載：“梁丘主膝腳腰痛，冷痹不仁”[30]。

腧穴歸經分析顯示，選取足經為主，遵循“寧失其穴，勿失其經”的原則[31]，也與《靈樞·周痹》中：“刺痹者，必先切循其下之六經”記載一致[32]。使用頻次較高的經脈為足陽明胃經和足太陰脾經，胃經經髀關、伏兔穴下行至膝關節中，再沿脛骨外側前緣下行，而脾經沿小腿內側脛骨后緣上行，直至膝股部內側前緣，即體現“經脈所過，主治所及”和表里經取穴的特點[33]。除選取本經腧穴外，若病在足陽明經可選取手陽明經上的曲池穴治療，《卷三·雜病十一穴歌》有言：“肘膝痛時刺曲池，進針一寸是相宜”[34]，即符合同名經取穴，又符合遠近配穴。王瑩[35]研究顯示，腧穴配伍取穴在緩解膝骨關節炎患者疼痛、僵硬及日常生活活動能力等方面要顯著優于單穴治療，注重配穴而非單穴治療，與本研究結果較為一致。針灸治療膝骨關節炎的腧穴主要集中在下肢部，占腧穴分布總頻次的86.93%，符合近部取穴的原理，臨床治療也輔以針刺膝關節周圍的壓痛點，即“以痛為腧”[36]。中醫認為該病病在筋骨，大杼穴為八會穴之骨會，如《素問·骨空論》中記載：“膝痛不可屈伸，治其背內”[37]。

關聯規則分析得到犢鼻-內膝眼、犢鼻-梁丘-內膝眼、犢鼻-足三里-內膝眼、犢鼻-血海-內膝眼、犢鼻-陽陵泉-內膝眼等關聯規則，其中犢鼻-內膝眼關聯強度最高，支持度百分比和置信度百分比分別為82.79%、100.00%，是針灸治療膝骨關節炎的核心要穴。高強等[38]對犢鼻和內膝眼兩穴行雷火溫針灸以探究其對風寒入絡型膝骨關節炎臨床研究，研究結果顯示雷火溫針灸犢鼻和內膝眼兩穴能有效改善膝骨關節炎患者的臨床癥狀及膝關節功能。張媛媛等[39]基于Wnt/β-catenin 信號通路探討電針犢鼻和內膝眼兩穴對膝骨關節炎小鼠軟骨退變的影響的機制，研究結果顯示可能與降低基質金屬蛋白酶-13、滑膜組織中白細胞介素-1β 的生成與表達，進而抑制軟骨基質的降解和軟骨細胞的凋亡并延緩膝骨關節炎的發展進程。對高頻腧穴（頻次＞10）進行聚類分析，得到犢鼻-內膝眼、足三里-委中、陽陵泉-陰陵泉-血海-梁丘-鶴頂、三陰交-太溪及關元-腎俞-膝陽關5 大聚類群。《素問·痹論》有言：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，風邪偏盛之行痹，應當“治風先治血，血行風自滅”，取血海以活血祛風；寒邪偏盛之痛痹，取腎俞以益火之源，振奮陽氣而祛寒邪；濕邪偏盛之著痹，取陰陵泉健脾除濕[40]。臨床治療可依據聚類分析和關聯規則分析得到的腧穴組合使用，以達到提高療效的目的，但臨床中也應結合患者的具體證候而辨證施治。

綜上所述，針灸治療膝骨關節炎以下肢部穴位為主，注重局部取穴與循經辨證取穴及五輸穴、八會穴、郄穴等特定穴的應用，但本研究也存在一定缺陷：僅檢索了國內知名數據庫，未檢索國外數據庫；對膝骨關節炎的中醫分型未作限制，可能存在一定潛在偏倚風險；納入文獻質量參差不齊也會影響文章的研究結果，后續研究應在本研究基礎之上進一步完善針灸治療膝骨關節炎的選穴規律，以期為臨床治療提供一定的參考和借鑒。