兩種內固定術治療脛骨下段AO分型42-A型骨折的療效分析

鄭立強，張靖，周駿武，吳禮府，李思煒，譚靚

(池州市人民醫院骨一科，安徽 池州 247100)

脛骨下段骨折，作為常見、多發骨折，因營養動脈損傷，前內側軟組織覆蓋相對薄弱，使得相應部位的血液供應較差，以至于臨床治療難度較大。目前，臨床上對于脛骨下段骨折的手術固定方式較多，比較常見的有經皮微創鎖定接骨板技術、交鎖髓內釘技術。本研究分別采用上述兩種技術對2017年6月至2021年5月池州市人民醫院收治的70例脛骨下段AO分型42-A型骨折患者進行手術治療，對比兩種技術治療脛骨下段AO分型42-A型骨折療效，以期為臨床治療脛骨下段骨折提供更多的理論依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究70例患者中男48例，女22例；年齡18～67歲，平均(48.49±10.71)歲。所有入組患者脛骨下段AO分型42-A型骨折均為閉合性骨折，按AO分類法進行骨折分型：其中A1型47例，A2型8例，A3型15例。將70例患者隨機分成兩組，A組34例，接受交鎖髓內釘治療；B組36例，接受經皮微創鎖定接骨板治療。術前兩組基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

納入標準：(1)患側小腿出現腫痛、畸形、功能障礙并可及骨擦感或骨擦音，X線檢查確診為脛骨下段AO分型42-A型骨折，可合并有腓骨骨折AO分型44-A～44-C型；(2)患者身體狀況良好，可以耐受手術治療；(3)年齡≤70周歲，意識清楚，無智障或精神性疾病，可有效溝通、交流；(4)告知患者本人或家屬本次研究的相關內容，其表示知情同意。排除標準：(1)合并嚴重內臟器官功能損害、血液系統疾病、惡性腫瘤性疾病、感染性疾病等嚴重疾患的患者；(2)合并其他部位骨折或既往存在脛骨骨折患者；(3)病理性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折患者。

表1 術前兩組基本資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 術前處置 兩組患者入院后，根據骨折類型及軟組織損傷情況，給予患肢高分子石膏托固定、制動、抬高或者跟骨牽引制動，予以脫水消腫、抗凝等對癥處理，術前完善患肢脛腓骨X線或三維CT檢查，根據檢查結果估算患側脛骨長度及髓腔寬度，以便備用合適長度、粗細的髓內釘。治療過程中，注意觀察患肢遠端末梢循環、感覺、運動情況變化，以排除重要的血管、神經等損傷情況。待患側小腿腫脹基本消退，并對患者全身情況綜合評估后，安排手術治療。于術前0.5～1.0 h常規靜脈滴注抗菌素預防感染。

1.2.2 手術方法 A組患者在全麻或腰麻滿意后，取平臥位，大腿根部置氣囊止血帶控制出血，閉合復位者，小腿外助手維持復位，有限切開復位者，應用復位鉗夾持；將患者膝關節屈曲90°作膝關節正中入路，依次切開皮膚及皮下組織，顯露髕腱，正中劈開進入，拉開髕腱，于脛骨結節后方1.5～2.0 cm處開口，插入導針并進行擴髓，選取合適長度、粗細的脛骨髓內釘，在C型臂X線機透視下，將髓內釘遠端置于距踝關節面1～2 cm髓腔的中央位置，分別安裝遠、近端鎖釘外瞄準架，依次通過壓桿、瞄準、鉆孔、測深，骨折遠、近端依次擰入2～3枚合適長度的鎖釘固定，對于不穩定骨折可鉆入阻擋釘進行輔助固定，注意在鎖定遠端鎖釘后，正側位透視骨折斷端，視情況決定是否反向加壓。同時透視判斷腓骨骨折斷端對位對線關系，決定是否切開復位、固定。

B組患者在全麻或腰麻滿意后，取平臥位，大腿根部置氣囊止血帶控制出血，閉合或有限切開復位脛骨骨折端，克氏針經皮或復位鉗夾持臨時固定，C型臂X線機透視證實達到功能復位要求，于內踝處作弧形小切口，建立皮下隧道，選擇合適長度的鎖定接骨板，在皮下隧道內于骨膜外進行放置，在骨折遠近端依次作小切口、鉆孔、測深，擰入數枚合適長度鎖定螺釘固定。合并腓骨骨折的患者，術中脛骨復位、固定后，透視評估腓骨骨折斷端位置恢復情況，決定是否切開復位、固定。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后24 h內均應用抗菌素預防感染，同時行脫水消腫、鎮痛等對癥治療。術后第1天麻醉蘇醒后，指導患者進行患肢肌肉等長收縮功能鍛煉；術后第2天起囑患者在床上進行主動屈伸踝、膝關節，難以進行或堅持者，采用CPM機輔助屈伸膝關節，另應用腳踩剎車式的方法，鍛煉踝關節的功能及恢復患肢的肌肉力量，為此，作者團隊申請了一項國家專利(專利號：ZL 2020 3 0763220.6)；術后2～3周可借助助行器下床，患肢不負重康復鍛煉。對于年齡較大者，若術后身體狀況較差，下床活動時間可適當推遲。

1.3 觀察、評價指標 記錄兩組患者的年齡、性別、入院至手術時間、住院時間、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后完全負重時間及術后并發癥發生率。分別于術后半個月、6個月和12個月采用Olerud-Molander踝關節評分、Lysholm膝關節評分來評價患者踝、膝關節功能，分值越高，表示踝、膝關節功能越好。

2 結 果

2.1 兩組患者相關指標比較 A組患者的手術時間、術中出血量均大于B組(P<0.05)；而兩組患者的住院時間、骨折愈合時間及完全負重時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組患者術后不同階段踝膝關節功能評分比較 術后半個月、6個月及12個月，A組和B組Olerud-Molander踝關節評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后半個月Lysholm膝關節評分比較，A組膝關節評分明顯低于B組(P<0.05)，而術后6個月、12個月兩組Lysholm膝關節評分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表2 兩組患者相關指標比較

表3 兩組患者術后不同階段踝膝關節功能評分比較分)

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較 兩組患者術后并發癥比較，A組術后出現骨折延遲愈合1例；B組術后發生切口淺表感染2例，內固定松動骨折畸形愈合1例。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P=0.648)。

2.4 典型病例 (1)63歲男性患者，因“車禍外傷致左小腿疼痛、畸形2 h”入院，診斷為：左側脛腓骨骨折，脛骨骨折AO分型42-A1型，行閉合復位交鎖髓內釘內固定術，術后通過康復治療，骨折愈合。手術前后影像學資料見圖1～3。(2)32歲女性患者，因“騎車摔傷致左小腿腫痛畸形、活動受限1 h”入院，診斷為：左側脛腓骨骨折，脛骨骨折AO分型42-A1型，行經皮微創鎖定接骨板內固定術，術后通過康復治療，骨折愈合。手術前后影像學資料見圖4～6。

3 討 論

脛骨上下端關節面是相互平行的，若骨折對位對線不良，關節面失去平衡，改變關節的受力面，容易發生創傷性關節炎。Vallier等[1]提出關節疼痛與成角畸形相關，力線的改變易引發創傷性關節炎導致疼痛。脛骨下段幾乎無肌肉附著，骨折后遠端的血液循環顯著減少，容易發生延遲愈合或不愈合，盡管有不同治療方法可以選擇，但脛骨骨不愈合的治療仍然是外科醫生面臨的挑戰[2]。目前脛骨中下段骨折的手術內固定技術主要有髓內釘技術、鎖定接骨板技術及加壓鋼板技術。

圖1 術前X線片示脛骨下段、腓骨上段骨折 圖2 術后X線片示脛腓骨骨折對位對線尚可 圖3 術后1年X線片示骨折線消失，骨折愈合好

圖4 術前X線片示脛骨下段、腓骨上段骨折 圖5 術后X線片示骨折對位對線良好 圖6 術后11個月X線片示骨折已愈合，骨折線消失

有學者認為，經皮微創鋼板內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)和髓內釘內固定比切開復位有限接觸加壓鋼板固定治療脛骨中下段骨折具有更好的治療效果，而前兩者的臨床療效差異仍存在爭議[3]。交鎖髓內釘技術手術切口較小，骨膜剝離范圍有限，損傷小，對骨折血運影響小，且抗旋轉能力強、固定牢靠，有助于骨折愈合，優勢顯著[4-5]。部分研究認為，交鎖髓內釘為中軸性固定，無需剝離骨膜，不增加小腿軟組織容量，臨床應用比較廣泛[6]。經皮微創鎖定接骨板技術兼有微創理念及鋼板橋接彈性鎖定固定作用，微創可有效保護骨折斷端及周圍軟組織的血供，減少對骨膜及皮質骨血供的影響；橋接彈性鎖定固定，使接骨板與骨折斷端錨合成一個整體，具有抗旋轉、抗拔拉作用，可避免應力遮擋導致再骨折。經皮微創鎖定接骨板技術通過接骨板進行固定并提供良好的骨折恢復生物學環境，避免了骨穿動脈和滋養動脈的破壞，有助于減少術后感染發生的概率[7]，由于骨折部位軟組織未發生破壞，使得局部的血液供應較為理想，對于術后骨折愈合起到了加速作用，MIPPO是治療脛骨遠端骨折一種可靠、成功的方法[8-9]。

本研究結果顯示，經皮微創鎖定接骨板技術治療脛骨下段AO分型42-A型骨折和交鎖髓內釘技術相比，手術時間、術中出血量略少，但在骨折愈合、完全負重時間方面效果相當。王覓格等[10]認為，MIPPO和交鎖髓內釘內固定治療脛骨中下段骨折均可取得理想效果。術后半個月、6個月及12個月，交鎖髓內釘治療組與經皮微創鎖定接骨板治療組 Olerud-Molander踝關節評分比較，差異無統計學意義；術后6個月、12個月兩組Lysholm膝關節評分比較，差異無統計學意義，說明兩種內固定技術，均可恢復脛骨的長度及對位對線關系，使脛骨上下端關節面恢復平衡，從而使關節的受力面得以恢復，在改善患者的踝、膝關節功能方面效果相當。Wani等[11]認為，MIPPO和髓內釘是治療脛骨遠端骨折的有效治療方法，具有類似的功能結果。術后半個月Lysholm膝關節評分比較，髓內釘組評分明顯低于MIPPO組，可能與術后膝前痛、髕腱的損傷等有一定關系。Hu等[12]認為，髓內釘固定和鋼板內固定在膝關節疼痛的發生率方面存在顯著差異。髓內釘組患者的手術并發癥發生率2.94%與鋼板內固定組的8.33%比較，差異無統計學意義，提示兩種內固定技術均會導致脛骨骨折術后并發癥的發生，存在一定風險。Akdemir等[13]認為，微創鋼板是治療脛骨遠端骨折的良好方法，皮膚問題和深度感染的發生率與切開復位法相似。Nguyen等[14]認為，微創內固定治療脛骨遠端骨折時，植入物撞擊、晚期傷口感染和螺釘斷裂是老年患者常見的并發癥。李俊等[15]認為閉合復位帶鎖髓內釘及經皮微創鎖定加壓鋼板均能成功治療脛骨骨折，但帶鎖髓內釘容易導致延遲愈合，并發癥和二次手術率較高。臨床治療過程中無論選用哪種技術，均應高度重視，提前告知患者相關利弊，以便取得患者及家屬的配合，更好地開展工作。

本研究對比了兩種內固定技術應用在脛骨下段AO分型42-A型骨折患者中的臨床療效，提示在妥善的術前處置后，醫師根據患者的情況合理應用以上兩種內固定技術，均可獲得較好的治療效果，因本次研究納入的樣本病例數量有限，且各臨床手術醫師經驗、水平不一，結果可能存在一定程度的偏倚。

綜上所述，交鎖髓內釘與經皮微創鎖定接骨板兩種內固定技術治療脛骨下段AO分型42-A型骨折的臨床效果差異不大，交鎖髓內釘治療手術時間、術中出血量略多，臨床應用過程中醫師可根據自身對兩種技術掌握的熟練程度靈活選擇。