關節鏡下270°松解聯合術后短期口服醋酸潑尼松片治療凍結肩的療效研究

尼佳提·吐爾遜，張克遠

(新疆醫科大學第一附屬醫院運動醫學科，新疆 烏魯木齊 830000)

凍結肩好發于50歲左右的人群，又稱黏連型肩關節囊炎，俗稱肩周炎或五十肩。主要影響2%～5%的普通人群[1]。其特征是進展性疼痛和肩關節主被動活動范圍受限。糖尿病和甲狀腺疾病患者，特別是甲狀腺功能減退癥患者的患病率可能高達10%～38%[2]。凍結肩是一種自限性疾病，癥狀會在12～36個月內逐漸緩解，發病周期分為相互重疊的“疼痛、凍結和解凍”三個階段[3]。Reeves的研究發現，未進行治療的患者中7%的人10年隨訪中仍存在明顯的肩關節功能受限[4]。應該強調的是，該病的這些癥狀可能會長期存在，嚴重影響日常生活活動并影響生活質量[5]。凍結肩目前的治療方式分為非手術治療和手術治療。相當數量的患者對非手術治療如止痛劑、類固醇、理療、頸神經根阻滯、關節囊擴張術反應良好[6]。非手術治療不佳的難治性患者，關節鏡下治療凍結肩已被證明非常有效。近年來肩關節鏡下關節囊松解術聯合短期口服糖皮質激素治療的報道逐漸增多，但國內相關報道較少。我們對近年關節鏡下松解聯合短期口服醋酸潑尼松片治療原發性凍結肩的短期療效與單純的關節鏡下松解進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究自2018年4月至2020年6月在新疆醫科大學第一附屬醫院運動醫學科收治并行手術治療的原發性凍結肩患者，手術操作均由同一位資深醫師完成。納入標準：(1)符合Shaffer提出的凍結肩診斷標準：①肩關節疼痛和僵硬的病史超過1個月；②被動肩關節活動度，前屈100°或以下，體側外旋為20°或以下，患側手摸后背大拇指達到第5腰椎或更低的水平；③肩關節的正常影像學表現。(2)進行肩關節鏡下關節囊松解術的患者。(3)對本次研究表示知情及同意參加。排除標準：(1)影像學上合并其他肩關節疾病：如肩袖損傷，鈣化性肌腱炎，肩關節脫位。(2)術前進行口服糖皮質激素或注射糖皮質激素類藥物治療的患者。(3)患肩有創傷史或患肩有手術史的患者。(4)患有糖尿病患者。(5)沒有完成術后6個月隨訪或隨訪資料不完整的患者。

通過以上標準篩選出符合要求的患者43例，關節鏡+術后短期醋酸潑尼松片的凍結肩患者21例為實驗組，其中男9例，女12例，平均年齡為(55.90±8.11)歲，平均病程為(8.00±5.79)個月，平均身體質量指數(body mass index，BMI)(24.43±3.52)kg/m2；單獨行關節鏡下關節囊松解術的凍結肩患者22例為對照組，其中男8例，女14例，平均年齡為(54.23±7.28)歲，平均病程為(6.82±4.91)個月，平均BMI(24.45±2.86)kg/m2。

1.2 手術方法 所有患者均行氣管插管全麻，必要時控制性降血壓。患者取沙灘椅坐位，記錄術前活動范圍(range of motion，ROM)并確定凍結肩分度。常規消毒鋪巾，建立患肩后方標準觀察通道、關節鏡進入盂肱關節，前方喙突外下方硬膜外針穿刺定位后建立前方入路(outside-in技術)，探查關節面、肱二頭肌長頭腱及止點、肩袖各肌腱、盂唇有無病損。關節鏡下可見盂肱關節囊不同程度的滑膜及絨毛充血增生、關節囊纖維增生、僵硬、關節容積小。關節囊增生及纖維化以前上關節囊、前下關節囊為主，常增生達數毫米，個別增生超過10 mm。喙肱韌帶、盂肱上韌帶、中韌帶、下韌帶增生纖維化，肩胛下肌包膜增生，緊箍該肌，嚴重者肩胛下肌肌腱有纖維瘢痕，用射頻刀頭切除肩袖間隙增生纖維化的喙肱韌帶、盂肱上韌帶、前上關節囊，顯露喙突、聯合腱、喙肩弓。盂肱中、下韌帶予以徹底松解，逐漸完成前方關節囊。做后外側入路，繼續后下關節囊及下方關節囊的松解，與前方松解在5點鐘方向會師，一般后上方關節囊纖維化不重，只需完成270°范圍內的松解。松解下關節囊時注意保留5～10 mm的關節囊、保護盂唇避免受傷，保護腋神經與肌皮神經。最后肩關節進入肩峰下，建立肩峰下外側通道，實用刨刀和ArthroCare等離子清理關節內過度增生的滑膜及瘢痕化僵硬的滑膜，徹底清理肱二頭肌長頭肌腱起始處病變的上關節囊及岡上肌前緣的病變組織。如若肩袖有損傷或存在肩峰下撞擊，一并處理。松解完成后再次手法松解肩關節，檢查肩關節各方向活動度(包括屈曲、外展、外旋、內旋等)，基本達到正常活動范圍。

1.3 術后處理 實驗組術后第1日起，在取得患者知情同意后，進行口服醋酸潑尼松片治療。具體用藥方法：術后第1周每日40 mg，之后每周次劑量依次遞減10 mg，第4周每日口服10 mg后停藥，期間定期監測血壓血糖。術后第3天患肩在康復師的指導下康復活動，康復后冷敷，患肩支具(懸帶)固定。休息時行患側手指、腕關節和肘關節的主動活動。術后2周開始進行被動活動訓練，每次活動后可局部冷敷30 min。對照組術后口服醋酸潑尼松片，其余處理與實驗組相同。

1.4 評價指標 記錄兩組患者的性別、年齡、病程、BMI等一般資料，記錄術前和術后1、3、6個月隨訪時的Constant評分、美國肩肘外科協會(the American shoulder and elbow surgeons，ASES)評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)。因本研究納入患者患肩活動受限較明顯且以外展、前屈及內旋活動受限為主，各隨訪時期的主動內旋、前屈和外展角度也單獨進行了比較。

2 結 果

2.1 兩組VAS評分比較 兩組術前VAS評分比較差異無統計學意義；術后1個月兩組VAS評分比較，實驗組止痛效果優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，見圖1)；兩組術后3個月、6個月VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后后一時間點與前一時間點相比，疼痛均有顯著改善，差異具有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組手術前后VAS評分比較[M(P25，P75)，分]

圖1 兩組術后1個月VAS評分莖葉圖

2.2 兩組肩關節功能評分比較 用ASES評分和Constant-Murley評分來評價兩組患者肩關節功能。實驗組與對照組術前，術后1、3、6個月肩關節功能評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組后一時間點肩關節功能評分與前一時間點相比均有顯著提升，差異具有統計學意義(P>0.05，見表2～3)。

表2 兩組手術前后Constant評分比較分)

表3 兩組手術前后ASES評分比較分)

2.3 兩組肩關節活動度比較 兩組各時間點肩關節主動外展、主動內旋角度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。實驗組術后1個月主動前屈角度稍優于對照組，差異無統計學意義(P=0.075)。兩組術前及術后3個月、術后6個月主動前屈角度比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組后一時間點肩關節活動度與前一時間點相比均有顯著提升，差異具有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組肩關節活動度比較

2.4 典型病例 47歲女性患者，無明顯誘因出現右肩關節疼痛伴活動受限8個月入院。入院后根據患者相關病史，查體，通過影像學檢查排除其他疾病(如肩袖損傷)后診斷為右側凍結肩。在氣管插管全麻下行關節鏡下270°關節囊松解術，并于術后給予醋酸潑尼松片口服治療，術后療效評價為優。手術前后相關影像學資料見圖2～6。

3 討 論

凍結肩可分為原發性凍結肩和繼發性凍結肩，前者又稱為特發性凍結肩，可在沒有任何特定創傷的情況下自發發生，病因不明；后者常見于關節周圍骨折、盂肱關節脫位或其他嚴重關節損傷后。美國骨外科醫師學會將原發性凍結肩

圖2 術前DR片未見肩關節異常

圖3 術前MRI未見肩袖明顯損傷，腋囊袋消失

圖4 術中進行關節囊前下方松解及松解完成

圖5 術中進行關節囊下方松解及松解完成

定義為一種病因不明的疾病，其特征是在沒有已知的固有肩部疾病的情況下，主動和被動肩部活動度都受到明顯限制[7]。本研究中，有全身性疾病(如糖尿病和甲狀腺功能障礙)或有肩部外傷的個體被排除在外，因為這些群體中存在潛在的異質性，可能影響到最終的實驗結果。

a 術前 b 術后1個月 c 術后6個月

原發性凍結肩的治療包括保守治療與手術治療。關節鏡下關節囊松解(arthroscopic capsular release，ACR)是目前最常用的凍結肩治療方式之一。Conti在1979年首次描述了關節鏡手術松解，此后，它成為凍結肩的主要手術治療方法。ACR的方式多種多樣，從部分(選擇性)松解、270°松解到360°松解都已被廣泛使用[8-10]。隨著關節鏡技術的進步，ACR已經成為最常用的手術治療手段。Sedlinsch等[11]的研究證實，與Reeves定義的自然病程相比，ACR使病程縮短了12個月以上。Cho等[12]也提到了部分松解和全范圍松解在臨床中運用都比較廣泛，也有多個相關研究，療效基本無顯著差異。徐洪港等[13]的研究中，采用270° ACR治療52例原發性凍結肩患者，最終所有患者均取得了良好的臨床效果。我們在本研究中采用了關節鏡下270°關節囊松解(除了肱二頭肌腱長頭盂唇附著點的前后90°范圍以外)其余部分全部進行松解，并且在關節鏡下松解后聯合手法松解，使松解更加徹底，后期也取得了良好的療效。

在曾經的一些研究中口服皮質類固醇激素可改善疼痛，特別是夜間疼痛，并在短期內改善肩關節活動范圍。Canbulat等[14]的一項口服糖皮質激素聯合普瑞巴林的前瞻性研究中，33例患者接受了口服糖皮質激素聯合普瑞巴林及家庭鍛煉計劃的聯合治療，對患者平均隨訪21個月，在第6周和第1年，臂、肩、手障礙評分(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)、ASES和Constant評分顯著提高(P<0.05)。在疾病的第一階段給藥時，口服糖皮質激素療法聯合普瑞巴林對原發性凍結肩患者是一種有效的治療方法，其作用持續到完全康復，疼痛緩解和活動范圍恢復快。Buchbinder等[15]的一項隨機對照研究發現，在治療第3周口服類固醇止痛(RR 2.7；95%CI 1.4～4.0)和活動度(外展：RR 23.3；95%CI 11.3～35.5)與安慰劑組相比差異有統計學意義。在7、13、26和52周時差異無統計學意義。Takase[16]也報道了口服醋酸潑尼松龍片治療凍結肩患者，研究者以3周為1個療程給予患者口服醋酸潑尼松龍片(劑量從105 mg開始逐漸減量)，最終在1個療程結束后所有患者肩關節疼痛與活動度顯著改善(治療后6例患者內旋改善較差)。該研究也提到應向患者充分的說明用藥方法和可能會出現的并發癥。在我們的研究中，實驗組口服劑量更小，更安全(劑量從40 mg開始逐漸減量)，患者也得到了良好的宣講和知情。

在本研究中，兩組患者采用了相同的手術方式(關節鏡下270°關節囊松解+手法松解)與術后康復方案，通過研究發現，術后短期口服醋酸潑尼松片的實驗組患者，術后1個月VAS評分明顯優于對照組(P<0.05)，實驗組患者術后疼痛改善更早。術后3、6個月兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。在肩關節功能改善方面，實驗組術后1個月肩關節主動前屈角度稍優于對照組(P=0.075)。術后3、6個月兩組肩關節主動前屈角度比較差異無統計學意義。兩組患者術后肩關節主動內旋、主動外展、ASES評分與Constant-Murley評分差異均無統計學意義。除此之外無論是實驗組或者對照組患者，后一時間點與前一時間點相比較，肩關節功能評分、VAS評分、肩關節各方向活動度均有顯著改善，差異具有統計學意義(P<0.05)。

本研究最大的局限性是作為回顧性設計，隨機試驗的嚴格性和強度無法提供。病例數量相對較少，實驗組患者后期口服醋酸潑尼松龍片是在家中按照醫囑自行完成，不能保證所有患者均嚴格按照我們所設定的治療療程來進行治療，可能存在偏倚，需要進一步大型前瞻性隨機臨床試驗來證實我們所用治療方案的有效性。在短期隨訪中患者未出現相應的術后或服藥后并發癥，需更長期的隨訪和研究來觀察該治療方案對患者的長期療效。

關節鏡下270°關節囊松解術聯合術后短期口服醋酸潑尼松片治療相比于單獨運用關節鏡關節囊松解術，有利于早期恢復患肩活動度，在術后早期階段能明顯減輕疼痛，改善肩關節功能，可進一步深入研究。我們相信此方案可為凍結肩的治療提供一種良好的選擇，但由于這些結論是基于回顧性分析，應謹慎解讀。