膝關節鏡下“8”字隧道雙束重建內側髕股韌帶治療青少年創傷性髕骨脫位

王新民，閆文凱，宋亞輝，劉飛

(秦皇島市第一醫院骨科二病區，河北 秦皇島 066000)

青少年膝關節運動損傷容易導致創傷性髕骨脫位，導致這種損傷的高危因素包括膝關節扭轉暴力、股骨滑車發育不良、雙下肢力線異常、Q角過大等[1]。創傷性髕骨脫位大部分是由內側髕股韌帶(medial patello femoral ligament，MPFL)損傷引起，同時撞擊股骨外側髁及內側髕骨關節面軟骨，其中部分患者容易合并軟骨面撕脫骨折。經過膝關節支具或石膏外固定等保守治療后容易繼發髕骨軟化癥、復發性髕骨脫位、膝關節黏連等嚴重并發癥[2-3]。且有數據顯示，創傷性髕骨脫位患者在經保守治療后的再脫位率為15%～31%[4]，嚴重影響患者的生活質量。另有研究發現，有約95%的髕骨脫位患者存在不同程度的MPFL損傷[5-6]，導致膝關節屈伸及旋轉不穩，因此選擇合理適當的手術方式進行MPFL重建是治療創傷性髕骨脫位的關鍵措施。隨著對MPFL解剖及生物力學研究的不斷深入，MPFL重建得到越來越多學者的重視，更接近于恢復正常的解剖結構，有著更強的生物力學強度。因此，許多研究者認為MPFL重建已經成為治療青少年創傷性髕骨脫位最有效的手段[7-8]。2019年3月至2021年3月，秦皇島市第一醫院骨科采用膝關節鏡下“8”字隧道雙束重建內側髕股韌帶技術治療青少年創傷性髕骨脫位，短期內取得了滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例，其中男16例，女14例；年齡14～30歲，平均(21.3±2.6)歲，均接受膝關節鏡下“8”字隧道雙束重建內側髕股韌帶，移植材料為自體半腱肌腱，股骨止點均采用Millagro擠壓釘固定。

納入標準：(1)青少年急性創傷性髕骨脫位，年齡<30歲；(2)膝關節MRI檢查MPFL明確撕裂(股骨止點、體部或髕骨止點)；(3)外傷時間3周以內；(4)CT檢查示髕股溝角大于-2°，脛骨結節-股骨滑車溝(tibial tuberosity-trochlear groove，TT-TG)<20 mm；(5)前后交叉韌帶及內外側副韌帶完整者。排除標準：(1)髕股關節炎或膝關節骨關節炎患者；(2)1年有3次以上髕骨脫位病史；(3)合并膝關節周圍骨折者；(4)膝關節外翻畸形、滑車發育不良B、C、D型患者(Dejour分型)或Caton指數>1.2；(5)不能按規定進行康復訓練及定期到醫院隨訪患者。

所有患者均由同一位高年資主任醫師完成手術。術前對所有患者常規拍攝膝關節正側位X線片、髕骨軸位(30°)X線片、膝關節CT平掃及MRI。所有手術方案均取得患者及其監護人的知情同意，并且得到秦皇島市第一醫院倫理委員會的審核批準。

1.2 方法

1.2.1 重建前準備 采用硬膜外麻醉，建立膝關節前內及前外側入路，常規膝關節鏡檢查，對膝關節骨軟骨骨折部位及范圍進行測量，評估內側結構損傷情況，鏡下可見MPFL損傷局部有明顯出血或血腫。如果軟骨撕脫骨折塊兒直徑小于1 cm或骨折塊粉碎不具備固定條件，采用鏡下清理骨折床，軟骨碎塊取出并行微骨折術；如軟骨骨折損傷范圍直徑大于1 cm且骨折塊整齊，具備固定條件，給予鏡下軟骨釘固定，完成鏡下評估及操作后進行關節外操作。

1.2.2 制備腘繩肌腱移植 于脛骨結節內側2 cm處作一長約3 cm縱行切口，暴露“鵝足”肌腱止點，使用取腱器縱向取出半腱肌，刮除肌肉組織，肌腱兩端使用2號Ethibond不可吸收縫線編織縫合2 cm，留置牽引線備用。

1.2.3 建立髕骨及股骨隧道 沿髕骨內緣縱行切開，觸摸髕骨上極和內緣中點。確定髕骨縱軸長度，髕骨內緣中上1/3和中點兩個位置分別作為重建MPFL髕骨端上、下止點隧道中心，其中下止點位置在髕骨矢狀面上略偏前，沿上述兩點分別打入直徑2.0 mm導針，兩導針在髕骨冠狀面內呈“8”字交叉狀，其中下止點導針垂直于髕骨縱軸，上止點導針向髕骨遠端貫穿，選擇直徑4 mm空心鉆打出隧道(見圖1)。屈膝30°，在股骨內髁明確內收肌結節和股骨內上髁，沿兩定位點縱形切開皮膚和髕內側支持帶約3 cm，充分暴露，股骨定位點通常選擇在股骨內上髁最高點與內收肌結節之間的凹陷，然后以直徑2.0 mm導針定位，C型臂透視膝關節正側位，調整導針位置和方向，若患者骨骺未閉，正位片上導針位于股骨遠端骺線以遠1 cm以內且方向上不會與骺板交匯，側位片上盡可能接近Schottle等描述的影像學參考點，4.5 mm股骨隧道鉆進行操作，深度控制在2.5 cm左右；如果骨骺閉合的患者我們一般沿股骨定位點向外側近端斜行打入導針，股骨隧道鉆通常選擇6.0 mm，擴髓深度大約4 cm左右，然后通過直徑2.0 mm帶孔導針將牽引線牽出備用。

圖1 “8”字隧道雙束重建內側髕股韌帶示意圖

1.2.4 引入與固定移植物 沿導針將牽引線引入“8”字隧道，引入方向見示意圖，編織好的肌腱通過牽引線引入髕骨雙隧道，隧道兩端用2-0可吸收縫合線與周圍軟組織縫合固定。用大彎鉗通過內側支持帶深淺兩層之間軟組織隧道，引導編織肌腱兩端牽引線，將移植物遠端拉入股骨隧道，屈伸膝關節0°～90°，鏡下觀察屈伸過程中髕股關節匹配程度、髕骨松弛情況及移植物張力情況，股骨隧道在屈膝30°選擇合適的牽引力量使用Millagro界面螺釘進行擠壓固定，固定完畢后為預防移植肌腱在隧道口滑動，以2-0Ethibond縫線在隧道口與周圍軟組織進行縫合固定。

1.3 術后處理及康復 所有患者術后復查膝關節X線及CT，評估髕骨、股骨隧道及髕股關節情況，均進行漸進式康復訓練。術后第2天開始被動膝關節活動及股四頭肌等長收縮練習，術后1周開始床旁主動屈膝鍛煉，2周后逐步開始膝關節閉環訓練，3周后開始髕骨內推訓練并保證膝關節主動屈曲達90°左右，并且在支具和拐杖保護下可以部分負重訓練，3個月后拆除支具逐步開始恢復運動。

1.4 療效評價指標 術后6個月及12個月進行門診隨訪，隨訪內容包括臨床體檢(膝關節活動范圍、恐懼癥、髕前疼痛)、Kujala髕股關節評分、Lysholm膝關節評分和國際膝關節文獻委員會(the international knee documentation committee，IKDC)運動水平評分。術后住院期間、6個月及12個月時分別行膝關節影像學檢查和評估，CT測量屈膝30°髕骨外移率、髕股適合角、髕骨傾斜角。

2 結 果

2.1 一般情況及不良反應 所有患者均進行術前MRI檢查，明確MPFL髕骨止點、股骨止點或體部撕裂，其中合并髕骨或股骨外髁軟骨撕脫骨折患者9例，2例骨折塊較大者給予軟骨可吸收釘原位固定，其余均給予取出；12例合并外側半月板損傷，4例給予關節鏡下半月板縫合器全內縫合，其余8例給予部分切除；7例合并內側半月板損傷，均給予部分切除。本組患者均獲隨訪，隨訪時間10～18個月，平均(12.3±1.7)個月。均行膝關節鏡下滑膜清理+內側髕股韌帶雙束重建，所有患者膝關節術后6個月均能正常屈伸活動，主動屈曲活動范圍在90°～120°之間，活動時無明顯恐懼及膝關節不穩定感覺。其中1例患者術后10 d發熱、膝關節腫脹，給予膝關節穿刺+關節液培養，結果為陰性，考慮膝關節滑膜炎所致，局部支具伸直位制動2周，同時給予頭孢類抗生素治療2周+膝關節局部紅外線物理照射治療，2周后腫脹明顯減輕，關節積液消失，轉康復科積極進行康復鍛煉，延長下地時間，膝關節穩定性及活動范圍明顯改善。3例患者出現小腿遠端內側感覺麻木，考慮為取腱時損傷隱神經所致，半年后感覺麻木減退。2例患者術后1個月時膝關節屈伸活動障礙，考慮為髕骨局部黏連所致，其中1例給予硬膜外麻醉下松解，麻醉狀態下膝關節屈曲達到130°，給予保守治療；1例麻醉下松解效果不明顯，給予關節鏡下髕上囊周圍黏連帶松解及髁間窩成形處理，2例患者術后6個月膝關節屈曲均達到120°。1例患者出現膝關節內緣持續性疼痛1個月，在局部浸潤麻醉下以20 mL注射器針頭在屈曲位張力最大部位給予針刺松解，后期通過有效的康復治療，膝關節疼痛及活動范圍均得到明顯改善。

2.2 膝關節功能評分 所有患者術后半年和1年Lysholm評分、IKDC評分及Kujala評分與術前相比差異均具有統計學意義(P<0.05)。Kujala評分術后半年與術后1年相比差異具有統計學意義，而Lysholm及IKDC評分在術后半年和術后1年隨訪時相比差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 “8”字隧道雙束重建內側髕股韌帶手術前后各臨床功能評分比較分)

2.3 物理學及影像學檢查結果 所有患者術后半年和1年膝關節活動度、髕骨適合角、髕骨傾斜角及髕骨外移率與術前相比差異均具有統計學意義(P<0.05)。膝關節活動度術后半年與術后1年末次隨訪時比較差異具有統計學意義(P<0.05)，而髕骨適合角、傾斜角及外移率在術后半年和術后1年隨訪時相比差異無統計學意義(P>0.05，見表2)，說明患者術后膝關節活動度及運動能力均較術前有明顯改善。

表2 “8”字隧道雙束重建內側髕股韌帶手術前后髕骨位置結果比較

2.4 典型病例 25歲女性患者，以“扭傷致左膝疼痛伴活動受限3 d”為主訴入院。入院查體：膝關節活動卡盤式支具外固定良好，髕上囊腫脹明顯，髕骨內緣局部壓痛(+)，浮髕試驗(+)，髕骨外推恐懼試驗(+)，膝關節主動屈伸活動度0°～30°，屈曲30°Lachman試驗(-)、膝關節內外側應力試驗(-)，診斷為左膝關節創傷性髕骨脫位、髕骨撕脫骨折、內側髕股韌帶撕裂。術前MRI示左膝關節髕骨半脫位、髕骨內緣撕脫骨折合并內側髕股韌帶撕裂。在腰麻下行膝關節鏡下內側髕股韌帶“8”字隧道雙束重建術+撕脫骨塊取出術，術后1年查體膝關節屈伸活動度0°～120°、髕骨外推試驗(-)，髕股關節穩定性好，效果滿意。手術前后影像學資料見圖2～7。

圖2 術前MRI T2像示內側髕股韌帶自髕骨止點撕裂 圖3 術前CT示髕骨向外側半脫位，同時合并髕骨內緣撕脫骨折

圖4 鏡下顯示髕股關節明顯向外側脫位，內側髕股韌帶髕骨止點撕裂，合并關節面撕脫骨折

a 髕骨止點雙隧道 b 股骨隧道定位點 c 撕裂的MPFL及股骨定位點 d 重建好的MPFL

圖6 鏡下顯示術后髕股關節內緣、外緣，膝關節屈曲30°位、伸直0°位髕股關節對位良好

圖7 術后6個月X線片示“8”字韌帶雙束重建MPFL，髕股關節位置良好

3 討 論

創傷性髕骨脫位發病率約占膝關節損傷的2%～3%，特別是對于青少年患者，如果未得到及時有效治療，有可能對髕股關節造成長期的影響，對于初發的創傷性髕骨脫位早期一般采取冰敷、膝關節支具外固定等保守治療[9]。臨床上髕骨脫位的影響因素眾多，主要有局部軟組織損傷和骨性結構異常兩大方面，如果同時合并股骨滑車發育不良、脛骨結節解剖異常或髕骨高低位，單純軟組織重建容易導致手術失敗[10]。對于青少年初發創傷性髕骨脫位患者，考慮到骨骺尚未完全閉合，軟組織重建更有優勢。目前MPFL被公認為是最重要的防治髕骨向外側脫位的軟組織穩定結構，其可提供50%～60%的限制力[11-14]。大量文獻報道MPFL修復或重建能夠有效地緩解髕股關節不穩癥狀，使髕骨恢復正常軌跡，目前已經成為治療復發性髕骨脫位的主要方法[15-16]，其具有出血相對較少、可早期活動、遠期膝關節功能恢復良好等優點，盡量做到用最小的創傷使患者獲得最大的收益[17]。因此我們在選擇病例入組時將TT-TG異常及滑車發育不良B、C、D型等骨性結構異常患者排除，此種情況單純使用MPFL重建手術無法改善髕骨穩定性，需配合使用脛骨結節移位、股骨旋轉截骨或滑車成形等改變原有的骨性解剖結構異常[18-20]。

內側髕股韌帶重建目前臨床上多傾向于雙束解剖重建，模仿MPFL原本的“扇形”解剖結構，其中股骨端與移植物的固定方式較為統一[21-22]，而髕骨端與移植物固定方式尚未達成共識，重建技術主要有骨隧道和縫合錨釘兩種方法，骨隧道技術有半隧道、全隧道及“L”形隧道等，各有優缺點[23-24]。髕骨與移植物接觸界面的愈合也是腱骨愈合環節中最薄弱的一環，主要缺點是肌腱移植物容易在骨隧道內左右滑動，產生雨刷效應或蹦極效應，腱骨愈合能力差，最終導致重建失敗。我們采用“8”字雙隧道雙平面交叉固定方法可以有效彌補這一劣勢，移植肌腱在骨隧道內長度明顯高于經典的平行隧道，自然增大了腱骨愈合的接觸面積，同時進行雙平面交叉穿引技術，從生物力學角度考慮，由于肌腱返折角度明顯高于平行隧道，不容易引起肌腱移植物在隧道內的滑動和左右擺動，可長時間對抗牽拉應力作用，有效降低腱骨愈合的失敗率[25]。同時從解剖學及生物力學角度考慮，在髕骨矢狀面上我們將髕骨中點隧道位置略偏前，能夠有效降低髕骨傾斜角，由于髕骨下半部厚度(前后徑)明顯大于上半部，我們將上止點隧道斜向下方交叉，可以有效降低髕骨骨折發生率。本組患者到末次隨訪時無一例出現髕骨骨折及復發性脫位，治療后6、12個月的患者Kujala髕股關節評分、Lysholm膝關節評分及IKDC運動水平評分較術前有明顯提高；髕骨傾斜角、適合角及外移率較術前有明顯改善，證明膝關節鏡下“8”字隧道雙束重建內側髕股韌帶手術安全有效，可以恢復髕股關節的正常解剖關系，改善患者髕骨脫位的癥狀。

內側髕股韌帶重建髕骨端采用隧道固定容易發生的并發癥是髕股關節軟骨損傷、髕前不明原因疼痛及髕骨骨折[26-28]，帶線錨釘滑槽固定雖能有效避免髕骨骨折，但有實驗證明其所能承受的最大拉力明顯弱于隧道擠壓固定方式的最大拉力[29-30]；從組織形態學角度考慮重建的移植物由于受力不均勻，移植材料更容易形變及延長[24，31]。對于髕骨的任何損傷，無論是骨槽的挖取、帶線錨釘的放置還是骨隧道的建立都應該避免損傷關節面并保留足夠的骨松質，從而避免髕骨骨折及減少術后疼痛[32-35]。從解剖學角度考慮，髕骨中間部位前后徑最大，骨量最豐富，并且髕骨下半部分前后徑及左右徑明顯大于髕骨上半部分，為了最大限度降低髕骨骨折的發生概率，從髕骨內側矢狀面上我們將下止點前移，上止點位于中上1/3中心位置，貫穿打入2枚直徑2.0 mm克氏針，下止點鉆取4.5 mm隧道時盡量平行于髕骨冠狀面橫軸，上止點鉆取隧道時向髕骨遠端與下止點隧道形成“8”字交叉，最大程度降低骨皮質損傷的可能性。本組30例患者無一例發生髕骨骨折及復發性脫位，有1例患者出現膝關節屈曲時髕內側腱-骨接觸點疼痛，考慮可能為重建移植物張力過大有關，導致髕內緣與股骨內髁關節面在屈曲位撞擊，該患者在局部浸潤麻醉下以20 mL注射器針頭在屈曲30°位張力最大部位給予針刺松解，后期通過有效的康復訓練，膝關節疼痛及活動范圍均得到明顯改善。

關節鏡下采用“8”字隧道雙束重建內側髕股韌帶手術技術治療青少年創傷性髕骨脫位的注意事項：(1)病例的選擇非常關鍵，采取個體化原則并進行針對性手術治療，由創傷引起的單純復發性髕骨外脫位術后療效較好，但對于髕骨外側高壓、髕股軌跡不良及骨性發育異常病變的患者癥狀改善較差[36]；(2)髕骨內側制備骨隧道時兩隧道之間雖然呈“8”字交叉，但兩骨道之間垂直距離應盡量大于1 cm，避免破壞軟骨面及預防髕骨骨折；(3)髕骨隧道方向在冠狀面上上止點隧道斜向下方，下止點隧道垂直于髕骨縱軸；在矢狀面上，上止點隧道中心盡量在髕骨上1/3內緣中心，下止點隧道盡量在髕骨內緣1/2中點偏前位置；(4)股骨內側隧道口位于股骨內上髁最高點和大收肌結節之間，如果患者體重偏大，觸摸不清大收肌結節時，一般位于股骨內上髁最高點偏近端及后側1 cm，隧道方向斜向近端，避免損傷骨骺骺板；(5)移植肌腱拉入后，髕骨內緣止點可以與周圍軟組織進行縫合加固，盡可能增強固定端的牢固程度，最大程度減少隧道口周圍的左右擺動及對肌腱的反復切割，降低手術失敗的風險；(6)在調整移植物張力進行固定時應松緊適宜，我們一般將髕骨側固定好后，移植肌腱股骨端通過纏繞的方式臨時固定于股骨隧道導針上，并且在膝關節外上入路進入關節鏡進行監視，反復屈伸膝關節0°～60°，觀察髕股關節活動軌跡及韌帶張力情況，復位滿意及韌帶張力適宜后對股骨端移植物進行標記，決定隧道長度及擠壓釘的位置，并在膝關節屈曲30°位進行擠壓固定，過松和過緊都易造成髕骨不穩及膝關節疼痛，影響患者膝關節正常功能及術后恢復；(7)如內側髕股韌帶重建術后髕股關節復位不滿意(關節鏡監視下)，可以考慮進行外側支持帶松解，切不可過度，以防出現醫源性髕骨內側傾斜或脫位。本研究也存在一定局限：(1)病例較少，隨訪時間偏短，需要進行大樣本長期隨訪研究，以明確其遠期安全性及有效性；(2)未與傳統經典術式進行影像學指標及臨床功能的對照研究，這也是未來研究工作的方向之一。

膝關節鏡下“8”字隧道雙束重建內側髕股韌帶治療青少年創傷性髕骨脫位是一種安全、有效和微創的手術方法，髕骨端采用“8”字隧道雙束重建技術，設計新穎，固定更為牢固，為髕骨側如何有效固定提供新的思路。臨床操作簡單，可重復性高，節約手術成本，取得了良好的社會及經濟效益。隨著對髕骨脫位發生機制的進一步研究及手術技術的發展，未來對髕骨脫位的手術治療將取得更大的突破。