空心拉力螺釘結合錨釘治療脛骨結節撕脫性骨折

楊科，代亮，劉國安

(洪湖市中醫醫院骨傷二科，湖北 洪湖 433200)

脛骨結節撕脫性骨折臨床上并不多見，發病率約占骨骺損傷的0.4%～2.7%[1]，多見于劇烈運動中，因為脛骨結節發育的特殊性及股四頭肌的強力牽拉，導致了脛骨結節撕脫性骨折的發生[2]。由于脛骨結節骨折常常合并有骨骺損傷，在臨床上對脛骨結節骨折的診斷與治療還是存在著挑戰性，如診治不當將會給患者造成嚴重的關節功能障礙[3]。本文回顧性分析洪湖市中醫醫院2015年1月至2020年1月收治的27例脛骨結節撕脫性骨折患者，行切開復位空心拉力螺釘結合錨釘固定治療，現就治療方法及臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入27例脛骨結節撕脫性骨折患者，其中男18例，女9例；年齡12.5～17.0歲，平均(15.5±0.7)歲；左側17例，右側10例；按Ogden分型：ⅠB型9例，ⅡA型8例，ⅡB型6例，ⅢA型2例，ⅢB型2例；體育運動傷13例，騎車摔傷8例，滑倒摔傷6例；其中陳舊性骨折患者2例。3例患者合并關節腔積血，1例疑有筋膜間室綜合征。患者臨床表現為不同程度的患側膝周及小腿腫脹、伸膝功能受限。入院常規行X線、CT及MRI檢查，影像學資料顯示髕骨不同程度上移，脛骨結節撕脫骨折，骨折塊翻轉移位明顯。27例患者均采取了切開復位空心拉力螺釘結合鉚釘固定治療；1例患者預防性的行筋膜切開減壓。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，麻醉滿意后，右大腿根部綁氣囊止血帶，常規消毒鋪巾；患肢驅血，止血帶充氣。取脛骨結節正中8 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜層，鈍性分離髕韌帶腱膜，顯露髕腱止點即骨折端。生理鹽水反復沖洗骨折端，清理術野于脛骨結節遠端約3 cm處擰入1枚皮質骨螺釘，螺釘不全擰入，尾部與脛骨結節平齊，選用鋼絲一端穿髕韌帶脛骨結節止點處，一端繞過皮質骨螺釘，然后緩慢持續擰緊鋼絲，此時將脛骨結節逐漸復位，待脛骨結節解剖復位后，克氏針臨時固定，選用1枚空心拉力螺釘固定骨折塊。然后取出鋼絲及皮質骨螺釘，再于脛骨結節遠端約2 cm處擰入1枚帶線鉚釘，在無張力的情況下用鉚釘的尾線編織髕腱，并將尾線相互打結固定。C型臂透視見骨折復位滿意，內固定位置佳。被動活動膝關節，見骨折復位牢靠，髕腱修復滿意，膝關節屈伸活動可。稀釋活力碘、生理鹽水、稀釋活力碘反復沖洗傷口，逐層縫合，置入1根負壓引流管并固定，關閉傷口，加壓包扎。患肢長腿支具制動于伸直位。術畢，清點器械無誤，安返病房。術后給予預防感染、消腫、止痛等對癥治療。術后2 d指導患者行股四頭肌等長收縮，第2周在可調式支具固定下患者行膝關節屈伸練習。

1.3 術后隨訪 術后1、3、6、12個月于門診復診，以后每年復查1次直至18周歲。術后6～12個月行空心拉力螺釘取出。術后第3個月按Mosier等級評定標準對膝關節功能恢復進行評估，優：膝關節無疼痛、功能無受限、完全達到正常的運動能力；中：膝關節活動度喪失小于10°，過度運動后會出現疼痛，基本可正常運動；差：膝關節活動度喪失大于20°，稍微活動就會出現疼痛。

2 結 果

27例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間(32.5±1.8)個月。術后半年行X線檢查示所有骨折均骨性愈合。1例出現脛骨結節部位滑囊炎，術后第10個月行空心拉力螺釘取出后癥狀消失；1例出現脛骨結節部位無疼痛的骨性凸起。無一例患者出現膝關節畸形生長。術后3個月Mosier膝關節功能評估，27例患者均為優，均恢復了正常生活及運動功能。

典型病例為一17歲男性患者，“摔傷致左膝疼痛不適半天”入院。既往體健，查體：左膝腫脹，左膝伸膝活動受限；CT及X線示：左脛骨結節撕脫性骨折；診斷：左脛骨結節撕脫性骨折(Ogden Ⅱ型)。擇期行切開復位內固定術，術后2 d指導患者行股四頭肌等長收縮練習，第2周在可調式支具固定下指導患者行膝關節屈伸練習。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前CT示左脛骨結節撕脫性骨折 圖2 術中照示借助鋼絲復位骨折

圖3 術后2 d X線片示脛骨結節撕脫骨折復位滿意

圖4 術后1周大體照示膝關節屈伸活動恢復正常

3 討 論

脛骨結節分為近端、中間及遠端3個區域，近端以柱狀軟骨為主，中間區域以纖維軟骨為主，遠端與軟骨膜相融合[4]。因為柱狀軟骨強度弱于纖維軟骨，因此在兩者的移行區域受到突然的牽拉暴力時，易發生脛骨結節撕脫骨折，這種骨折的牽拉力更多見于體育運動傷，如跳躍性運動、體操、踢足球及籃球運動等。據有關資料報道顯示，左側脛骨結節撕脫骨折的發病率要高于右側，原因在于跳躍時左下肢提供了推動力。脛骨結節局部解剖的特點及損傷機制，決定了脛骨結節撕脫骨折發病人群以青少年為主[5]。因脛骨結節撕脫性骨折會直接導致膝關節伸膝功能的喪失，故牢靠穩定的固定在重建伸膝裝置中至關重要。脛骨結節撕脫骨折多合并骨骺損傷[6]，如治療不當，會遺留膝關節伸膝功能障礙或膝關節畸形。脛骨結節撕脫骨折的治療主要目標是重建膝關節伸膝裝置，如骨折達關節面，必需骨折解剖復位。在治療方式上，有保守和手術治療兩種，對于Ⅰa型骨折無明顯移位的患者，可行患肢長腿管型石膏固定4～6周，對Ⅰb型及Ⅱ、Ⅲ型骨折有明顯的翻轉或者骨折線波及到關節面的，均需行手術治療，據報道88%的患者要行手術治療，其中98%的患者要行切開復位內固定術[7]。

在內固定材料的選擇上，目前臨床上有克氏針、皮質骨螺釘、空心拉力螺釘、可吸收螺釘、鋼板、帶線錨釘等。鋼板螺釘固定的優點在于固定非常穩定牢靠，但存在脛骨結節附近軟組織薄弱的缺點，需廣泛剝離，易導致軟組織感染、鋼板外露，同時脛骨結節骨折多合并骨骺損傷，采用鋼板螺釘固定會加重骨骺的二次損傷[8]。臨床上考慮為了減少對骨骺的再次損傷，有采用克氏針固定，雖然克氏針固定創傷小，但是克氏針固定強度不夠，術后還需要借助石膏外固定，達不到早期功能鍛煉的要求，也并發關節僵硬或者髕腱攣縮或者骨折再移位[9]。脛骨結節撕脫的骨折塊本身不大，如用皮質骨螺釘固定，雖然相對牢靠，但極易出現骨折塊的破裂，從而導致內固定失敗。因科學的進步，帶動的材料學的發展，在臨床上流行起了可吸收螺釘在骨折中應用，可吸收螺釘治療脛骨結節骨折最大的優點就是不用二次手術取出內固定，但是可吸收螺釘材料本身決定了其固定的強度和剛度都不如螺釘，故存在內固定失效風險。本研究患者術中均采用了空心拉力螺釘結合帶線錨釘治療脛骨結節撕脫性骨折，術后均取得了滿意的臨床療效，最大限度的恢復了膝關節的伸膝功能，并且無一例出現內固定失效及膝關節畸形[10]。術中選用1或2枚空心拉力螺釘固定，骨折復位后選用空心拉力螺釘予以加壓固定。空心拉力螺釘對骨折斷端起到很好的加壓作用，術中應用帶線錨釘保護固定技術，可使骨折以及軟組織韌帶在無張力的環境下早期愈合，可大大降低內固定失敗的發生，利于患者術后早期行膝關節功能鍛煉，進而最大可能的恢復膝關節原有的功能，最大限度地重建了伸膝裝置[11]。手術中借助鋼絲復位，選用鋼絲穿過髕韌帶脛骨結節止點處，擰緊鋼絲的過程中將脛骨結節解剖復位，擰緊鋼絲的過程逐漸給予牽拉力，這種牽拉力更加均勻、持續，相比布巾鉗等其他復位，借助鋼絲復位不會出現骨質的劈裂或者復位的丟失。在膝關節功能鍛煉的時間上，27例患者均在術后2周進行膝關節被動的功能鍛煉，并且隨訪結果顯示無一例出現內固定失敗，進一步說明了空心拉力螺釘結合錨釘固定的牢靠性。

脛骨結節撕脫骨折患者常存在許多相關并發癥，其中以半月板損傷、骨骺損傷、并發筋膜間室綜合征及膝關節周圍血管損傷為多見。Polakoff等[12]首次報道脛骨結節撕脫性骨折并發骨筋膜間室綜合，筋膜間室綜合征的發生率為20%。本研究中1例患者疑似并發筋膜間室綜合，急診行切開探查減壓術，對于此類患者必須給予高度重視。對于Ogden Ⅲ型骨折患者，多合并有半月板損傷，術中仍需對半月板進行探查，如確定半月板破裂，需行半月板縫合術。

綜上所述，對于有手術適應證的脛骨結節撕脫性骨折，必須積極采用手術治療才能更好地重建膝關節的伸膝功能，并減少膝關節畸形的發生[13]。空心拉力螺釘結合錨釘治療脛骨結節撕脫性骨折具有手術創傷小、骨折固定牢靠、可早期行膝關節功能鍛煉等眾多優點，有利于膝關節功能的恢復，在臨床取得了滿意的療效。