三維重建聯合腔鏡超聲在解剖性肺段切除術中的臨床應用*

劉俊 龔軍 熊薇 曾慶武 孔羽

肺小結節為臨床胸外科常見肺部疾病，患者無顯著癥狀與體征，隨著時間推移存在惡變可能性，對居民健康和生命存在威脅[1]。但若檢查端口前移，對肺結節給予合理管理，及早提供有效診治能獲取顯著的經濟與社會效益[2]。臨床當前對于肺小結節仍以外科手術作為首選，如胸腔鏡下肺段切除術等，能控制疾病進展，保留患者肺功能，甚至多數患者可達到治愈效果。但因胸腔鏡輔助肺段切除術中難以精準觸及病灶，術中定位和術后標本尋找難度較大，易導致肺葉切除過程中過多切除肺組織[3-4]。有研究指出，術前利用mimicus 軟件給予肺小結節患者的肺部薄層CT 實施三維重建，能對結節病灶和所處肺段實施準確定位，對結節病灶和肺段切除邊緣之間的距離進行計算，利于臨床醫師合理設計術前擬切除肺段與手術入路，加之術中借助超聲儀實施肺結節定位，能提升手術有效性與安全性[5-7]。鑒于此，本研究就三維重建聯合腔鏡超聲在解剖性肺段切除術中的臨床應用價值實施分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月-2022 年6 月新余市人民醫院胸外科擬接受電視胸腔鏡下肺小結節切除治療的60 例患者作為觀察對象。納入標準：納入患者全部通過臨床影像學等檢查明確為肺小結節，結節病灶的直徑均＜2 cm；符合胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療指征；術前篩查凝血功能顯示正常。排除標準：合并精神嚴重異常、智力障礙、交流障礙與認知障礙；存有嚴重的心、腎等臟器損傷、淋巴結腫大；臨床資料未完整登記。按隨機單盲方式將患者分為對照組（n=30）和試驗組（n=30）。研究獲得醫院醫學倫理委員會的審批?；颊呒凹覍偃亢炗喪中g治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前肺血管與支氣管的三維重建及肺結節定位 兩組患者均在術前接受胸部增強CT 檢查，借助三維重建軟件mimicus Medical 20.0 實施數據存儲與重建，并對三維重建圖像實施構建。術前經2 名放射科醫師與2 名胸外科醫師共同開展三維重建圖像的分析與構建，明確了解結節病灶的肺段歸屬和周圍組織相關解剖關系，按照病灶位置、性質及大小明確手術治療方法，實施手術模擬。

1.2.2 電視胸腔鏡下解剖性肺段切除術 給予兩組患者氣管插管全身麻醉處理，采取健側臥位，通過三孔電視胸腔鏡技術開展手術。對術野皮膚常規消毒后鋪巾，在患者腋后線第7 肋間或第8 肋間處做一切口（長1 cm）作為觀察孔，將胸腔鏡置入；在患者第4 肋間或第5 肋間的腋前線和腋中線部位做一切口（長2 cm）作為主操作孔；在患者肩胛下角線的第8 肋間做一切口（長2 cm）作為副主操作孔。對照組術中僅借助胸腔鏡探查肺結節所處位置，進行肺小結節定位。而試驗組則在患側肺徹底排氣萎陷后，通過主操作孔將超聲儀置入（貼于肺表面），借助胸腔鏡下超聲儀實施肺小結節定位。了解胸腔有無積液和粘連，觀察肺表面的發育狀況和肺門淋巴結，結合術前肺血管和支氣管的三維重建動畫成像，明確需切除肺段。因順序視葉間裂相關發育存有差異，故對其游離需由簡單至復雜、由淺至深，順著葉間肺動脈對靶段肺動脈的分支實施分離，并用絲線結扎，從肺靜脈游離至遠端，使段間靜脈或是段內靜脈暴露，并對段間靜脈予以保留，再對段內靜脈給予結扎處理，必要情況下應用鈦夾和Hem-o-lock 夾。在肺動脈深面實施肺段支氣管游離，對段間淋巴結實施清掃，借助直線切割縫合器將靶段支氣管離斷。純氧通氣治療11～13 min后，通過改良肺膨脹-萎陷法，于肺表面段和段的交界面經電凝鉤實施段間平面電凝標記處理，后在中央區順著段間靜脈借助電刀或是超聲刀實施分離直到其走形暴露清晰，經直線切割縫合器對周邊區域的肺組織實施處理。最后對淋巴結實施常規清掃，對段間平面是否漏氣進行檢查，常規安放胸腔引流管，完成手術。

1.3 觀察指標（1）圍手術期指標：包括手術時間、術中出血量、術后胸管拔除時間、術后住院時間。（2）肺功能：于術前和術后4 周通過呼吸測定儀對兩組患者的一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC%等肺功能指標水平實施測定。（3）術后并發癥發生情況：包括肺部感染、心律失常、肺不張、咯血。

1.4 統計學處理 經SPSS 21.0 統計學軟件開展數據分析，計量數據用（）描述，行t檢驗；計數數據用率（%）描述，行χ2校驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 對照組女12例，男18 例；年齡23～76歲，平均（58.39±10.25）歲；結節直徑5～18 mm，平均（10.20±1.35）mm；結節病灶部位：7 例左上葉，11 例右上葉，5 例左下葉，2 例右中葉，5 例右下葉。試驗組女14例，男16 例；年齡22～78歲，平均（58.85±10.17）歲；結節直徑6～18 mm，平均（10.53±1.06）mm；結節病灶部位：8 例左上葉，9 例右上葉，6 例左下葉，3 例右中葉，4 例右下葉。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標對比 試驗組手術時間、術后胸管拔除時間及術后住院時間較對照組均明顯縮短，術中出血量較對照組明顯減少，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標對比（）

表1 兩組圍手術期指標對比（）

2.3 兩組手術前后肺功能指標水平對比 兩組術前FEV1、FVC、FEV1/FVC%水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后4周，試驗組FEV1、FVC、FEV1/FVC%水平均較對照組更高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后肺功能指標水平對比（）

表2 兩組手術前后肺功能指標水平對比（）

2.4 兩組術后并發癥發生情況對比 兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

目前，臨床對于肺小結節病變的治療多以外科手術為主，如肺段切除術治療早期肺小結節的效果確切，能控制疾病進展，且隨著電視胸腔鏡技術于臨床胸外科疾病治療中廣泛應用，開展電視胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療，能為醫師提供充足的、清晰的手術操作視野，利于肺段切除過程中保護患者的肺功能，緩解肺組織損害，改善預后[8-10]。但因肺段的解剖結構比較復雜，存在較多變異狀況，導致肺段精準切除難度較大，尤其針對較小和位置較深的亞實性結節，術中定位難度較高，故如何借助適宜的影像學技術實施有效和精準肺段切除，為胸外科醫師關注的熱點與重點[11-13]。

臨床研究發現，于肺小結節的肺段切除術中應用三維重建定位病灶，能于術前幫助醫師了解肺結節歸屬肺段，觀察肺結節和周圍血管之間解剖關系，明確需切斷與保留的血管；且于術前開展三維重建肺結節定位，利于醫師提前發現肺血管與支氣管的變異狀況[14-16]。同時，術前在三維重建圖像上準確標記2 cm 安全切緣，明確最小手術切除范圍，能有效預防術后局部病灶復發；而術前模擬手術，準確設計手術操作入路，明確肺段切除范圍，能使手術操作安全性進一步提高，減少手術相關并發癥發生[17-18]。超聲作為臨床定位肺結節的常用技術，術中開展胸腔鏡下超聲儀定位肺結節，能進一步幫助醫師了解結節大小、深度及位置，存在無創和并發癥風險小、實時等顯著優勢[19-20]。鑒于此，本研究對三維重建聯合腔鏡超聲在解剖性肺段切除術中的應用進行分析，發現試驗組的手術時間、術后胸管拔除時間及住院時間較對照組均明顯縮短，術中出血量較對照組明顯減少（P＜0.05），術后4周，試驗組FEV1、FVC、FEV1/FVC%水平較對照組均更高（P＜0.05），兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示三維重建聯合腔鏡超聲在解剖性肺段切除術中的臨床應用價值高，能更好地縮短肺段切除術操作時間、術后胸管拔除時間及住院時間，減少術中出血量，改善患者肺功能，安全性高。究其原因可能是由于術前通過mimicus 軟件實施肺小結節的肺部薄層CT 三維重建，對結節病灶與所處肺段實施定位，并對結節病灶和肺段切除邊緣之間的距離實施計算，合理設計術前擬切除肺段與手術入路，加之術中借助胸腔鏡下超聲儀探查結節病灶，了解周圍血管和支氣管結構，明確段間平面，能為醫師更好地提供清晰術野，降低手術操作難度，精準切除結節病灶，縮短手術操作時間，減輕機體損傷，減少術中出血量，改善患者肺功能，促進患者術后恢復，避免嚴重并發癥發生，存在高效和安全、恢復快等特點。但本研究存有觀察時間較短、納入病例數較少等不足，后期有待開展多中心和大樣本研究，旨在為臨床提供更為可靠的參考。

綜上所述，三維重建聯合腔鏡超聲在解剖性肺段切除術中的臨床應用價值高，能進一步縮短肺段切除術操作時間、術后胸管拔除時間及住院時間，減少術中出血量，改善肺功能，安全性高，可于臨床推廣。