經腋窩入路免充氣腔鏡下行甲狀腺癌根治術的臨床分析

李贊濱 曾祥泰 劉家鋒 謝洋 楊俊杰 鄧澤福 胡志強 應勇

甲狀腺癌為一種位于頭頸部的內分泌惡性腫瘤，多在中老年人群中患病，具有患病率高、病程長等特征[1-2]，具體病因尚未明確，可能與遺傳、接觸放射線及伴有基礎疾病等因素有關，患病后出現劇烈咳嗽、頸部腫塊及聲音嘶啞表現，病情加重則危及生命，故盡早開展治療是關鍵。丁鵬等[3]證實，目前治療此病以開放甲狀腺癌根治術為主，切除病灶、控制病情，但此術式創傷大、術中出血量多，且難免遺留瘢痕，對皮神經造成破壞，引起術后患者頸部不適、異物感等，對其身體及心理帶來沉重負擔，故合理選擇入路方式受到臨床重視，涉及經自然管腔入路、乳暈入路及腋窩入路等，上述方法均需充入CO2，臨床對免充氣腋窩入路尚未開展大量研究[4]?；谏鲜霰尘?，本文選擇贛南醫學院第一附屬醫院2019 年1 月-2021 年12 月收治的64 例甲狀腺癌患者為對象，分析經腋窩入路免充氣腔鏡根治術用于甲狀腺癌中的價值，匯總如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性研究，選取本院2019 年1 月-2021 年12 月收治的64 例甲狀腺癌患者。納入標準：（1）術前經CT 或超聲檢查確診為甲狀腺單側病變；（2）均經穿刺細胞學檢查確診為cN0 期甲狀腺乳頭狀癌；（3）CT 增強評估癌灶＜2 cm、未侵出包膜；（4）影像學顯示無頸部淋巴結腫大，結節影像學測量≤10 mm；（5）無頸側區淋巴結轉移或遠處轉移；（6）無頸部手術史或放療史；（7）無胸骨后甲狀腺腫物、有美容需求；（8）年齡30～70 歲；（9）資料完整。排除標準：（1）伴器質性病變；（2）伴橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進；（3）手術禁忌證，患有心腦血管疾病需進一步治療；（4）伴凝血功能異常；（5）精神障礙；（6）中途退出研究。隨機數字表法分為開放組（開放甲狀腺癌根治術，n=32）、入路組（經腋窩入路免充氣腔鏡根治術，n=32）?；颊吆炞执_認知情同意書，研究經醫院倫理委員會審批同意。

1.2 方法 開放組（開放甲狀腺癌根治術）：取仰臥位、墊高肩部并后仰頸部，在胸骨上窩上兩橫指處取弧形順皮紋做手術切口4 cm，將頸闊肌切開，保持皮瓣游離，具體范圍為甲狀軟骨及胸骨上窩，患者頸白線切開后，對一側帶狀肌牽拉，使甲狀腺葉暴露，利用超聲刀依次對甲狀腺上極、中極、下極處理，術中給予快速病理檢查，若結果證實為乳頭狀癌，則實行峽部切除+中央區淋巴結清掃術，沖洗創面并徹底止血，將1 根負壓引流管放置于創面，并經切口外下方引出固定，頸白線、頸闊肌及皮下組織依次用可吸收線縫合，并皮內縫合皮膚、覆蓋無菌敷料。

入路組（經腋窩入路免充氣腔鏡根治術）：術中選擇高清腔鏡系統、腋窩入路腔鏡甲狀腺專用拉鉤，給予患者全身麻醉插管后，取仰臥位，略墊高肩部并稍后仰頸部，外展患側上肢90°，對體表術野做好標記，頭向健側偏，切口選擇患側腋窩自然皺襞順皮紋與拉鉤等寬約3 cm，向胸大肌前筋膜游離，助手利用小甲鉤使胸大肌前筋膜間隙充分暴露，并將5 mm 戳卡置入乳房外側緣皺襞，與自動專用甲狀腺懸吊拉鉤連接，并將切口保護套放置于拉鉤下方，越過鎖骨對胸大肌前方皮瓣游離，明確胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭間隙位置后，對拉鉤做調整，游離此間隙，游離至肩胛舌骨肌前方明確帶狀肌外側緣，對拉鉤做調整，在帶狀肌深面間隙游離，明確甲狀腺位置后，利用超聲刀依次對甲狀腺上極、中極、下極處理，術中給予快速病理檢查，若結果證實為乳頭狀癌，則實行峽部切除+中央區淋巴結清掃術，沖洗創面并徹底止血，將1 根負壓引流管放置于創面，經5 mm 戳卡引出固定，器械清點、腔鏡下將拉鉤退出，皮下組織利用可吸收線依次縫合，皮內縫合皮膚，覆蓋無菌敷料。

1.3 觀察指標及評價標準（1）臨床指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流液量、疼痛持續時間及住院時間，并評估術后1 周疼痛程度，參考視覺模擬評分法（VAS），總分0～10分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇痛，得分越低越好[5]。（2）治療效果：術后1周，評價兩組治療效果，顯效，癥狀減緩，恢復日常生活；有效，癥狀改善，基本恢復日常生活；無效：病情加重?？傆行?（顯效+有效）例數/32×100%[6]。（3）美容滿意度：術后1周，評價兩組美容滿意度，科室自制美容滿意度調查問卷，總分100分，滿意≥90分，一般60～89分，差＜60 分[7]，總滿意率=（滿意+一般）例數/32×100%。（4）并發癥：統計兩組發生滲血感染、皮膚瘀斑及聲音嘶啞的例數。（5）生活質量：術后1周，評價兩組生活質量，參考歐洲癌癥研究與治療組織開發的癌癥患者生命質量測定量表（QLQ-C30），涉及軀體功能、認知功能、社會功能及角色功能，各維度總分100分，得分越高越好。

1.4 統計學處理 Excel 表整理，SPSS 22.0 軟件分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 入路組（32 例）男女比例20∶12，年齡30～69歲，平均（45.23±3.26）歲；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.52±0.21）cm；腫瘤位置：上極15例，中極10例，下極7 例；體重指數（BMI）19～26 kg/m2，平均（23.51±0.36）kg/m2。開放組（32 例）男女比例21∶11，年齡31～70歲，平均（45.39±3.34）歲；腫瘤直徑1～4 cm，平均（1.65±0.34）cm；BMI 18～25 kg/m2，平均（23.42±0.28）kg/m2；腫瘤位置：上極16例，中極9例，下極7 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較 與開放組比較，入路組手術時間、住院時間均更長，術中出血量、術后引流液量均更多，術后VAS 評分更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（）

表1 兩組臨床指標比較（）

2.3 兩組臨床療效比較 與開放組比較，入路組總有效率更高（χ2=4.010，P=0.045），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組美容滿意度比較 與開放組比較，入路組美容總滿意率更高（χ2=4.267，P=0.039），見表3。

表3 兩組美容滿意度比較[例（%）]

2.5 兩組并發癥比較 兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.217，P=0.641），見表4。

表4 兩組并發癥比較[例（%）]

2.6 兩組生活質量比較 術前兩組QLQ-30 各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組QLQ-C30 各維度評分均高于術前，且入路組均高于開放組（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組生活質量比較[分，（）]

表5 兩組生活質量比較[分，（）]

表5 （續）

3 討論

文獻[8]報道，經腋窩入路免充氣腔鏡根治術用于甲狀腺癌中具有可行性，分析發現：（1）此術式將手術切口向腋窩轉移，保證甲狀腺手術達到頸部“刀過無痕”目的，增強美容效果，并依靠術中建立操作腔，提供清晰的手術視野，但不會增加創傷性，且實際治療時更易分辨，對喉返神經等重要結構進行分離，利于增強手術效果[9]；（2）此術式選擇腋窩皺襞處為手術切口，避免患者胸部、頸部遺留瘢痕，預防術后頸部吞咽不適，促進其早期回到日常生活，且該術式舒適度良好，更易被患者接受、效果較理想[10-11]。實際開展手術時需注意以下事項：臨床醫師首先嚴格掌握解剖結構，熟練掌握手術基本功，根據疾病實際情況，提供針對性治療，且全程保持輕柔的動作開展手術，沿著甲狀腺認真仔細地游離被膜，且術中根據腫塊的位置、合理選擇方向進行顯露，避免發生損害，腹腔鏡手術需及時將鏡頭擦拭干凈，避免模糊影響操作[12-13]。

本研究示：（1）入路組手術、住院時間均長于開放組，術中出血量、術后引流量均多于開放組，術后VAS 評分低于開放組（P＜0.05），分析：腋窩入路導致患者手術時間延長，分析原因是建立術腔時，經腋窩游離較多皮下組織于頸部的甲狀腺，并隨時對拉鉤位置作調拉，促進手術流程順利進行，一般開展腹腔鏡手術時，扶鏡手擁有支點，能較輕松地控制鏡頭，但經腋窩入路免充氣扶鏡手無支點，很難對鏡頭加以控制，引起鏡頭晃動，導致主刀醫師無法對術野清晰觀察，對手術操作帶來不利影響[14]，且器械護士不熟悉手術過程，無法與主刀醫師熟練的配合，偶爾將器械遞錯導致手術中斷，隨著手術量、術者經驗增加，手術時間逐漸縮短并穩定，保證手術有效性。其次，經腋窩入路免充氣的術中出血量更多，分析原因是考慮可能與手術創面較開放組大有關，同時也與主刀處于學習曲線的階段相關[15]。經腋窩組的引流量多、住院時間長，分析：較大的手術創面，會引起更多的液體滲出，導致引流管留置時間延長，同時使得住院時間長。且傳統術式可切除病灶、縮短療程，但術后疼痛度嚴重，影響病情恢復，故經腋窩入路可減緩病情，減輕術后痛苦，達到改善預后作用[16]。（2）兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），分析：入路組手術的腔隙由懸吊器械維持，可持續強負壓吸引，顯著降低了超聲刀氣霧所引發的污染視野、神經熱損傷、腫瘤種植等風險，更加清晰的視野，保證了手術的安全性[17]。（3）入路組較開放組總有效率更高（P＜0.05），分析：患者因聲音嘶啞、呼吸困難等不適，影響日常生活，故經腋窩入路可增強療效，減緩不適并早日回到日常生活。（4）入路組較開放組美容總滿意率更高（P＜0.05），本文與李秀萍等[18]研究一致，經腋窩入路可避免頸部出現切口、達到良好的美容效果，具實踐價值。但本研究仍有不足：如研究對象多為中老年群體，觀察年限較短，所選病例數不足及設計方案簡單等，通過對比雖能證實經腋窩入路免充氣腔鏡根治術治療甲狀腺癌具有有效性，但無法規避研究偏倚性，鑒于此后期需優化設計方案，通過大數據、多指標對比為控制病情提供參考數據，進一步開展研究，保證治療方案的真實性、可靠性。

綜上所述，甲狀腺癌患者行經腋窩入路免充氣腔鏡根治術可減緩術后疼痛，達到預期療效，提高滿意度，降低并發癥風險，效果顯著。