超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合右美托咪定自控鎮痛在子宮切除術患者中的應用

李一男

子宮切除術可引起較大創傷，對麻醉的需求較大，若麻醉不充分，則可對機體興奮副交感神經起到牽拉作用，進而引起強烈應激反應，對手術的正常進行及術后鎮痛產生嚴重影響[1]。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）是 目前臨床常用的局部神經阻滯手段之一，是指在腹橫肌和腹內斜肌間筋膜層注射局麻藥以對支配前腹壁感覺神經起到阻滯作用，其鎮痛效果良好[2]。TAPB盲穿刺的成功率頗低，鎮痛也并不完善，同時還可能出現穿破腹膜及血管現象，限制了其臨床應用[3]。而伴隨超聲技術大力發展，超聲引導TAPB被廣泛用于臨床中，其不僅有效提高了TAPB 的準確性，同時還減少了麻醉風險，這對降低患者疼痛、減少阿片類藥物用量有著重要的意義[4]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）為高選擇性的一種中樞α2腎上腺素能受體激動劑，有抗交感、抗焦慮、鎮靜鎮痛及減輕應激效應等多種作用，相關研究表明，Dex 與局部麻醉聯用能夠延長局部麻藥作用時間、減少藥物不良反應。但目前關于超聲引導TAPB 與Dex 自控鎮痛聯合應用于子宮切除術中的研究尚少，值得深入研究。本研究主要分析超聲引導TAPB 聯合Dex 自控鎮痛在子宮切除術患者中的應用效果，為臨床改善子宮切除術的麻醉質量提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2020 年12 月于佳木斯市婦幼保健院行子宮切除術的患者100 例。納入標準：（1）具有手術適應證；（2）美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級；（3）心、肝、腎等功能正常；（4）認知功能及精神正常；（5）凝血功能正常。排除標準：（1）對試驗使用藥物有過敏史；（2）近期使用過麻醉、鎮痛藥物；（3）穿刺部位感染、破損；（4）神經肌肉功能障礙。采用隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，各50 例?；颊呋蚱浼覍俸炗喼橥鈺?，且研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術前8 h 禁食禁飲，手術開始前常規監測患者心電圖、血氧飽和度、心率（heart rate，HR）、血壓等，面罩吸氧后依次使用0.05 mg/kg 咪達唑侖（生產廠家：江蘇九旭藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20153019，規格：3 mL∶15 mg）、0.04 μg/kg 舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）、1.0～1.5 mg/kg 異丙酚（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051842，規格：20 mL∶200 mg）、0.1 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090202，規格：5 mg）靜脈輸注開始麻醉誘導，3 min 后行機械通氣，對呼吸參數進行控制，潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率12 次/min，氧濃度40%，將呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，對麻醉深度進行調整，使腦電雙頻指數控制在45～55。麻醉維持：血漿把控濃度依次為舒芬太尼0.11 μg/（kg·min），異丙酚6～10 mg/（kg·h），間斷采用0.03 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨對肌松進行維持。手術結束前30 min 靜脈注射0.1 mg/kg 地佐辛（生產廠家：揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20080329，規格：1 mL∶5 mg），再在縫皮時行靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），其配方為：采用生理鹽水將0.2 mg/kg 地佐辛和1.5 μg/kg 舒芬太尼稀釋為100 mL，單次自控劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，鎖定時間20 min。手術完成即停止使用麻醉藥物，但保留自控鎮痛；同時，常規使用拮抗肌肉松弛藥，待患者恢復自主呼吸，其腦電雙頻指數達到70 以上或遵循指令睜眼，則將氣管導管拔除。

超聲引導TAPB 于麻醉誘導后進行，取仰臥位，采用多普勒超聲診斷儀（邁瑞，型號：DC-N2S），線陣探頭為6～13 MHz，對腋中線、肋緣、髂嵴進行定位后，對局部皮膚進行常規消毒后，將超聲耦合劑涂抹在超聲探頭上，之后再將無菌手套套至其上，在第12 肋骨和腋前線髂嵴緩慢移動，得到超聲影像圖，采用20G 局麻針[鉑尊科技（上海）有限公司]在超聲引導下進針，直到其抵達腹橫肌和腹外斜肌中間筋膜平面，將2 mL 生理鹽水注入其中，待兩層肌肉筋膜層分開則向其中注入20 mL 0.25%羅哌卡因（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規格：10 mL∶100 mg）。

1.2.2 觀察組 在超聲引導腹橫肌平面阻滯的基礎上，觀察組患者于手術前0.5 h 連接電子自控鎮痛泵（浙江蘇嘉醫療器械股份有限公司，型號：CPE100-Ⅰ）行自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA），將8 μg/kg Dex（生產廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20130027，規格：2 mL∶0.2 mg）、1.5 μg/kg 舒芬太尼、0.2 mg/kg 格拉司瓊（生產廠家：國藥集團容生制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20066443，規格：3 mL∶3 mg）及生理鹽水配置成200 mL 混合溶液，設置鎮痛泵的參數為：3 mL 負荷劑量、2 mL/h 背景輸注、鎮痛時間2 h、15 min 鎖定時間。

1.3 觀察指標及評價標準（1）鎮痛和鎮靜作用：分別采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）和鎮靜量表評分（Ramsay 評分）對術后2、6、12、24 h 兩組疼痛程度及鎮靜效果進行評價，VAS 評分最高分為10分，分數越高，疼痛越劇烈；Ramsay 評分最高分為6分，1 分表現鎮靜不足，2～4 分為鎮靜恰當，5～6 分為鎮靜過度；（2）應激反應：記錄麻醉誘導前（T0）、機械通氣（T1）、手術60 min（T2）、拔管（T3）及術后2 h（T4）兩組平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR；（3）比較兩組蘇醒時間；（4）不良反應：觀察兩組惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、阻滯不全等發生情況。

1.4 統計學處理 所得數據采用軟件SPSS 22.0 行統計學分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、體重、身高、ASA 分級、疾病類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組VAS 和Ramsay 評分比較 兩組術后6、12、24 h 的VAS 評分均低于術后2 h，且Ramsay 評分均高于術后2 h；觀察組術后2、6、12、24 h 的VAS 評分均低于對照組，Ramsay 評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS和Ramsay評分比較[分，（）]

表2 兩組VAS和Ramsay評分比較[分，（）]

*與本組術后2 h 比較，P＜0.05。

2.3 兩組MAP、HR 比較 兩組T1、T2、T3、T4時的MAP 與HR 均高于T0時；T0時兩組MAP、HR 比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4時兩組MAP、HR 均顯著升高，觀察組升高幅度均小于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對照組和觀察組MAP、HR比較（）

2.4 兩組蘇醒時間比較 對照組蘇醒時間為（21.54±3.52）min，觀察組為（18.31±3.65）min，觀察組早于對照組，差異有統計學意義（t=4.504，P＜0.05）。

2.5 兩組不良反應發生情況比較 觀察組惡心嘔吐、低血壓、心動過緩發生率均顯著低于對照組（P＜0.05），兩組阻滯不全發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

相關研究顯示，在子宮切除術中，若麻醉效用不完善，則可引起子宮韌帶和會陰肌肉的松弛不足，很容易出現牽拉反應，輕者增加患者疼痛，重則導致心搏驟停，對患者術后質量及身體健康產生嚴重影響[5]。超聲引導TAPB 為目前臨床較為常用的一種術后鎮痛手段，可有效減輕應激反應和手術疼痛，防止中樞敏化，但局麻藥單獨使用的鎮痛時間較短，因此往往需要聯合其他藥物進行共同鎮痛[6]。Dex 是鎮痛和麻醉常用輔助藥物，可延長外周神經阻滯中麻醉藥物的作用時間，對椎管麻醉效果起到增強作用，同時還可有效減少心率慢、過度鎮靜等不良事件的發生。但目前很少有研究探究超聲引導TAPB 聯合Dex 自控鎮痛在子宮切除術患者中的應用效果[7]。

姜棟等[8]研究結果顯示，患者經Dex 復合羅哌卡因TAPB 麻醉后，行腹腔鏡子宮全切術患者疼痛有所減輕，Ramsay 鎮靜評分明顯升高；在本研究中，術后觀察組2、6、12、24 h 的VAS 評分均較低，Ramsay 評分均較高，與胡翠霞等[9]研究結果基本一致，表明超聲引導TAPB 聯合Dex 自控鎮痛在子宮切除術患者中的鎮痛及鎮靜效果顯著。TAPB 在超聲引導下通過向腹橫肌筋膜注入麻醉藥對局部感覺神經形成阻滯作用，阻斷手術創傷刺激傳入，對中樞及外周神經敏化形成進行控制，進而有效減輕疼痛感。Dex 是選擇性的一種α2腎上腺素受體興奮劑，類似于可樂定的藥理學作用，主要是對痛覺調制α2腎上腺遞質/受體系統作用，繼而發揮鎮靜、鎮痛作用，但相較于可樂定，Dex 對α2腎上腺素受體的親和力更高，因而其鎮靜鎮痛效果更好；同時Dex 還能夠延長羅哌卡因的作用時效，進而有效增強了外周神經的阻滯作用，增強了鎮靜、鎮痛效果[10-12]。

手術、麻醉均會引起應激反應，而應激反應受多種因子調節，一般通過下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic pituitary adrenal axic，HPA）的功能變化引起反應，可影響到人體血流動力學及機體免疫功能，MAP、HR 是臨床反映機體應激反應的有效指標，其波動越高，則表明機體應激反應越嚴重[13]。另外Dex 還可對脊髓和外周器官的α2受體產生作用，發揮一定鎮痛作用，這對減少術后疼痛所引起的血流動力學波動有著一定的意義，抑制機體應激反應[14]。

唐冰等[10]研究顯示，與行羅哌卡因TAPB 的患者比較，Dex 復合羅哌卡因TAPB 患者蘇醒時間更短，舒芬太尼用量無明顯差異；文獻[15-16]研究表明，Dex 的應用能夠有效減少惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩等不良反應發生；在本研究中，相較于對照組，觀察組惡心嘔吐、心動過緩及低血壓等不良反應的發生明顯減少，與文獻[15-16]研究結果基本相符，表明超聲引導TAPB 聯合Dex 自控鎮痛應用于子宮切除術患者中，有利于蘇醒，并減少麻醉風險。Dex 不僅具有較好鎮痛鎮靜作用，其對循環及呼吸功能的影響較小，因此導致呼吸抑制的風險較低，同時其能夠有效減少阿片類藥物及麻醉藥的用量，進而有效減少多種不良反應的發生；另外Dex 經體內廣泛代謝，其代謝物可由尿液排出，對機體影響小[17-20]。

綜上所述，超聲引導TAPB 聯合Dex 自控鎮痛在子宮切除術患者中的應用效果顯著，不僅鎮痛、鎮靜效果明顯，而且能夠減輕應激反應，促進術后盡早蘇醒，抑制手術麻醉風險，具有較高的臨床參考價值。