RediAnt三維定位結合雙平面相交法指導顱內血腫穿刺的簡易精準定位研究*

習斌 羅帷 胡少波 付杰平 肖翔 梁愛軍 聶聰

高血壓腦出血屬神經外科的急危重癥，具有發病率高、致死率高、致殘率高等特點，因患者多在腦內局部形成血腫，并繼發腦水腫等病理生理改變，采用血腫穿刺置管引流簡單易行，可取得較好的臨床效果[1-3]。目前臨床多采用徒手穿刺、立體定向框架輔助穿刺兩種穿刺方式，前者主要依據頭顱CT 實施定位，準確性難以保障，必要時需行二次手術調整穿刺管道，后者穿刺準確性較高，但依賴設備，操作復雜耗時，且部分患者難以耐受頭架安裝，難以推廣[4-5]?；贑T 掃描數據軟件分析結果指導的顱內血腫穿刺引流的定位是利用RediAnt DICOM Viewer 軟件校正不規范的掃描基線，重建標準基準平面，在此基礎上利用軟件三維重建功能定量分析計算，運用雙平面相交可確定一條直線的原理，實現精準計算下的血腫靶點定向穿刺，操作簡便實用，準確性高，無須新增儀器設備，臨床推廣應用前景良好。本研究分析RediAnt三維定位結合雙平面相交法指導顱內血腫穿刺的簡易精準定位效果，為臨床定位方式選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年5 月-2021 年10 月就診于江西省人民醫院的90 例自發性顱內血腫患者。納入標準：（1）符合文獻[6]《中國腦出血診治指南（2019）》中相關診斷標準，經頭顱CT 檢查確診；（2）發病時間＞6 h；（3）出血量20～60 mL。排除標準：（1）小腦或腦干出血；（2）意識障礙或重度昏迷；（3）懷疑或證實顱內為活動性出血；（4）不宜實施血腫穿刺置管引流。按照隨機數字表法將患者分為三組，每組30 例。本研究經醫學倫理委員會審核批準，家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均接受基礎治療方案：如監測生命體征、控制體溫、加強血壓管理、控制血糖、防治并發癥、早期營養支持等。對照組采用傳統CT 掃描測量法定位，即根據頭顱CT 片定位，取血腫量最大的血腫層面，測出距聽眥線的距離及血腫中心點，明確穿刺點和穿刺路徑。立體定向組采用立體定向框架輔助定位，立體定向框架購自德國Leibinger 公司的Fisher 頭架，術前佩戴Fisher 頭架，按照CT 掃描結果定位，選擇血腫最大層面，明確手術靶點。試驗組采用基于RediAnt 三維定位結合雙平面相交法分析結果指導的顱內血腫穿刺引流的定位：（1）明確標準基準平面。將患者原始CT 數據導入RediAnt 軟件，利用二維重建圖像功能顯示原始基準軸位、矢狀位、冠狀位圖像；利用軟件三維調整功能，獲取標準基準矢狀位、軸位、冠狀位圖像。（2）明確穿刺靶點標準平面。將二維圖像光標中心點移至血腫中心點（即穿刺靶點），確定通過穿刺靶點且與基準平面平行的穿刺靶點標準平面。測量穿刺靶點與基準平面的垂直距離，并畫出穿刺靶點旋轉軸在患者頭皮的投影點。（3）明確穿刺點、方向及深度。在軸位和矢狀位圖像上定義頭皮穿刺點的坐標，測量該點與穿刺靶點軸面和矢狀面的距離，并在軸面及矢狀面進行調整以同時顯示穿刺點與穿刺靶點，測量穿刺深度；根據相應坐標在患者頭皮上畫出穿刺點，并畫出穿刺路徑。手術處理方案：應用定向鉆顱手術器械包，根據定位的穿刺點，備皮、常規消毒、局部麻醉，穿刺進入血腫中心后，選用5 mL 注射器緩慢抽吸血腫的液態部分，小于血腫容量的2/3，用生理鹽水經針形血腫粉碎器加壓沖洗殘余的血腫液態及半固態部分，直至引流液變清。注入生理鹽水2 mL 和尿激酶（生產廠家：哈爾濱三聯藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H23020622，規格：1 萬單位）4 萬單位，夾管4 h 后開放引流。根據術后復查頭顱CT，血腫基本清除后（殘留部分＜15 mL，CT 示占位效應不明顯時），拔管。

1.3 觀察指標及判定標準 比較三組穿刺偏差距離、穿刺相關并發癥、引流管留置時間、平均住院時間、住院費用、預后。穿刺偏差：術后行頭顱CT常規掃描，根據掃描結果，測定實際穿刺靶點與設定穿刺靶點的直線偏差距離。術后追蹤隨訪6 個月，用格拉斯哥預后評分量表（GOS）預后情況，1 分：死亡；2 分：存在睡眠周期、睜眼等最小反應，植物生存；3 分：意識清晰，重度殘疾，需他人照顧日常生活；4 分：輕度殘疾，多數日常生活能自理，保護下可完成工作；5 分：輕微殘疾，恢復良好，能正常工作和學習[7]。穿刺相關并發癥包含顱內感染、再出血、肺部感染等。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0 軟件分析數據，用（）表示計量資料，三組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用SNK-q檢驗；以率（%）表示計數資料，用χ2檢驗；等級資料使用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 試驗組男19例，女11 例；年齡41～79歲，平均（66.32±4.46）歲；血腫量20～60 mL，平均（43.85±2.49）mL；出血部位：丘腦7例，基底節區17例，枕葉2例，顳頂葉4 例。立體定向組男21例，女9 例；年齡40～78歲，平均（66.26±4.41）歲；血腫量21～58 mL，平均（43.80±2.45）mL；出血部位：丘腦6例，基底節區19例，枕葉1例，顳頂葉4 例。對照組男17例，女13 例；年齡40～79歲，平均（66.40±4.26）歲；血腫量20～59 mL，平均（43.94±2.55）mL；出血部位：丘腦8例，基底節區16例，枕葉1例，顳頂葉5 例。三組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組穿刺偏差距離、引流管留置時間、平均住院時間、住院費用比較 試驗組穿刺偏差距離、引流管留置時間、平均住院時間均短于對照組和立體定向組，住院費用低于對照組和立體定向組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。立體定向組穿刺偏差距離、引流管留置時間、平均住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組穿刺偏差距離、引流管留置時間、平均住院時間、住院費用比較（）

表1 三組穿刺偏差距離、引流管留置時間、平均住院時間、住院費用比較（）

*與對照組比較，P＜0.05；#與立體定向組比較，P＜0.05。

2.3 三組穿刺相關并發癥比較 三組穿刺相關并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.055，P＞0.05），見表2。

表2 三組穿刺相關并發癥比較[例（%）]

2.4 三組預后比較 三組預后比較，差異有統計學意義（Z=16.399，P=0.000）；試驗組預后優于對照組和立體定向組（Z=3.900、2.232，P=0.000、0.026）；立體定向組預后優于對照組，差異有統計學意義（Z=2.115，P=0.034），見表3。

表3 三組預后比較[例（%）]

3 討論

顱內血腫穿刺引流是治療高血壓腦出血的傳統方式之一，可通過引流部分血腫緩解顱內壓，減輕腦水腫及炎癥反應，并經注射尿激酶等促進血腫的吸收與排出，在一定程度上可減少病殘率，但其對定位的精準性有較高的要求[8-10]。徒手穿刺是目前臨床采用較多的穿刺方案，主要是根據患者頭顱CT平掃結果，結合患者頭部骨性解剖標志，通過CT標尺計算穿刺點的大體坐標，或利用頭部粘貼固定定位標志物再實施頭顱CT 掃描，獲得輔助性定位標志，簡便易行，但需有較好的三維空間想象能力，定位準確性不足，臨床應用受到的一定限制[11-13]。立體定向框架輔助穿刺需在局麻下實施，獲取CT掃描數據后在操作工作站注冊，術中需通過調整框架定位裝置精確確定參數，定位準確性良好，但受步驟繁瑣、設備價格昂貴、需要患者配合等多種因素制約，難以推廣[14-16]。

RediAnt 三維定位結合雙平面相交法指導顱內血腫穿刺是利用RadiAnt DICOM Viewer 軟件校正圖像，通過三維重建獲取校正后標準聽眥線層面圖像，再通過軟件測量定量分析計算，利用雙平面相交確定一條直線的原理，實現精準定位下的血腫靶點定向穿刺。本研究中，試驗組穿刺偏差距離、引流管留置時間、平均住院時間均短于對照組和立體定向組，預后優于均對照組和立體定向組，住院費用低于對照組和立體定向組；立體定向組穿刺偏差距離、引流管留置時間、平均住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，預后優于對照組（P＜0.05）；三組穿刺相關并發癥發生率無明顯差異。提示RediAnt 三維定位結合雙平面相交法指導顱內血腫穿刺可提高穿刺準確性，改善患者預后，縮短住院時間，減少住院費用。RediAnt 醫學三維圖像處理軟件標準化矯正頭顱常規CT 或薄層掃描圖像，提高圖像的準確性，并利用雙平面相交法確定穿刺路徑，顱內病變的定點穿刺在實際操作時在患者頭部有了準確參照標線，準確確定穿刺方向，還能精確測量穿刺深度，可實現血腫中心定點簡易精準穿刺，有助于提高手術療效，縮短患者住院時間，改善患者預后[17-18]。另外，RadiAnt DICOM Viewer 軟件試用版可在開發者網站免費下載，無須額外購置設備和軟件，開源免費，且步驟簡單，可縮短術前準備時間，易于臨床推廣[19-20]。

綜上所述，RediAnt 三維定位結合雙平面相交法指導顱內血腫穿刺可有效減少穿刺偏差，有助于提高手術效果，改善患者預后，縮短住院時間。