手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復差的相關因素研究

胡志華

隨著社會的進步及工業的發展，手外傷發生率呈逐年上升趨勢，其中手指離斷傷較為常見，嚴重影響手部的運動、感覺等功能，影響人們身心健康與日常生活[1-2]。斷指再植術是手指離斷的常用治療手段，可在光學放大鏡的輔助下將離斷指體重新接回原位，恢復血液循環，使之成活并恢復一定的手部功能[3-4]。相關研究表明，近年來，隨著顯微外科技術及預料器械的不斷更新，斷指再植的成活率顯著增高，可達到90%以上，人們的視線逐漸從再植指的成活轉移到術后功能的恢復上，若再植指功能恢復不佳，會對患者身體及精神均造成較大負擔，導致其無法參與到正常生活與工作中，降低生活質量[5]。可見，手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復情況及相關影響因素仍需作為臨床關注的重點。本研究通過分析2018 年1 月-2021 年3 月于江西醫學高等專科學校第一附屬醫院接受斷指再植術治療的90 例手指離斷患者再植指功能恢復情況及患者一般資料，旨在探討再植指功能恢復差的相關因素，為臨床干預提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2021 年3 月于本院接受斷指再植術治療的90 例手指離斷患者臨床資料。納入標準：（1）擠壓傷、切割傷所致的手指離斷；（2）單根手指離斷；（3）斷指再植術后再植指存活，且患者術后生命體征穩定。排除標準：（1）離斷平面累及關節面；（2）再植指存在先天性畸形或嚴重缺損；（3）存在血液高凝狀態或出血傾向；（4）合并急、慢性感染性疾??；（5）既往存在手部外傷史或手術史；（6）斷指被汽油、乙醇等有害液體浸泡過。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法（1）研究對象一般資料統計方法：通過電子病歷系統查閱并統計患者相關資料，包括年齡、性別（男、女）、手指離斷原因（擠壓傷、切割傷、其他）、患側（左手、右手）、手指離斷程度（完全離斷：受傷手指完全離體，無任何組織相連，或僅有少許已嚴重挫傷的組織相連，但手術中必須切斷使之完全離體；不完全性斷指：受傷手指不吻合血管無法存活，傷指殘留的相連皮膚不足周徑的1/8，其余部分完全斷離，或保持連續性的組織少于傷指橫截面的1/4）、吸煙史（有、無，一生中吸煙數量≥100支，且仍在吸煙；或每日吸煙至少1支，連續吸煙6 個月及以上）、手指離斷至手術時間、手指離斷平面（末節指骨、非末節指骨）、斷指保存方式（常溫、冷藏）情況。（2）實驗室指標：患者入院時，采集5 mL 左右的靜脈血，采用全自動血液分析儀（希森美康公司，型號：XN-330）檢測血小板、白細胞計數。血小板正常范圍：（125～350）×109/L，白細胞計數正常范圍：（3.5～9.5）×109/L。（3）斷指再植術后再植指功能評估方法：患者術后隨訪1年，參照文獻[6]《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》中相關內容評估患者再植指功能恢復情況，內容包括運動功能（0～20 分）、日常生活活動（0～20 分）、感覺恢復（0～20 分）、血液循環狀態（0～10 分）、外觀（0～20 分）、恢復工作狀況（0～10 分）6 個方面，總分0～100分，優80～100分，良60～79分，差40～59分，劣＜40 分[6]。將再植指功能恢復情況評估為優、良的患者納入恢復良好組，將再植指功能恢復情況評估為差及劣的患者納入恢復較差組。

1.3 觀察指標（1）觀察手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復情況。（2）分析手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復差的相關因素。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 軟件處理數據，計量資料經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布以（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；用M（P25，P75）表示偏態分布計量資料，組間比采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用率（%）表示，用χ2檢驗；用logistic 回歸分析檢驗手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復差的相關因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復情況 術后隨訪1年，90 例患者中手指功能恢復優21例，良47例，差18例，劣4例，再植指功能恢復較差占24.44%（22/90）。

2.2 手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復差的單因素分析 兩組吸煙史、手指離斷至手術時間、斷指保存方式比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組年齡、性別、手指離斷原因、患側、手指離斷程度、手指離斷平面、術前血小板水平、術前白細胞計數情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復差的單因素分析

表1 （續）

表1 （續）

2.3 手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復差的多因素分析 以手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復情況作為應變量（較差=1，良好=0），以單因素分析存在統計學差異的因素作為自變量并進行賦值，吸煙史（有=1，無=0），斷指保存方式（常溫=1，冷藏=0），手指離斷至手術時間為連續變量無需賦值。建立logistic 回歸方程，結果顯示，有吸煙史、手指離斷至手術時間較長、斷指保存方式為常溫是手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復差的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復差的多因素分析

3 討論

隨著我國醫療技術的迅速發展及醫生職業素養的不斷提高，斷指再植術已被廣泛運用到手指離斷治療中，對于保證患者身體完整性、恢復手部功能具有重大意義[7]。但相關研究表明，再植指的成活并不代表手術完全成功，能夠使成活的再植指獲得正?；蚪咏５墓δ懿攀浅晒Φ脑僦瞇8]。而本研究90 例患者中術后1 年再植指功能恢復較差達24.44%，占比較高。因此，為提高再植指功能恢復情況，改善患者預后，需對手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復差的相關危險因素進行歸納總結，并采取針對性措施進行干預。

本研究結果顯示，有吸煙史、手指離斷至手術時間較長、斷指保存方式為常溫是手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復差的危險因素（P＜0.05）。分析原因在于，（1）有吸煙史：煙草中含有尼古丁、苯并芘、煙焦油等多種有害成分，可對血管產生強烈刺激，導致血管內皮功能損傷及抗血栓形成因子的形成，增加血液黏稠度，促進微血栓形成[9]。有吸煙史的患者由于本身血液黏稠度較高，斷指再植術后再植指血液循環相對較差，加上體內殘留的煙草中的有害物質可通過抑制內皮細胞分泌活性物質的方式促進斷指處血管內膜增生，降低血管彈性，可進一步影響斷指血管腔內血流速度，增加微血栓形成風險，導致斷指組織細胞出現缺血性壞死，并影響受損細胞、神經修復，從而造成再植指功能恢復不佳[10-11]。此外，有吸煙史的患者血液內一氧化碳含量較高，可影響機體攜氧能力，導致再植指血管內皮出現缺氧性損傷，影響血管修復及新生血管形成，從而導致局部血液循環不暢，影響再植指功能恢復[12-13]。臨床應加強對有吸煙史患者的健康教育，囑咐其及時戒煙，盡可能減少吸煙對術后斷指血液循環產生的影響；同時應加強對有吸煙史患者的斷指色澤、體溫、毛細血管回流情況的觀測，并通過紅外線照射、高壓氧治療等手段促進局部血液循環，增加局部氧供，從而減輕再植指血管內皮損傷程度，促進血管新生及血液循環，改善手指功能恢復情況。（2）手指離斷至手術時間較長：手指離斷后斷指會失去血脈滋養，導致組織細胞出現缺血、缺氧性損傷、變性等一系列病理變化，且斷指離體時間較長時還會出現變性腐爛，增加斷指再植術難度，影響手術效果，進而影響再植指功能恢復[14]。此外，手指離斷后斷指神經也會隨之被切斷，神經終末器官會發生一系列功能及結果的變化。神經切斷短時間內幾乎所有的運動終板結構都近似正常，此時進行手術，可在最大程度上修復并維持斷指神經功能，從而促進術后再植指功能恢復。但隨著手指離斷時間的延長，終板內的線粒體會由香腸狀變為圓形，線粒體嵴排列紊亂并碎裂成多個碎片，最終被吞噬細胞吞噬，導致斷指功能喪失，從而增加術后再植指周圍神經修復難度，導致周圍神經對手部的調控能力下降，進而造成再植指功能恢復較差[15-16]。因此，臨床可通過宣傳手冊、公益講座等方式向公眾尤其是高危行業人群普及手指離斷相關知識，向其強調手指離斷后及時就醫的必要性及重要性，囑咐其一旦發生事故，不要驚慌，及時尋求醫務人員幫助，盡可能縮短手指離斷至手術時間，減少斷指組織及周圍神經損傷程度，提高手術效果，促進術后再植指神經修復效果，改善手部功能。（3）斷指保存方式為常溫：正確保存斷指是確保手指離斷患者斷指再植術成功及術后功能恢復的基礎與前提[17]。但多數事故均在突然的情況下發生，患者及搶救人員無心理準備，容易驚慌失措，僅能想到采用周圍常見的塑料袋或自封袋常溫保存斷指，從而造成斷指新陳代謝較快，加速組織耗氧量，導致組織細胞及周圍神經缺血缺氧性損傷較重，手術重建靜脈回流的難度較大，術后斷指血液循環及周圍神經恢復難度較大，進而造成再植指功能恢復不佳[18]。而將斷指進行冷藏保存可通過低溫的作用降低斷指新陳代謝，維持斷指血供，減緩組織及周圍神經缺血缺氧性損傷程度，維持生機，有利于手術重建斷指靜脈回流，改善術后局部血液循環，促進受損周圍神經修復，從而提高再植指功能恢復效果[19-20]。對此，建議臨床在接到患者或周圍人員求救電話時，應指導其及時將斷指用清潔的無菌敷料或布料、毛巾等包裹后在周圍放置冰塊進行低溫保存，維持斷指血供，減輕組織及神經損傷程度，提高手術效果，促進術后斷指血液循環及神經功能改善，進而促進再植指功能恢復。

綜上所述，手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復差發生率較高，有吸煙史、手指離斷至手術時間較長、斷指保存方式為常溫均為手指離斷患者斷指再植術后再植指功能恢復差的危險因素，針對危險因素制訂相應的干預措施，有助于改善患者再植指功能恢復情況。