室間隔完整型危重肺動脈瓣狹窄的產前超聲心動圖特征分析

王錕，張曉花，伊鳳蕊，張思思，董鳳群

（河北生殖婦產醫院，河北 石家莊 050000）

肺動脈瓣狹窄（Pulmonary valve stenosis，PS）在活產嬰兒中發病率為6/10 000～8/10 000，約占先天性心臟病的8%～10%，是常見的先天性心臟病之一[1-2]。重度PS 在胎兒期可導致右心室發育不良或三尖瓣功能障礙，甚至導致心衰或胎兒水腫而影響宮內生存。患兒出生后因狹窄程度不同，臨床表現差異較大。室間隔完整型危重肺動脈瓣狹窄（Critical pulmonary stenosis with intact ventricle septum，CPS/IVS）是一種新生兒危重型紫紺型先天性心臟病，需依賴動脈導管分流獲得足夠的肺血流量，類似室間隔完整型肺動脈閉鎖，需在新生兒期干預和治療[3]。胎兒PS 嚴重程度可隨孕周增大進展，尤其是胎兒期重度PS，部分出生后表現為危重型肺動脈瓣狹窄而危及患兒生命，本研究通過回顧性分析21 例在我院診斷為重度PS 的胎兒出生后臨床結局，探討超聲心動圖在CPS/IVS 產前診斷和預后評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年11 月—2021 年11 月河北生殖婦產醫院診斷為重度PS 且出生后有追蹤結果的胎兒21例，孕婦年齡18～40歲，平均（28.9±4.8）歲；初次檢查孕齡21～34周，平均（26.7±4.5）周，分娩孕周中位數為38（36～39）周。所有胎兒均接受1 次以上超聲心動圖檢查。追蹤其妊娠結局并于產后行超聲心動圖檢查，隨訪其臨床治療結果。

1.2 儀器與方法

儀器：產前應用東芝Apilo500、Philips EPIQ7、三星HERA XW10 彩色多普勒超聲診斷儀，PVT-375BT 凸陣探頭，頻率3～6 MHz；C5-1 凸陣探頭，頻率1～5 MHz；CA3-10A 凸陣探頭，頻率3～10 MHz，均設置產科和胎兒心臟檢查模式。產后超聲心動圖檢查應用Philips EPIQ7，S5-1 相控陣探頭，頻率1～5 MHz。

方法：21 例產前診斷為重度PS 的胎兒，產后復查超聲心動圖并根據臨床癥狀分為兩組：Ⅰ組13例，為CPS/IVS；Ⅱ組8例，為室間隔完整型非危重型肺動脈瓣狹窄（N-CPS/IVS）。

產前超聲心動圖檢查及參數采集：應用超聲診斷儀首先選取產科模式，測量雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長等確定胎齡。再切換至胎兒心臟超聲檢查模式，依據中國醫師協會超聲醫師分會編寫的《中國胎兒心臟超聲檢查指南》[4]中，胎兒心臟規范化檢查流程和標準切面進行檢查和測量，遵循先天性心臟病的分節段診斷原則，順序判斷內臟心房位置、心房靜脈連接、心房心室連接、心室大動脈連接關系。獲取四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管氣管切面、大動脈短軸切面、雙心室短軸切面等，測量右心室與左心室上下徑比值（RV/LV-L）、右心室與左心室橫徑比值（RV/LV-T）、三尖瓣環與二尖瓣環內徑比值（TV/MV）、三尖瓣Z 值（TV-Z）、肺動脈瓣環Z 值（PV-Z）、肺動脈瓣口峰值流速（VPV）、肺動脈瓣開放內徑與肺動脈瓣環內徑比值（PV-O/PA-D）、主肺動脈內徑/升主動脈內徑（MPA/AAO），觀察右心室形態、有無合并冠狀動脈異常及右心室依賴性冠狀動脈循環（RVDCC）、三尖瓣反流量、動脈導管血流方向和靜脈導管頻譜形態。

產后應用Philips EPIQ7 超聲診斷儀S5-1 探頭行超聲心動圖檢查，遵循先天性心臟病的分節段診斷原則，判斷心內結構和PS 程度，并結合臨床癥狀分為兩組，隨訪其臨床處理結果。

診斷標準：①產前胎兒重度PS 診斷標準[5]：肺動脈瓣回聲增強，瓣葉增厚粘連，開放明顯受限，瓣口血流呈五彩鑲嵌樣，流速＞1.4 m/s 或肺動脈瓣重度開放受限僅可見少量前向血流通過，同時伴有動脈導管血流逆向灌注肺動脈。②產后PS 診斷標準[6-7]：肺動脈瓣跨瓣壓差＜40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）診斷為輕度PS；40～＜80 mmHg 診斷為為中度PS；≥80 mmHg 診斷為重度PS；本研究若產后肺動脈瓣跨瓣壓差≥80 mmHg 或肺動脈瓣重度狹窄近似閉鎖，且為動脈導管依賴、需在新生兒期進行治療者定義為CPS/IVS；若患兒產后雖存在PS 但不存在動脈導管依賴，則定義為N-CPS/IVS。

1.3 統計分析方法

采用統計學軟件SPSS 21.0 行統計分析，對研究對象的各項參數指標進行描述分析，計量資料不同組間差異采用獨立樣本t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

21 例胎兒產前均符合重度PS 的診斷標準，產后根據超聲心動圖檢查結果和臨床癥狀分為兩組。Ⅰ組13 例CPS/IVS，產后立即靜注前列腺素E1（PGE1）維持動脈導管開放，生命體征穩定后轉診行外科治療（圖1）；Ⅱ組8例，產后超聲心動圖診斷為中度PS，為N-CPS/IVS（圖2），生命體征平穩，選擇擇期手術。

圖1 CPS/IVS 產前產后超聲心動圖圖像。圖1a～1f:孕39+2 周超聲心動圖檢查。圖1a顯示靜脈導管頻譜A 波反向；圖1b 顯示右心室腔小；圖1c 顯示三尖瓣大量反流；圖1d 顯示肺動脈瓣開放嚴重受限，瓣口可見少量高速花彩血流信號；圖1e 顯示肺動脈瓣口流速3.31 m/s；圖1f 顯示動脈導管逆向血流。圖1g～1i 為產后1 d 超聲心動圖檢查。圖1g 顯示右心室腔小；圖1h 顯示三尖瓣大量反流；圖1i 顯示肺動脈瓣口極少量低速血流信號，肺動脈瓣近似閉鎖，動脈導管逆向血流。患兒嚴重缺氧，診斷為CPS/IVS，轉診后行急診肺動脈瓣切開術。DV：靜脈導管，LV：左心室，RV：右心室，TR：三尖瓣反流，PS：肺動脈狹窄，PDA：動脈導管未閉，DA：動脈導管。Figure 1.Prenatal and postpartum echocardiogram images of critical pulmonary valve stenosis with intact ventricular septal(CPS/IVS).Figure 1a～1f: Echocardiogram images at 39+2 weeks of gestation.Figure 1a: A wave of the catheter spectrum was reversed.Figure 1b: The right ventricular lumen was small.Figure 1c: Massive tricuspid regurgitation.Figure 1d: The opening of the pulmonary valve was severely limited,and a small number of high-speed colorful blood flow signals were seen in the valve orifice.Figure 1e: The velocity of pulmonary valve orifice was 3.31 m/s.Figure 1f: Reverse flow of the ductus arteriosus.Figure 1g～1i: Echocardiogram images at 1 day postpartum.Figure 1g: Dysplasia of the right ventricular lumen.Figure 1h: Massive tricuspid regurgitation.Figure 1i: There were very few lowspeed blood flow signals in the pulmonary valve orifice,the pulmonary valve was almost atresia,and the blood flow in the ductus arteriosus was backward.With severe hypoxia,this newborn was diagnosed with CPS/IVS,and emergency pulmonary valvectomy was performed after referral.

圖2 N-CPS/IVS 產前產后超聲心動圖。圖2a～2f：孕38+3 周超聲心動圖檢查。圖2a 顯示靜脈導管頻譜形態正常；圖2b 顯示右心室腔偏小；圖2c 顯示三尖瓣大量反流；圖2d 顯示肺動脈瓣開放受限，瓣口可見高速花彩血流信號；圖2e 顯示肺動脈瓣口流速2.5 m/s；圖2f 顯示動脈導管逆向血流。圖2g～2i 為產后3 d 超聲心動圖檢查。圖2g 顯示左右心腔比例相當，右心室稍小；圖2h 顯示肺動脈瓣開放受限，瓣口高速花彩血流信號；圖2i 顯示肺動脈瓣口流速4.0 m/s，壓差64 mmHg，診斷為中度PS。LA：左心房，RA：右心房，AO：主動脈；LV：左心室，RV：右心室，PS：肺動脈狹窄，TR：三尖瓣反流。Figure 2.Prenatal and postpartum echocardiogram images of non -critical pulmonary valve stenosis with intact ventricular septal(N-CPS/IVS).Figure 2a～2f: Echocardiogram images at 38+3 weeks of gestation.Figure 2a: The normal spectrum of ductus venosus.Figure 2b: The right ventricular lumen was small.Figure 2c: Massive tricuspid regurgitation.Figure 2d: The opening of the pulmonary valve was limited,and the signal of high-speed colorful blood flow could been seen in the valve orifice.Figure 2e: The velocity of pulmonary valve orifice was 2.5 m/s.Figure 2f:Reverse flow of the ductus arteriosus.Figure 2g～2i: Echocardiogram images at 3 days postpartum.Figure 2g: The right ventricle was slightly smaller than the left ventricle.Figure 2h: The opening of the pulmonary valve was limited,and the signal of high-speed colorful blood flow could been seen in the valve orifice.Figure 2i: Pulmonary valve orifice velocity was 4.0 m/s,differential pressure was 64 mmHg,was diagnosed with moderate pulmonary valve stenosis.

兩組產前首次超聲心動圖檢查參數比較見表1，分娩前超聲心動圖檢查參數比較見表2。

表1 兩組產前首次超聲心動圖檢查參數比較

表2 兩組分娩前超聲心動圖檢查參數比較

兩組病例產前超聲均表現為右心室腔不同程度減小、三尖瓣中量或大量反流，三尖瓣多表現為回聲增強，開放不同程度受限，均未合并三尖瓣下移畸形，無冠狀動脈異常及RVDCC。

首次超聲心動圖檢查均為中晚孕期，兩組右心室流入部、小梁部和流出部均存在，兩組比較RV/LV-L、TV/MV、TV-Z、PV-O/PA-D 比較有統計學意義；RV/LV-T、PV-Z、V-PV、MPA/AAO 比較無統計學意義。Ⅰ組（CPS/IVS 組）13 例均表現為靜脈導管頻譜形態異常、三尖瓣大量反流；Ⅱ組（N-CPS/IVS組）8 例靜脈導管頻譜形態正常、5 例三尖瓣中量反流、3 例三尖瓣大量反流。兩組動脈導管血流均為逆向。

分娩前超聲心動圖特征比較，兩組右心室流入部、小梁部和流出部均存在，動脈導管血流均為逆向。Ⅰ組（CPS/IVS 組）右心室減小程度較首次超聲心動圖檢查明顯加重；Ⅱ組（N-CPS/IVS 組）右心室減小程度較首次超聲心動圖檢查不明顯。兩組比較RV/LV-L、TV/MV、TV-Z、PV-O/PA-D 比較有統計學意義，RV/LV-T、PV-Z、V-PV、MPA/AAO 比較無統計學意義。Ⅰ組13 例均表現為靜脈導管頻譜形態異常（缺失或反向）、三尖瓣大量反流；10 例肺動脈瓣口可見高速花彩射流，3 例因瓣膜開放重度受限可見少量低速血流通過。Ⅱ組8 例靜脈導管頻譜形態正常，1 例A 波缺失、4 例三尖瓣中量反流，4 例三尖瓣大量反流；肺動脈瓣口均表現為高速花彩射流。

3 討論

PS 是指右心室與肺動脈間通道因先天畸形而產生的梗阻性病變，是常見的右室流出道梗阻性先天性心臟病，根據PS 的部位，可將其分為漏斗部狹窄、瓣膜狹窄、肺動脈主干及肺動脈分支狹窄，其中肺動脈瓣膜的狹窄最常見，約占所有肺動脈狹窄的80%～90%[7-8]。PS 因其狹窄程度不同，出生后癥狀差別很大，輕度狹窄者可無明顯癥狀，嚴重者如室間隔完整的重度PS 血流動力學類似室間隔完整的肺動脈瓣閉鎖，稱為CPS/IVS，屬于新生兒期危重型先心病之一，若新生兒期未進行及時治療，死亡率很高。本研究追蹤21 例產前超聲診斷為重度PS 的胎兒出生后超聲心動圖檢查結果和臨床癥狀，對其超聲心動圖診斷和預后評估要點進行分析。

胎兒重度PS 的診斷標準尚未統一，產前超聲心動圖檢查是目前針對胎兒PS 的主要技術手段，有學者認為產前超聲心動圖檢查具備以下特征者可診斷為重度PS：肺動脈瓣回聲增強，瓣葉增厚粘連，開放明顯受限，瓣口血流呈五彩鑲嵌樣，流速＞1.4 m/s或肺動脈瓣重度開放受限僅可見少量前向血流通過，同時伴有動脈導管血流逆向灌注肺動脈。本研究21 例胎兒產前超聲心動圖均符合以上標準，但產后13 例結合超聲心動圖檢查和臨床癥狀診斷為CPS/IVS，需在新生兒期行急癥手術治療；8 例產后超聲心動圖證實為非危重的中度PS，可根據病情擇期手術治療。因此，本研究認為該診斷標準僅可對胎兒重度PS 做出初步定性判斷，不能完全反映狹窄的程度，其預后評估需更詳細的指標進行分析。

分析21 例胎兒初次產前超聲心動圖和分娩前超聲心動圖特征，動脈導管逆向血流和三尖瓣中量或大量反流血流信號是胎兒重度PS 診斷的重要線索，胎兒心臟檢查發現此征象時應警惕右室流出道嚴重梗阻性病變。Ⅰ組（CPS/IVS）自首次檢查至分娩前靜脈導管頻譜均異常，表現為A 波反向或消失，與右心壓力明顯增高有關[9]，因此靜脈導管A 波反向或消失可作為重度PS 胎兒預后評估的一個間接征象，有文獻指出[10-11]胎兒期出現該征象時可能與胎兒心功能受限和水腫有相關性，需要密切隨診。

產前首次超聲心動圖與分娩前超聲心動圖特征比較，兩組右心室流入部、小梁部和流出部均存在。但Ⅰ組（CPS/IVS）右心室減小程度較首次超聲心動圖檢查明顯加重；Ⅱ組（N-CPS/IVS）右心室減小程度較首次超聲心動圖檢查不明顯。右室流出道梗阻導致右室發育不良的原因尚不明確，目前普遍認為心室的發育與房室瓣前向血流的流量相關。當流出道梗阻嚴重時導致右心室充盈不足引起心室發育不良，其嚴重程度與梗阻發生的時間有關，胎兒期出現梗阻的時間越晚，則心室擁有相當充足前向血流充盈的時間越長，心室發育越好，Gardiner等[12]、Cao等[13]的研究報道指出，胎兒的TV-Z＜-3 時右心室發育差，可能存在流入部、小梁部、流出部的部分缺失，產后雙心室矯治困難，預后不良。對于CPS/IVS 的胎兒，肺動脈瓣梗阻嚴重，經右室及肺循環的血流明顯減少，加重肺動脈瓣的粘連，進而導致右室以及三尖瓣的發育明顯受限，隨著孕周的增加其右室發育不良較前加重更明顯，因此，當診斷胎兒重度PS 尤其懷疑CPS/IVS時，產前超聲心動圖復查關注右心室流入部、小梁部和流出部是否存在及發育情況有很大的必要性。

Peterson等[14]認為孕23 周前胎兒三尖瓣環Z 值≤-4、30 之周前三尖瓣環直徑≤5 mm、右心室/左心室上下徑或者橫徑比＜0.5 提示出生后無法達到雙心室修補，預后較差；國內汪晴[15]研究認為三尖瓣環Z 值＜-2.1 可對產后CPS/IVS 的有重要預測價值。對比分析本研究21 例胎兒首次超聲心動圖和分娩前超聲心動圖相關參數，Ⅰ組（CPS/IVS）與Ⅱ組（NCPS/IVS）比較RV/LV-L、TV/MV、TV-Z 等參數有統計學意義。本研究Ⅰ組（CPS/IVS）分娩前TV-Z 范圍為-2.88±0.28，與汪晴等研究結果一致，同時TV/MV比值和RV/LV-L 值可反映右心室橫徑和縱徑的發育狀態，其測值較穩定且重復性好，不受孕周變化因素的影響，可間接反映TV-Z 的變化[16]。Wang等[17]研究認為孕晚期胎兒RV/LV-L＜0.86 的胎兒，新生兒期具有動脈導管依賴性肺循環的可能性明顯升高，提示為胎兒CPS/IVS，出生后需在新生兒期進行治療，對比本研究兩組病例相關參數，RV/LV-L 較RV/LV-T 更能反映右心室發育的狀態，對預測CPS/IVS 更有指導價值。因此RV/LV-L、TV/MV、TV-Z 等指標的綜合應用，可提高胎兒重度PS 是否進展為CPS/IVS 的預后評估的準確性。

本研究發現兩組胎兒V-PV 比較無統計學意義、PV-O/PA-D 比較具有統計學有意義，說明胎兒期V-PV 并不能完全反映狹窄程度，PV-O/PA-D 可間接反映肺動脈瓣的狹窄程度，同時可作為預測產后CPS/IVS 的參考指標。

有學者研究認為MPA/AAO 或肺動脈瓣環內徑/主動脈瓣環內徑比值<1.0，或者PV-Z<-2 可作為重度PS 的診斷指標[15-16]。本研究兩組病例PV-Z、MPA/AAO 比較 無統計學意義，且PV-Z 均＞-2，MPA/AAO＞1.0，肺動脈瓣環發育接近正常，主肺動脈均出現窄后擴張，考慮一方面可能是本研究病例樣本量較小，另一方面本研究病例大多肺動脈瓣口流速快，高速血流沖擊主肺動脈導致其出現窄后擴張。

本研究尚存在一定局限性，由于CPS/IVS 發病率低，且需要新生兒期急癥手術，治療費用高且部分不能達到雙心室修復等因素導致孕婦多選擇引產，因此納入病例數較少，結果存在偏倚。出生后病例缺乏臨床治療效果的遠期隨訪，后續研究有待進一步完善。

綜上所述，產前胎兒重度PS 的肺動脈瓣口流速、動脈導管逆向血流等不能完全反映其嚴重程度，RV/LV-L、TV/MV、TV-Z、靜脈導管A 波缺失或反向等指標綜合應用有助于產后CPS/IVS 的預測和預后評估，為臨床治療提供指導，保障患兒的生命安全。產前超聲心動圖對CPS/IVS 的診斷、預后評估和產后治療時機的選擇具有指導意義。