產前超聲測量胎兒肛殖距研究

張冬梅，解子文，楊澤宇，王冰，馬瑩賀，赫彬

（1.沈陽安聯婦嬰醫院超聲中心，遼寧 沈陽 110041；2.大連醫科大學，遼寧 大連 116000；3.中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，遼寧 沈陽 110004）

肛門生殖器距離簡稱肛殖距（Anogenital Dis tance，AGD）是指肛門和生殖器之間會陰區的長度[1]。近年來國外已經開展對AGD 的研究，測量不同種族兩性各年齡段的AGD 長度及不同胎齡胎兒的AGD的長度。我國對AGD 研究相對較少，尤其對胎兒期AGD 研究不多，本研究分析AGD 與胎兒性別、胎齡及胎兒體質量的關系,探討應用超聲測量胎兒AGD的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2019 年12 月—2020 年12 月本院來產檢的孕周20～39 周胎兒為研究對象。研究對象入組標準：健康孕婦，孕婦有正常的月經史和末次月經開始的準確日期，通過胎兒11+0～13+6周周期間頭臀長核對孕周，確認胎兒超聲測值與孕周相符，產前篩查胎兒無嚴重畸形，檢查過程中胎兒外生殖器顯示清晰，產前篩查胎兒外生殖器結構形態無異常，生后隨訪新生兒外生殖器無異常者。共收集627例，其中女310例，男317 例。

1.2 儀器與方法

儀器：選用GE Voluson E10、GE Voluson E8超聲診斷儀，探頭頻率4～8 Hz。

方法：軸切面確定胎兒外生殖器，向胎兒尾側掃查，找到低回聲的肛門括約肌與高回聲的肛管黏膜形成的“靶環征”，“靶環征”的中心即肛門中心[2]。男性胎兒AGD 測量從肛門中心到陰囊的底部間距離，女性胎兒AGD 測量從肛門中心到陰唇后聯合間距離，陰唇后聯合通過外生殖器三條高回聲線的中線末端來確定。AGD 測量3次，取平均值。同時收集胎兒的基本信息（孕周、體質量、性別等）。為了消除觀察者間差異，圖像獲取及測量由經專業培訓的主治醫師以上職稱的3 名醫生完成。隨機測量30 例胎兒的AGD，男18例，女12 例來統計不同測量者間一致性。

1.3 統計學方法

使用SPSS 20.0 進行統計分析。采用Kappa 分析評估內部觀察者間一致性。正態分布計量資料以表示，應用線性回歸分析男性胎兒與女性胎兒AGD 與孕周、體質量的相關性，男女兩組間AGD比較采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 操作者間一致性檢驗

采用Adler 分級評估操作者間一致性，Kappa系數為0.9，提示一致性較好，結果穩定。

2.2 胎兒AGD 與孕周相關分析

測量并統計各孕周正常女性AGD（圖1）及男性胎兒AGD（圖2）。

圖1 女性胎兒AGD 測量（妊娠31+5 周）。 圖2 男性胎兒AGD 測量（妊娠28 周）。Figure 1.AGD measurements in female fetuses at 31+5 weeks of gestation.Figure 2.AGD measurements in male fetuses at 28 weeks of gestation.

結果顯示男性胎兒與女性胎兒AGD 均隨孕周增加而增加，回歸分析結果表明兩性AGD 各自與孕周呈線性正相關（圖3，4）。

圖3 女性胎兒AGD 與孕周的相關性及線性回歸分析。Figure 3.Correlation and linear regression analysis of female fetal AGD and gestational weeks.

女性胎兒AGD 與孕周相關系數r=0.868，P<0.001，回歸方程為：女性胎兒AGD（cm）=-0.945+0.068×孕周。

男性胎兒AGD 與孕周相關系數r=0.896，P<0.001，回歸方程為：男性胎兒AGD（cm）=-1.384+0.109×孕周。

統計20～39 周胎兒AGD 數據，男性肛殖距平均每2 周增長0.25 cm。女性肛殖距平均每2 周增長0.15 cm。

2.3 胎兒AGD 與胎兒估計體質量（EFW）相關分析

結果顯示同性別相同孕周胎兒AGD 數值不同，體質量越大的胎兒AGD 數值越大。線性回歸分析結果顯示女性胎兒與男性胎兒AGD 均隨體質量增加而增加，兩性AGD 與體質量均呈線性關系（圖5，6）。

圖4 男性胎兒AGD 與孕周的相關性及線性回歸分析。Figure 4.Correlation and linear regression analysis of male fetal AGD and gestational weeks.

圖5 女性胎兒AGD 與體質量的相關性及線性回歸分析。Figure 5.Correlation and linear regression analysis of female fetal AGD and weight.

女性胎兒AGD 與胎兒估計體質量相關系數r=0.855，P<0.001，回歸方程為：女性胎兒AGD（cm）=-0.453+1.870×EFW（kg）。

男性胎兒AGD 與胎兒估計體質量相關系數r=0.899，P<0.001，回歸方程為：男性胎兒AGD（cm）=-0.785+1.280×EFW（kg）。

2.4 胎兒正常參考值建立，并證明AGD 兩性之間存在二態性

建立各孕周AGD 正常參考值范圍。首先應用兩組獨立樣本t 檢驗，分析比較各孕周男性胎兒與女性胎兒體質量，結果顯示相同孕周男性胎兒體質量與女性胎兒體質量之間無統計學意義（P>0.01），排除了同孕周兩性胎兒間體質量的影響因素。應用兩組獨立樣本t 檢驗，分析比較各孕周男性胎兒與女性胎兒AGD，結果顯示男性胎兒AGD 均大于女性胎兒AGD，差異有顯著統計學意義（P<0.01），說明AGD 在兩性間有明確的二態性（表1）。同孕周男性胎兒AGD 與女性胎兒AGD 存在差值（AGDD），同孕周男性胎兒AGD 與女性胎兒AGD 比值（AGDR）約1.55～2.21。

表1 不同孕周男女胎兒AGD 參數對比（cm）

3 討論

隨著環境污染日益嚴重，胎兒暴露于內分泌干擾物的機會增加，胎兒外生殖器發育異常逐年增多，隨著超聲技術的日益發展，外生殖器異常越來越多的被診斷出來，我們需要一個客觀的指標來評價胎兒期外生殖器是否存在異常，而AGD 正是近年來被證實與外生殖器發育異常密切相關[1，3]。

在胎兒生長發育過程中，最初男性和女性兩性之間在胚胎形態上是無法區分的，在器官的分化發育過程中，性腺嵴根據y 染色體上的性別決定基因Sry 的表達，分化出卵巢和睪丸，生殖器結節雄性變成陰莖，雌性變成陰蒂。隨著性腺性別的確定，睪丸開始合成雄激素，其中最主要的是睪酮，使胎兒雄性化。睪酮轉化為雙氫睪酮，從而激活雄激素受體，雄激素受體激活會陰部肛提肌和尿道球海綿體復合體，尿道球海綿體復合體長度直接決定了AGD 的大小[1]。

圖6 男性胎兒AGD 與體質量的相關性及線性回歸分析。Figure 6.Correlation and linear regression analysis of male fetal AGD and weight.

AGD 這一概念最初由Natsuyama 于1984 年提出[4]。Welsh等[3]通過一個大鼠模型進行了測試，懷孕的母鼠暴露于抗雄激素，然后檢查雄性和雌性后代的生殖道發育，發現雄性化是在一個共同的早期編程窗口介導發生的，稱之為“男性化編程窗口”，而嚙齒類動物AGD 是胚胎“男性化編程窗口”期暴露雄激素的敏感生物標志。Thankamony等[5]通過回顧性研究證實人類AGD 與動物實驗研究數據一致，AGD的長度是由“男性化編程窗口”期間雄激素活性水平控制。在這個窗口期內胎兒暴露于抗雄激素化合物可導致AGD 縮短，并可能導致性別分化障礙或表型性別反轉、尿道下裂、隱睪、成人期精子數量低和睪丸癌、前列腺癌等異常[5-9]。這種男性化編程窗口期不僅限于男性，也適用于在宮內異常暴露于雄激素的女性，導致AGD 增長，并可能導致女性男性化、女性睪酮水平升高及多囊卵巢[10-11]。因此AGD 被證明是產前預測外生殖器畸形的重要指標[1，3-10]。

Natsuyama 通過對1 879 例孕婦妊娠12 周后超聲檢查胎兒內、外生殖器的橫斷面、冠狀面及矢狀面，測量多組數據，其中之一是AGD，得出結論AGD具有性別二態性。但是該文獻并沒有詳細、明確AGD 的測量方法[4]。Salazar-Martinez等[12]開發并實施了一種測量人類男性和女性的AGD 的測量方案，即男性AGD 測量從肛門中心到陰囊的底部間距離，女性AGD 測量從肛門中心到陰唇后聯合間距離。這種方法方法更可靠，觀察者間差異較低[5]。但是，當時這種方法僅用于兒科[12-14]。Gilboa 首次提出了胎兒AGD 的正常參考范圍，Gilboa 通過測量以色列孕齡20～35 周共424 例胎兒的AGD，得出結論在男女胎兒中AGD 與胎齡呈顯著的線性相關，AGD 有明確的二態性，男性明顯大于女性。但是該研究得出胎兒AGD 正常值范圍與本次研究結果并不相同。在Gilboa 的研究中，男性胎兒AGD（mm）=-12.348+1.075×孕周，女性胎兒AGD（mm）=-3.179+0.513×孕周[15]。而本次研究中，男性胎兒AGD（cm）=-1.384+0.109×孕周，女性胎兒AGD（cm）=-0.945+0.068×孕周。Aydin等[16]通過英國和以色列AGD 進行比較，發現兩個國家人群AGD 存在差異，得出結論種族或其他區域因素影響了AGD 的百分比圖和參考范圍。所以不同的研究中，因為地域、種族的不同，AGD 參考范圍也不盡相同，本次研究體現了中國人群胎兒AGD 的參考范圍。Gilboa等[15]、Aydin等[16]證明了二維超聲掃描中胎兒期測量AGD 的可行性及準確性，是一種無創性、低風險的檢查方法。AGD 有明確的二態性，男性明顯大于女性，AGD 與胎齡呈顯著的線性相關，本研究結果與之一致。在Aydin等[16]的研究中發現男性胎兒AGD 與胎兒體質量呈線性相關。在本研究中進一步分析了對女性胎兒體質量與AGD 的相關性，發現女性胎兒AGD 與估測體質量也呈線性相關。

綜上所述，我們的研究正是體現中國人正常胎兒不同孕周的AGD 長度范圍，并研究了中國胎兒AGD 在兩性之間的二態性、AGD 與孕周的線性關系、同性AGD 與體質量的線性關系。

本次研究不足之處在于樣本量不夠大，地域局限于中國東北部，以后的研究中我們會搜集更大樣本量及探索正常胎兒與外生殖器異常胎兒AGD 的對比分析。

AGD 作為產前預測外生殖器畸形的重要指標，對評價胎兒生殖系統發育有重要意義，而產前宮內測量胎兒AGD 是無創可行的方法，本研究建立了中國胎兒AGD 的正常參考值范圍，并證實了與孕周、體質量的相關性及不同性別胎兒的差異性，可為超聲評價中國胎兒外生殖器發育異常提供一個客觀的依據。