基于循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)右美托咪定在全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響

陳麗麗，廖建成，王陽(yáng)娥

(常寧市人民醫(yī)院，湖南 常寧 421500)

在剖宮產(chǎn)術(shù)中，有效的麻醉對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的安全至關(guān)重要。盡管神經(jīng)麻醉已被廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)，但對(duì)于有某些禁忌證的患者來(lái)說(shuō)并不適用。此外，嚴(yán)重的心肺并發(fā)癥、不完全神經(jīng)阻滯和剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)的緊急情況可能導(dǎo)致神經(jīng)麻醉失敗[1]。對(duì)于一些患嚴(yán)重合并癥的產(chǎn)婦，全身麻醉(簡(jiǎn)稱全麻)已成為剖宮產(chǎn)術(shù)的首選。氣管插管和手術(shù)刺激可能使產(chǎn)婦發(fā)生顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化[2-3]。阿片類藥物常用于減輕血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，但可能會(huì)導(dǎo)致某些嚴(yán)重的不良反應(yīng)(如新生兒呼吸抑制)，限制了分娩前阿片類麻醉藥物的應(yīng)用[4]。右美托咪定作為高度選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，已廣泛用于鎮(zhèn)靜、抗焦慮、全身或局部麻醉期間的鎮(zhèn)痛[5]，它減少了麻醉過(guò)程中麻醉藥物和心血管藥物的用量，且降低呼吸抑制作用[6]，提高了手術(shù)安全性。近年來(lái)，大量學(xué)者研究靜脈注射右美托咪定在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中的作用，但結(jié)論存在爭(zhēng)議。本研究基于循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析方法(Meta分析)，收集國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的靜脈注射右美托咪定在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，進(jìn)一步評(píng)估右美托咪定在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響，以期為臨床用藥提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed，EMBASE，The Cochrane Library和中國(guó)知網(wǎng)，收集靜脈注射右美托咪定在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響的RCT，檢索時(shí)限為1990年1月—2021年3月。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為剖宮產(chǎn)術(shù)、右美托咪定和全麻等；英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為cesarean section，dexmedetomidine，general anesthesia等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)內(nèi)外于1990年1月—2021年3月發(fā)表的鞘內(nèi)注射右美托咪定與靜脈注射右美托咪定在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響的RCT；研究結(jié)局包括以下任一指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的研究或者不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩，然后對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行二次篩選，提取以下內(nèi)容。基本信息：題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究國(guó)家和例數(shù)等；干預(yù)措施：干預(yù)組麻醉方案和對(duì)照組麻醉方案等；各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)：在插管、切皮和分娩等時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR等。參考Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)以下6 個(gè)方面進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；分配方案隱藏；盲法的實(shí)施；結(jié)局資料的完整性；選擇性報(bào)告；其他偏倚。文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2 名研究者獨(dú)立完成并進(jìn)行交叉核對(duì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%置信區(qū)間(CI)表示效應(yīng)量大小。對(duì)研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平為α=0.05，同時(shí)采用I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，當(dāng)P≥0.05和I2≤50%時(shí)，認(rèn)為研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P<0.05和I2>50%時(shí)，認(rèn)為研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)

共檢索到文獻(xiàn)45 篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要及全文，最終納入5 項(xiàng)RCT[8-12]、共229 例患者。5 項(xiàng)RCT均為2015年以后公開(kāi)發(fā)表，其基本特征見(jiàn)表1。4 項(xiàng)RCT[9-12]經(jīng)過(guò)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估，均具有較低的偏倚，具體的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)圖1。

表1 納入研究的基本特征

+：低風(fēng)險(xiǎn)；-：高風(fēng)險(xiǎn)；？：未知偏移風(fēng)險(xiǎn)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 對(duì)MAP的影響

圖2 靜脈注射右美托咪定對(duì)全麻剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦MAP影響的森林圖

2.2.2 對(duì)HR的影響

圖3 靜脈注射右美托咪定對(duì)全麻剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦HR影響的森林圖

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)是一種常見(jiàn)的手術(shù)方法，臨床應(yīng)用廣泛[13]，麻醉過(guò)程中麻醉劑用量不足可能會(huì)增加剖宮產(chǎn)術(shù)中蘇醒和發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，而過(guò)量的麻醉劑可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)改變和胎兒窒息等[14]。由此可見(jiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉用藥方案極為重要。近年來(lái)，有研究表明右美托咪定可減少氣管插管和外科手術(shù)所致的心血管事件[15-16]，減少圍術(shù)期麻醉劑用量[17]，減弱血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并改善恢復(fù)情況[18]。本研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射右美托咪定可顯著降低全麻剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦在插管、切皮和分娩等時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，保持產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并減輕對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，與上述研究結(jié)果[15-18]一致。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可引起心動(dòng)過(guò)緩，特別是對(duì)迷走神經(jīng)張力增高或房室傳導(dǎo)阻滯的患者。本研究所納入的文獻(xiàn)，僅1 項(xiàng)RCT[11]報(bào)道對(duì)心動(dòng)過(guò)緩有影響。1 項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)[19]，右美托咪定在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低，其原因可能與減少圍術(shù)期阿片類藥物用量、抑制兒茶酚胺有關(guān)；右美托咪定還可能引發(fā)寒戰(zhàn)。本研究所納入的文獻(xiàn)，僅1 項(xiàng)RCT[12]報(bào)道對(duì)寒戰(zhàn)的影響。因此，需要更多RCT來(lái)進(jìn)一步探究靜脈注射右美托咪定在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)、惡心嘔吐和心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)的影響。本研究基于循證醫(yī)學(xué)的Meta分析方法[20-30]，最終納入5 項(xiàng)RCT，共計(jì)229 例患者。Meta分析結(jié)果顯示右美托咪定組在插管、切皮和分娩等時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR均顯著低于對(duì)照組。

本研究仍存在一定的局限性：樣本量較小，易導(dǎo)致一定的發(fā)表偏倚；所納入的研究中右美托咪定劑量及麻醉方案不同，可能引起異質(zhì)性，易導(dǎo)致一定的發(fā)表偏倚；所納入的研究中未提及對(duì)子宮收縮、術(shù)中意識(shí)情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面的影響，難以全面研究右美托咪定對(duì)產(chǎn)婦的影響。因此，需要更多大樣本量的多中心、隨機(jī)化、雙盲對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)靜脈注射右美托咪定在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響。