全程硬膜外分娩鎮痛對高齡產婦自然分娩的影響

徐一剛 梅 芳 李朝光▲

1.南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院麻醉科，江蘇蘇州 215228；2.南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院產科，江蘇蘇州 215228

分娩痛被認為是女性所經歷的最強、最難忘的痛苦。有調查顯示超過1/2的產婦分娩時感受到劇烈疼痛，其中僅1/6左右的產婦感覺疼痛輕微[1]。疼痛可導致產婦出現心動過速、血壓升高、氧耗增加、呼吸急促、代謝紊亂，可誘發機體疾病的發生，特別是高齡產婦，同時也可能導致焦慮、恐懼等不良心理情緒，不利于后續分娩。持續硬膜外脈沖式自控鎮痛是目前最接近理想狀態的分娩鎮痛方法，具有鎮痛效果好、對母嬰影響小、起效快、能滿足整個產程的需要、易于給藥等特點[2]。不過鎮痛開始的時機對產婦預后的影響還值得商榷，特別是有研究認為全程鎮痛可導致產程時間延長與自然分娩率下降[3]。有研究報道去甲腎上腺素（noradrenaline，NA）及 5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）能夠緩解分娩疼痛、縮短產程、促進宮頸成熟，具有一定的鎮痛效果[4]。本研究探討全程硬膜外分娩鎮痛對高齡產婦的影響及其相關機制，希望為臨床選擇最佳鎮痛方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年12月在南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院（我院）進行分娩的高齡產婦156例，所有產婦均簽署知情同意書，本研究經本院醫學倫理委員會審核批準（審批號：2019-004-01），根據隨機數表法將高齡產婦分為全程組與對照組，每組各78例。

納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ-Ⅱ級、足月、單胎、臨床資料完整、無母體妊娠合并癥、年齡≥35歲、骨盆外測量正常。排除標準：有硬膜外麻醉禁忌證、瘢痕子宮、5年內有自然分娩史、雙胎、巨大兒、胎兒生長受限或產道畸形的產婦。

兩組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有產婦都給予硬膜外分娩鎮痛，全程組從一進入臨產，產婦自覺陣痛每5 min左右一次，便實施分娩鎮痛；對照組在產婦進入臨產，需要宮口打開至約3 cm時開始實施分娩鎮痛。兩組在宮口開全后保持持續鎮痛，直至胎兒娩出鎮痛結束。入待產室以后，監測產婦的右上臂無創血壓、脈氧、心率和胎兒的胎心，使用18號留置針開通上肢靜脈輸液通道，低流量吸氧（2 L/min）。產婦取左側膝胸臥位，消毒鋪單后于L2～3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置管3 cm，通過導管向硬膜外腔首次推注0.8%的利多卡因（河北天成藥業有限公司，國藥準字 H13022313）5 ml試驗量確定導管位置，待麻醉平面穩定在T10左右時連接脈沖式電子微量泵。鎮痛模式：鎖定時間15 min，首劑量5 ml，持續量5 ml/h，每半小時脈沖量5 ml，自控量5 ml；鎮痛藥物配方：0.002%芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H42022076）+0.125%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H20163208）+生理鹽水（安徽雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字 H34023607）至100 ml。

所有產婦的分娩都由同一位高年資產科醫生和麻醉醫生把控并接生，出現疼痛不能忍受、體力不支、宮縮無力等經評估后轉剖宮產手術分娩。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組的最終分娩方式，包括自然分娩、剖宮產。記錄兩組的第一、第二與第三產程時間。記錄兩組宮口開7～8 cm（T0）及宮口開全時（T1）的產痛情況，采用視覺模擬疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）[5]，0 為無痛，10 分代表最劇烈的疼痛。在產后4 h與8 h抽取產婦的靜脈血3～5 ml，低溫離心后分離上層血清，采用酶聯免疫法檢測NA、5-HT含量。記錄兩組新生兒1、5 min Apgar評分[6]。根據新生兒膚色、心率、反射、肌張力和呼吸共五項來評定Apgar評分。每項0～2分，總分10分，總分8～10分為無窒息，4～7分為輕度窒息，0～3分屬重度窒息。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，行t檢驗，計數資料用 [n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩方式比較

最終全程組有3例產婦轉剖宮產，對照組有12例產婦轉剖宮產，全程組的自然分娩成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組分娩方式比較（n）

2.2 產程時間比較

全程組的第一產程低于對照組（P＜ 0.05），兩組第二產程與第三產程時間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組產程時間比較（min，±s）

表3 兩組產程時間比較（min，±s）

組別 n 第一產程 第二產程 第三產程全程組 75 520.58±78.29 68.14±2.55 7.88±1.93對照組 66 618.98±34.01 69.09±3.77 8.01±0.45 t值 19.832 0.445 0.214 P值 0.000 0.692 0.899

2.3 疼痛評分比較

全程組T0、T1時間點的VAS疼痛評分均低于對照組（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間點的疼痛評分比較（分，±s）

表4 兩組不同時間點的疼痛評分比較（分，±s）

組別 n T0 T1全程組 75 1.97±0.54 2.55±0.66對照組 66 2.53±0.63 3.27±0.83 t值 5.595 5.773 P值 0.000 0.000

2.4 NA、5-HT含量比較

全程組產后4 h與8 h的血清NA、5-HT含量均低于對照組（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組不同時間點的血清NA、5-HT含量比較（ng/L，±s）

表5 兩組不同時間點的血清NA、5-HT含量比較（ng/L，±s）

注 NA：去甲腎上腺素；5-HT：5-羥色胺

組別 n 產后4 h 產后8 h NA 5-HT NA 5-HT全程組 7523.44±2.44342.10±24.5812.87±1.45233.09±32.84對照組 6635.09±3.10652.99±34.8919.87±2.14451.09±13.77 t值 12.022 34.024 8.913 23.757 P值 0.00 0.000 0.001 0.000

2.5 新生兒情況比較

兩組產婦的新生兒1、5 min Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表6。

表6 兩組新生兒情況比較（分，±s）

表6 兩組新生兒情況比較（分，±s）

組別 n 1 min 5 min全程組 78 9.62±0.22 9.45±0.33對照組 78 9.58±0.13 9.44±0.28 t值 0.103 0.056 P值 0.913 0.966

3 討論

由于雌激素偏低等的原因，高齡產婦相對于一般產婦自然分娩的難度更大。高齡產婦骨盆相比較堅硬，韌帶和軟產道組織彈性差，子宮收縮力相應減少，易導致產程延遲，甚至難產[7-8]。高齡產婦合并妊娠期高血壓、糖尿病、心臟病的可能性增加，會對母嬰有一定影響，也容易導致高危狀況的發生，所以高齡產婦更傾向于剖宮產[9]。恰當的分娩鎮痛對高齡產婦非常重要，除了能消除疼痛和焦慮緊張的情緒，也利于胎兒分娩。理想的分娩鎮痛需要具備以下特點：產婦清醒，不影響宮縮和產婦運動，避免運動阻滯，滿足整個產程鎮痛的需求，對母嬰影響小且易于給藥。程控硬膜外間歇脈沖式分娩鎮痛是目前產科麻醉中常見的鎮痛方法，其安全性較高、效果也確切[10-11]。本研究中全程組的自然分娩成功率明顯高于對照組（P＜ 0.05）。從機制上分析，宮縮劇烈的疼痛可使得耗氧量增加，呼吸短促、代謝紊亂、體力不支，加之對分娩的恐懼、對胎兒的擔心等原因，從而使得產婦不能堅持自然分娩。而全程硬膜外鎮痛較早提供很好的鎮痛效果，產婦全程無痛，不僅減輕了產婦劇烈的宮縮疼痛，使產婦保持體力，而且沒有心理負擔，減少了焦慮情緒，從而提高自然分娩成功率。高齡產婦因為身體原因更容易焦慮，全程鎮痛分娩可以堅定高齡產婦自然分娩的信心。這與席南燕等[12]的研究結果相符。

本研究結果顯示，全程組的第一產程時長短于對照組（P＜ 0.05），兩組第二與第三產程時間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；全程組T0、T1時間點的疼痛評分均低于對照組（P＜ 0.05），表明全程硬膜外分娩鎮痛能縮短第一產程時間，且能提高鎮痛效果。全程硬膜外鎮痛能較早地松弛盆底肌肉、子宮頸、陰道壁等，可提高宮頸容受性，故而縮短第一產程，減少產婦的體力消耗，緩解精神疲勞，改善氧耗，從而增加鎮痛效果[13]。

當前臨床分娩的安全性已顯著提高，但是分娩過程中劇烈疼痛可引起一系列神經內分泌反應，使得兒茶酚胺類物質釋放增加，導致交感神經興奮，使宮縮抑制，影響產程[14]。全程組產后4 h與8 h的血清 NA、5-HT 含量均低于對照組（P＜ 0.05）。NA、5-HT皆為神經遞質，參與機體疼痛、鎮痛的過程，機體在疼痛應激刺激下釋放NA、5-TH等來抑制疼痛傳遞[15-16]，對照組這兩種物質的顯著增加，說明高齡產婦宮口開3 cm之前的陣痛也是比較劇烈，值得提前鎮痛來干預這種疼痛，減少這類遞質的產生對自然分娩的影響。全程硬膜外鎮痛效果優于對照組，可有效減輕產婦分娩疼痛，抑制遞質釋放，降低血清NA、5-HT水平[17]，減少對分娩的抑制。

兩組新生兒的1、5 min Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），說明全程硬膜外分娩鎮痛具有很好的安全性。但本研究的觀察時間比較短，樣本量較小，可能存在研究偏倚，將在后續研究中深入探討。

總之，全程硬膜外分娩鎮痛能增加高齡產婦的自然分娩成功率，提高鎮痛效果，縮短第一產程時間，抑制NA、5-HT的釋放。